西医综合真题大查房—说说那些你不重视的东西[12.12更新运动系统畸形]

很好，很强大。

wzb_seu007 发表于 2013-11-25 19:42
怎么了你

去年我考了这套题目，结果只有160多分。。哎。。。

赵倩倩倩123 发表于 2013-11-26 12:16
去年我考了这套题目，结果只有160多分。。哎。。。

今年还考么？

wzb_seu007 发表于 2013-11-26 12:24
今年还考么？

考啊。。。

赵倩倩倩123 发表于 2013-11-26 12:37
考啊。。。

那加油啊，你报哪里，什么专业

2013年真题（102~104题共用题干）

   男性，45岁。间断双下肢水肿伴蛋白尿 10年，乏力、纳差、恶心 1周，刷牙时牙龈出血伴皮肤碰后发青 3天入院。入院时测血压 150/90mmHg，化验血 Hb80g/L，WBX6.4×109/L， Plt 192×109/L。蛋白尿（++），尿比重 1.010，尿糖（±），偶见颗粒管型。血 Cr707μ mol/L。

102. 该患者血肌酐升高的最可能病因是

A. 慢性肾小球肾炎

B.肾病综合征

C.高血压病肾损害

D.糖尿病肾病

103.该患者贫血最可能的原因是

A.失血因素

B.慢性溶血

C.红细胞生成素减少

D.营养性造血原料不足

104.该患者出血倾向最可能的原因是

A.血管脆性增加

B.血小板功能减低

C.凝血因子缺乏

D.纤溶亢进

    看过老月帖子的童鞋应该能轻而易举的做对102题。参考大神老月曾经的作品：http://bbs.freekaoyan.com/thread-272309-1-1.html

    那么这道题可以说是老月这道题目的加强版，更加深入的诠释了肾病的相关知识点。对考生对疾病的掌握程度提出更高的要求。

    既然看了老月的帖子，102题我就不多说了。

    103题考察肾性贫血原因，内科书讲肾衰的时候，老师说肾性贫血是正细胞正色素性贫血。贺银城上说慢性病属于小细胞低色素性贫血，肾衰是慢性病，按照理解，那就该是小细胞低色素性贫血。其实，肾性贫血的发生机理是因为红细胞生成减少、破坏增多，且有出血现象等综合因素所致。贫血一般为正常红细胞正常血红蛋白型.严重贫血时血红蛋白可下降至20－30克/升,周围血象白细胞计数一般正常，骨髓象常示增生欠活跃,属于小细胞低色素型。OK，那么可见正常还是变小归因于病情长短对造血项的影响，属于病情时间的问题，我们知道时间（即慢性消耗型病情）是决定了其骨髓及血细胞项的关键---------》刚开始肾性贫血，身体可代偿，属于正常型，后面造血因代偿无法完成，只能造些劣质，因此属于小细胞低色素。所以103题选择C:epo下降

     104题有些打破沙锅问到底的意思，进一步问你患者出血的原因，那么这个就考察你知识的全面程度了，难度挺大。查阅相关资料，肾衰出血的原因大致有：

1、血小板减少，但普通很少低于50×l0/升;

2、血小板功用障碍：尿毒症患者血中某些毒性物质的蓄积，使血小板第Ⅲ因子含量及活性降低，释放障碍，有效性降低，凝血酶原消耗及凝血活酶生成不佳，血小板粘附性及凝聚性降低。

3、肾衰竭患者毛细血管脆性增加：可能和肾衰导致的高血压以及其他因素有关。

4、凝血机制障碍：尿毒症时凝血酶原时间可轻度延长，这种延长可能由于尿毒症毒性物质抑制了因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ等的活力。(注意不是凝血因子缺乏，所以C错)同时，长期应用抗生素造成肠道灭菌综合征，使维生素K的吸收及合成障碍。这些因素也是造成出血倾向的部分原因。

5、纤溶活力降低：尿毒症时，由于尿激酶抑制剂显著增加或由于血浆素原活化素的显著减少，所以纤溶活力降低，纤维蛋白原增高引起各脏器纤维蛋白沉着。沉着在肾脏局部的纤维蛋白可降解产生大量的纤维蛋白降解产物(FDP)。FDP的大分子碎片具有强烈的抗凝血酶作用，抑制血小板功能，干扰凝血活酶的形成；FDP的小分子碎片可以抑制纤维蛋白单体聚合，妨碍凝血块的形成。因而FDP的出现加重尿毒症的出血倾向。（D错）

综合以上因素，结合原题目问：最可能的原因是，所以最佳答案是B

     越来越发现，其实医学不光是一个自然科学，更是一个社会科学，为什么这么说？因为在中国这个奇葩的国度，政府不为医疗埋单。所以作为医生，你不仅要替患者看好病，还要替他的钱包着想，还要考虑他方方面面的感受。所以，要想成为一个合格的大夫，还需要苦练各种社会学技能。好了，唠叨一下，大家见谅。言归正传：今天看2012年(108-110 题共用题干)

