西医综合真题大查房—说说那些你不重视的东西[12.12更新运动系统畸形]

    最近月牙大致看了看近三年的西医综合真题，有2点感受：1.好久不看书，和自己专业无关的知识点差不多忘光了。2.近几年的真题考察比我当时复习时所看的真题（10年以前的真题）要灵活很多。这也充分体现了命题者求光、求变、求贴近临床的命题思路。而考研者多数都是没有临床经验的本科生，回答一些常见知识点（常考点）没问题，但对于一些偏临床的东西，可能会束手无策，这些东西要么隐藏于书中不起眼的地方，要么干脆在教材中找不到。所以，我想把近几年类似的真题都拿出来，做个专题查房，让大家容易理解和记忆，并且能掌握看书的技巧，做到考场上不发懵。
   下面看2013年多选 178题.：BPH的并发症是：

    A.肾衰竭

    B.无痛性血尿

    C.腹股沟斜疝

    D.癌变

   

      我查阅了7版外科学和2版八年制外科学教材，书中都没有明确提出前列腺增生症的并发症。所以，考场上初看此题，一定觉得发懵。事实上，并发症也就是一个病不好的预后。从答题技巧上，多选一般用排除法做比较好：首先，癌变可以去除，BPH和前列腺癌没有相关性，BPH的最初症状是尿频，最差预后是急性尿潴留。其次，尿潴留可以导致肾积水，从而影响肾功能，所以肾衰竭是可以的。无痛性血尿大家多想到了泌尿系的肿瘤，但是仔细看BPH的其它症状有无痛性血尿，原因是前列腺表面的血管扩张，充血。如果不仔细看书，这个会忽略。所以，做临床题目，就要结合疾病的病理变化，考虑全面。至于腹股沟斜疝，这个不难理解：泌尿系梗阻，排尿费力，势必腹压增加，所以是疝气的危险因素。所以，这道题目选择：ABC。

    前列腺增生是泌尿外科的常见病，多发病，大家平时看书肯定把相关内容看的很熟了。但是，不一定能作对这道题目。百度搜了一下：百度百科上居然写的比教科书还详细：良性前列腺增生症的临床表现有：      1.尿频尿频为早期症状，先为夜尿次数增加，但每次尿量不多。下尿路梗阻时，50%～80%的患者有尿急或急迫性尿失禁。膀胱逼尿肌失代偿后，发生慢性尿潴留，膀胱的有效容量因而减少，排尿间隔时间更为缩短。若伴有膀胱结石或感染，则尿频愈加明显，且伴有尿痛。
2.排尿困难
腺体增大，机械性梗阻加重，发现排尿困难症状，下尿路梗阻的程度与腺体大小不成正比。由于尿道阻力增加，患者排尿起始延缓，排尿时间延长，射程不远，尿线细而无力。小便分叉，有排尿不尽感觉。如梗阻进一步加重，患者必须增加腹压以帮助排尿。呼吸使腹压增减，出现尿流中断及淋漓。
残余尿是膀胱逼尿肌失代偿的结果。当残余尿量很大，膀胱过度膨胀且压力很高，高于尿道阻力，尿便自行从尿道溢出，称充溢性尿失禁。夜间熟睡后，盆底肌肉松弛，尿液更易自行流出，出现夜间遗尿。有的患者平时残余尿不多，但在受凉、饮酒、憋尿，服用药物或有其他原因引起交感神经兴奋时，可突然发生急性尿潴留。患者尿潴留的症状可时好时坏。部分患者可以是急性尿潴留为首发症状。
3.血尿
前列腺黏膜上毛细血管充血及小血管扩张并受到增大腺体的牵拉或与膀胱摩擦，当膀胱收缩时，可以引起镜下或肉眼血尿，是男性老年人血尿常见原因之一。偶有大量血尿，膀胱镜检查、金属导尿管导尿、急性尿潴留导尿时膀胱突然减压，均易引起严重血尿。
4.泌尿系感染
下尿路梗阻是由于小便潴留导致泌尿系感染，可出现尿急、尿频、排尿困难等症状，且伴有尿痛。继发上尿路感染时，出现发热、腰痛及全身中毒症状。平时患者虽无尿路感染症状，但尿中可有较多白细胞，或尿培养有细菌生长，手术前应治疗。
5.膀胱结石
下尿路梗阻，特别在有残余尿时，尿液在膀胱内停留时间延长，可逐渐形成结石。膀胱结石的并发率可达10%以上。可出现尿线中断，排尿末疼痛，改变体位后方可排尿等表现。
6.肾功能损害
由于输尿管反流，肾积水导致肾功能破坏，患者就诊时的主诉为食欲不振、贫血、血压升高，或嗜睡和意识迟钝。因此，对男性老年人出现不明原因的肾功能不全症状，应首先排除前列腺增生。
7.其他
由于长期下尿路梗阻，可出现因膀胱憩室充盈所致的下腹部肿块或肾积水引起的上腹部肿块。长期依靠增加腹压帮助排尿可引起疝、痔和脱肛。

