2008年(113～114题共用题干)
患者，男，53岁。l周来无诱因终末血尿3次，无发热，无尿频、尿痛等不适。吸烟史20年。胸片示陈旧肺结核，尿镜检有大量红细胞。
113．对该患者最可能的诊断是
A．急性肾炎
B．膀胱癌
C．肾癌
D．肾结核
114．下列进一步检查项目中，对该患者明确诊断帮助最大的是
A．尿细胞学检查
B．静脉尿路造影
C．尿路B超
D．膀胱镜检查
这道题目本身不是很难，但是鉴于泌尿系统肿瘤的病例题目好久都没有考过，而且今年来考题难度增加，如果只停留在这道题目的水平上“吃老本”，势必会在来年考试中隐患重重。所以在考前这一个月，我来“借题发挥”一下，给大家讲讲泌尿系统常见肿瘤的诊疗方案。这次专题分三次，今天是第一次，每次都讲一个肿瘤。
14年的应届考生肯定对此题很了解，也知道了答案，那么我们先就题论题。本题中患者是一个中年男性，急性起病，主因“终末血尿1个月”来诊。无发热，无尿频、尿痛等下尿路症状。题中没有明确说有尿痛，那么该血尿就是所谓的“无痛性肉眼血尿”，所以大家要高度怀疑“肿瘤”，但是大家也不要看见这个“无痛性肉眼血尿”就认定是肿瘤，上次说的前列腺增生症，也会无痛性血尿哦，还记得么。那么有下尿路症状的血尿说明什么：感染！结核！如果还尿痛，可能是结石。那么113题答案锁定在B,C上。似乎已经没什么线索了啊，错！还要仔细分析“血尿”的情况，看到“终末”两个字了吧，这是本题的突破口！终末血尿一般说明病变部位在下尿路，包括“膀胱三角区、膀胱颈部、尿道”，那么本题答案迎刃而解。而上尿路和膀胱其他部位的病变所致血尿均为全程血尿，所以不是肾癌。
下面看114题，膀胱癌的明确诊断，必须往病理上靠，那么本题答案锁定：A、D，影像学再厉害，也不敢“明确诊断”，虽然临床上的很多肿瘤都是靠CT\MRI。所谓“尿细胞学检查”又名“尿病理”，就是把患者尿液里的渣子沉淀出来，做病理涂片，找肿瘤细胞。该方法简单易行，但是灵敏度不高。而膀胱镜检查则是膀胱肿瘤的诊断“金标准”。下面我们通过膀胱镜的一些视频截图，来看看膀胱癌的真面目：
![]()
![]()
![]()
![]()
![]()
膀胱镜不仅可以诊断，而且用于治疗，经尿道膀胱镜检查，肿瘤电切术（TUR-BT）可以用来治疗非浸润的、表浅的膀胱肿瘤。
而切下来的瘤子，常规送病理检查。
以上的知识点算是常识，下面我们系统的学习一下膀胱肿瘤，争取能应付未来的题目。
膀胱癌90%以上是移行细胞癌，其预后程度主要决定于癌侵润程度，因此，治疗方针的选择主要依据 [膀胱壁内侵润深度] ，[组织异性度]，[转移的有无]这三方面。
膀胱壁内侵润深度的判别 主要依靠B超，CT, MRI和TUR-BT的病理，其中，TUR-BT的病理是最可靠的指标。
![]()
治疗方法的选择标准：
1，分期法 （根本治疗原则）
Stage (TNM)------治疗方法------辅助疗法
Tis N0 M0--- BCG膀胱内灌注
Ta N0 M0--- TUR
T1 N0 M0--- TUR----------------BCG膀胱内灌注
T2 N0 M0--- 膀胱全切术
T3a N0 M0--- 膀胱全切术-----化疗
T3b N0 M0--- 膀胱全切术-----化疗
T4 N0 M0--- 化疗
N1-3 and/or M1--- 化疗
注意： 膀胱部分切除术，在膀胱肿瘤治疗中原则上是不能用的，只有在下面情况下采用：
（1）膀胱息室内的肿瘤，无全切适应征，但又无法TUR-BT者
（2）膀胱内合并其他疾病，须一并处理者
2，上皮内癌（Tis） （1）BCG膀胱内灌注作为第一选择，60-70%病人能得到治愈(CR)
(2) 注意BCG膀胱内灌注对前列腺部尿道无效
（3）BCG膀胱内灌注无效者，可改用其他抗癌剂灌注，若有侵及倾向，应尽早行膀胱全切术。
3, 表浅性膀胱肿瘤（Ta, T1）
(1) 首选TUR-BT
(2) TUR-BT后50-70%将复发，复发者10%将变成侵润型
（3）伴有cis或者T1合并grade3者，TUR-BT术后应BCG膀胱内灌注
（4）对于表浅性膀胱肿瘤，即使单纯BCG膀胱内灌注疗法，也能达到50-60%治愈
（5）复发性T1合并grade3者，可以选择膀胱全切术（目前还有争议）
4，侵润性膀胱肿瘤（T2a-T3b, N0, M0）
(1) 原则上选择膀胱全切术
（2）5年生存率，T2a 60-80%, T2b 40%, T3 20-30%
(3) 这期病人多数伴淋巴结转移，所以术中应行所属淋巴结廓清术
（4）T2b 和 T3 病人可以术前或者术后行化疗 （目前还有争议）
（5）T2a 病人也可以考虑TUR-BT, 或者动脉灌注化疗，或者合并使用放疗 （目前还有争议）
5，T4或者有转移者
（1）姑息疗法，全身化疗
（2）M-VAC是最常用化疗方法，还有CMV, CISCA等疗法
（3）全身化疗后，T3以下并转移灶消失者，可以考虑选择膀胱全切术
（4） 为缓解疼痛，可以用放疗
如果想知道最新化疗方案，请点击：http://oncol.dxy.cn/article/20667?keywords=%E8%86%80%E8%83%B1%E7%99%8C
下面继续问大家2个问题，作为本次查房的课后作业：
1.如果这个病人需要住院治疗，除了常规检查（胸片、心电图外）你还给他做什么检查？为什么？
2.如果患者膀胱镜病理证实为浸润性粘膜肿瘤，已达固有层，未达肌层，我们建议患者行什么治疗方案？该方案的具体步骤（手术切除范围）有哪些？
希望大家用心学习，按时完成作业哦！
| 
[复制链接]
楼主