    男性，30 岁，2 个月来自觉乏力、口渴、夜尿增多，1 周前因劳累感乏力症状明显加重，伴下肢无力，行走困难，来院检查发现血压增高。既往体健，无烟酒嗜好，无高血压病家族史。查体：BP160/90mmHg，心肺腹均未见阳性体征，尿常规：比重1.011，蛋白+.心电图可见高U 波。

　　108.该患者最可能的诊断是：

　　A.原发性高血压

　　B.肾性高血压

　　C.糖尿病并发高血压

　　D.原发性醛固酮增多症

　　109.为进一步明确病情，首选的检查是：

　　A.肾功能检查

　　B.超声心动图检查

　　C.血、尿电解质检查

　　D.糖化血红蛋白检查

　　110.下列对该患者治疗不恰当的药物是：

　　A.氨苯碟啶

　　B.氨氯地平

　　C.螺内酯

　　D.呋塞米

    刚看到这道题目的题干，我马上想起来自己前两天管的一个病人，尽管他的症状没题干中描述的如此典型。这种题目貌似在故作玄虚，其实，解题要点都不是明确的告诉你，而是绕了一个弯子。再跟着我读一遍题目，相信你会有所感悟：男性，30 岁，2 个月来自觉乏力、口渴、夜尿增多，1 周前因劳累感乏力症状明显加重，伴下肢无力，行走困难，来院检查发现血压增高。既往体健，无烟酒嗜好，无高血压病家族史。查体：BP160/90mmHg，心肺腹均未见阳性体征，尿常规：比重1.011，蛋白+.心电图可见高U 波。有没有恍然大悟？其实，没有心电图的提示，你会不会想到肾上腺的问题呢？

108题问患者的诊断，那么如果这个病人的病历由你来些，你在入院诊断上会写哪些疾病？仔细想想，别漏了，会扣分哦。

好了，不卖关子了，下面是分析：首先提炼主诉——本次就诊最主要想解决什么问题呢——乏力、口渴伴夜尿增多2月，加重1周。现病史：患者乏力很严重,下肢无力，行走困难。查体:BP160/90mmHg。辅助检查：尿蛋白+.心电图可见高U 波.继发性高血压会有高u波（即低钾）的,肯定是原发性醛固酮增多症了。为了明确诊断，马上追问下一部的检查：于是109题来了，于是很自然选C.

既然入院诊断考虑原醛症，那么治疗上肯定要保钾，所以110要选D。怎么样，答对了么？如果答对了，说明你基础还算扎实，加上题目本身很简单。其实原醛症本身没那么简单，那么我继续来问你，这个病要和哪些疾病鉴别？是不是要考虑其他肾上腺瘤疾病？比如Cushing 综合症，比如嗜铬细胞瘤？这两个病可都会引起血压升高的。

那么通过这道题，我们今天来对肾上腺疾病做一个查房。

原发性醛固酮增多症（Primary hyperaldosteronism, PHA）：肾上腺皮质分泌过量的醛固酮激素，引起以高血压、低血钾、低血浆肾素活性（plasma rennin activity，PRA）和碱中毒为主要表现的临床综合征，又称Conn综合征。PHA的主要临床表现是高血压和低血钾。以往认为低血钾是PHA诊断的必要条件，有研究发现仅9%～37%的PHA患者表现低血钾。50%的APA和17%的IHA患者的血钾水平＜3.5 mmol/L。血钾正常、高血压是大部分PHA患者的早期症状，而低血钾可能是症状加重的表现。

由于高血压和低血钾伴碱中毒，病人可有如下症状：头痛、肌肉无力和抽搐、乏力、暂时性麻痹、肢体容易麻木、针刺感等；口渴、多尿，夜尿增多。低血钾时，病人的生理反射可以不正常。PHA心脑血管病变的发生率和死亡率高于相同程度的原发性高血压。

下面大家告诉我之前问的那个问题：如果这个病人的病历由你来些，你在入院诊断上会写哪些疾病？答案是：原发性醛固酮增多症，左/右肾上腺瘤（行B超或腹部CT\MRI后可明确），高血压病，低钾血症。我管的那个原醛症病人，诊断为左侧肾上腺瘤，因为原醛症的瘤子本身都不大，所以主任给他做了左侧肾上腺全切除。术后第1天患者出现心率快，乏力，神情淡漠表现，为什么？一般来说，切到一侧肾上腺，另一侧肾上腺功能尚可代偿，即便不能完全代偿，也不会出现如此明显的皮质醇减低表现。后来主任追问病史，患者曾经有过2个月的口服地塞米松的病史。于是恍然大悟——曾经有过激素治疗的患者，其肾上腺皮质功能受到抑制，皮质会萎缩，你切到一侧肾上腺，仅靠萎缩的另一侧，可不是马上会出现皮质醇功能低下么！于是马上查患者的游离血皮质醇并立即给予氢化可的松100mg静点，患者症状立即缓解。皮质醇回报：果然是低下的。

谢谢楼主了。。。。

O(∩_∩)O谢谢楼主

这个不错哦