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2013年的这道题目也很有意思：（114~115题共用题干）

   

男性，70岁。1年前因壶腹癌行 Whipple手术，手术恢复好。近 2月来反复发热，伴寒战，最高体温达 39.5度，WBC15×109/L，血清 ALT 121U/L，Tbil58μmol/L，CT示肝内多发直径 1~2cm低密度灶，边缘强化明显。

114.下列拟诊中可能性最大的是

A.肝转移癌

B.急性胆管炎

C急性肝炎.

D.多发性肝脓肿

115.发生上述情况的原因是

A.肿瘤复发转移

B.胆肠吻合口狭窄

C.手术时输血感染

D.免疫功能低下

   我查阅了七版外科学的相关章节，并没有提whipple手术的术后并发症，所以这种题目属于拔高类型的题目，可以体现出考试分析问题，处理问题的能力，而不是蒙头瞎猜。

   题干中有用的信息有：1.1年前因壶腹癌行 Whipple手术，手术恢复好。那么不存在术后短期的并发症，只可能是长期的并发症。 2.近 2月来反复发热，伴寒战，最高体温达 39.5度，WBC15×109/L。说明是细菌感染表现。 3.CT示肝内多发直径 1~2cm低密度灶，边缘强化明显。 这个东西一般考生也不明白什么意思。所以我们仅能依靠1.2点信息来"猜"题,或者说推断题。

其实还有一些隐藏信息，这就是考察考生的知识储备。比如什么是whipple手术，这个手术怎么做的？都有哪些吻合口？这些你要明白！尽管115题只提到了一个吻合口的问题。

   患者本次入院的主诉是什么？反复发热，伴寒战2个月，对吧。那么仅凭这个主诉，不看其他信息，从114的选项中，最可能的诊断是什么？B D.这两个选项有可能不？有人说有啊。好，先看115题，a.肿瘤转移本身不会造成菌血症表现。b.这个有可能。c.这是近期并发症，排除！d，无从得知.那么从后往前推断，故事的真相终于浮现出来：原来是胆肠吻合口狭窄，造成胆道梗阻，肠道细菌从胆道逆行进入，最终到达肝脏，造成肝脓肿。有同学又说了，那为什么不是急性胆管炎？你好好看看书，chacot三联征符合么？

  我们从这道题目，看出了命题者的用心良苦，既考查知识点全面，又不直来直去，避免了背题的现象。

再来看一道，也是2013年的真题：（118~120题共用题干）
女性， 13岁。1年前无意中发现双肩背部不等高，后逐渐明显。X线显示胸椎侧凸畸形， Cobb角 25度，临床诊断为特发性脊柱侧凸。
118. 对该患者的最佳治疗方案是
A.改变坐姿
B.牵引按摩治疗，每月随诊一次
C.佩戴支具，每半年随诊一次
D.立即手术治疗
119.其治疗目的是
A.找到病因，去除病因
B.尽早手术，矫正畸形
C.维持目前状态，待骨骼成熟后再行手术治疗
D.矫正畸形，获得稳定，维持平衡
120.关于该病，以下说法不正确的是
A.属于非结构性脊柱侧凸
B.最常见，约占脊柱侧凸 75%-80%
C.严重胸廓畸形，可使肺受压变形，引起通气功能障碍
D.可分为婴儿型，少儿型，青少的成人型。

    说实话，我在全国脊柱外科第一的科室轮转了半年，也没见过这个病，（南京鼓楼医院骨科可能更多）更不用说没在临床轮转的各位了。但是，这个病大纲里还是有的。（11.运动系统常见畸形的病因、病理、临床表现、诊断和处理原则）既然命题专家出了，那我们还是要想办法把这种题目啃下来。首先，学习脊柱外科，一定要知道cobb角：如下图所示：

1. cobb角测量方法：第一步
   
2. 确定侧弯的椎体。上、下端椎是指侧弯中向脊柱侧弯凹侧倾斜度最大的椎体。脊柱侧弯凸侧的椎间隙较宽，而在凹侧椎间隙开始变宽的第一个椎体被认为不属于该弯曲的一部分，因此其相邻的一个椎体被认为是该弯曲的端椎。
   
3. 
   
4. 第二步
   
5. 在上端椎的椎体上缘划一横线，同样在下端椎椎体的下缘划一横线。对此两横线各做一垂直线。
   
6. 第三步
   
7. 该二垂直线的交角就是 Cobb 角。注：对于较大的侧弯，上述两横线的直接交角亦等同于 Cobb 角。侧弯的角度由此而测得。

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下面讲讲脊柱侧凸。一下材料不全节选自百度百科。


病因
脊柱侧凸是一种症状，有很多原因可以导致脊柱侧凸，各有特点。为使治疗有效，应该分清种类，有针对性治疗。
脊柱侧凸按照病因可以分为功能性或器质性两种，或称非结构性和结构性者。
（一）非结构性脊柱侧凸
1.姿势性侧弯；
2.腰腿疼痛，如椎间盘突出症、肿瘤；
3.双下肢不等长引起；
4.髋关节挛缩引起；
5.炎症刺激（如阑尾炎）；
6.癔症性侧弯。
非结构性脊柱侧凸是指某些原因引起的暂时性侧弯，一旦原因去除，即可恢复正常，但长期存在者，也可发展成结构性侧凸。一般这种病人在平卧时侧凸常可自行消失，拍摄X线片，脊柱骨均为正常。
（二）结构性脊柱侧凸
1.特发性
最常见，占总数的75%-85%，发病原因不清楚，所以称之为特发性脊柱侧凸。根据发病年龄不同，可分成三类。
（1）婴儿型（0～3岁） ①自然治愈型；②进行型。
（2）少年型（4～10岁）。
（3）青少年型（>10岁～骨骼发育成熟之间）。
上述三型中又以青少年型最为常见。
2.先天性
（1）形成不良型 ①先天性半椎体；②先天性楔形椎。
（2）分节不良型。
（3）混合型，同时合并上述两种类型。
先天性脊柱侧凸是由于脊柱在胚胎时期出现脊椎的分节不完全、一侧有骨桥或者一侧椎体发育不完全或者混合有上述两种因素，造成脊柱两侧生长不对称，从而引起脊柱侧凸。往往同时合并其他畸形，包括脊髓畸形、先天性心脏病、先天性泌尿系畸形等，一般在X线片上即可发现脊椎发育畸形。
3.神经肌肉性
可分为神经源性和肌源性，是由于神经或肌肉方面的疾病导致肌力不平衡，特别是脊柱旁肌左右不对称所造成的侧凸。常见的原因有小儿麻痹后遗症、脑瘫、脊髓空洞症、进行性肌萎缩症等。
4.神经纤维瘤病合并脊柱侧凸。
5.间质病变所致脊柱侧凸
如马方综合征、先天性多关节挛缩症等。
6.后天获得性脊柱侧凸
如强直性脊柱炎、脊柱骨折、脊柱结核、脓胸及胸廓成形术等胸部手术引起的脊柱侧凸。
7．其他原因
如代谢性、营养性或内分泌原因引起的脊柱侧凸。

2

诊断
（一）脊柱侧凸的早期诊断
早发现、早治疗是关键，可以防止畸形发展严重。脊柱侧凸早期表现有：双肩高低不平，脊柱偏离中线，肩胛骨一高一低，一侧胸部出现皱褶皮纹，前弯时双侧背部不对称。早期发现主要靠父母、学校老师和校医，简单的检查是弯腰试验：让患儿脱上衣，双足立于平地上，立正位。双手掌对合，置双手到双膝之间，逐渐弯腰，检查者坐于小孩前或后方，双目平视，观察患儿双侧背部是否等高，如果发现一侧高，表明可能存在侧弯伴有椎体旋转所致的隆凸。如果弯腰试验阳性，应到医院及时就诊。
（二）影像学检查
（1）X线片检查 最为重要，一般借助X线片就可以区别侧凸的原因、分类以及弯度、部位、旋转、骨龄、代偿度等。
常规的X线片应包括站立位的脊柱全长正侧位摄片，上端包括下颈椎、下端包括双侧腰骶关节和髂骨翼。其他特殊的X线片包括仰卧位侧弯位片，牵引位片等，可以评估脊柱侧弯的柔韧性。
（2）CT扫描 可以很好的显示骨性畸形，尤其是脊柱三维重建CT可以很好显示先天椎体畸形，还可以做脊髓造影CT扫描，在一些复杂的脊柱畸形中可以很好显示脊椎与神经关系，有无脊髓畸形，指导手术治疗。
（3）磁共振（MRI） 相比脊髓造影是一种无创性检查，它的软组织分辨率高，可以很好的显示脊髓病变。
（三）神经系统检查
每一个脊柱侧凸的病人应进行详细全面的神经系统检查，一方面注意有无侧凸导致脊髓压迫，引起截瘫，早期有腱反射亢进和病理反射；另一方面注意有无合并脊髓脊膜膨出、脊髓纵裂、脊髓空洞等脊髓异常。

3

治疗  
脊柱侧凸的治疗可分为两大类，即非手术治疗和手术治疗。
常见的非手术治疗方法包括理疗、体操疗法、石膏、支具等，但最主要和最可靠的方法是支具治疗。
一般20度以内的特发性脊柱侧凸，可先不予治疗，进行严密观察，如果每年加重超过5度，则应进行支具治疗。首诊30度～40度的青少年特发性脊柱侧弯，应立即进行支具治疗，因为这一组病人60%以上会发展加重。青少年特发性脊柱侧凸在下列情况需要考虑手术治疗：
（1）胸弯大于40度、胸腰弯/腰弯大于35度者；
（2）支具治疗不能控制，侧弯快速进展者；
（3）腰背疼痛明显或者有神经压迫症状者。
     先天性脊柱侧凸的病人，如果侧弯是容易进展的类型或者在观察期间出现侧弯明显进展，则应尽早手术治疗，一般3～5岁是一个比较好的手术时机。
由于脊柱侧凸病因复杂，类型繁多，是否需要手术绝非简单地依据患者年龄或侧弯度数，还应考虑到畸形的类型、特点、节段、进展速度、患者骨龄发育及畸形对患者体态的影响程度等因素。进展型的先天性脊柱侧凸应早手术已成共识，因其随年龄增长不仅畸形加重，且变得僵硬，难于矫治。但特发性脊柱侧弯如在儿童期过早行后路矫正融合，可能会影响其脊柱生长发育，远期很可能会出现畸形加重。另外，脊柱的平衡、手术对脊柱的生长和活动度的影响等因素也要考虑在内。因此每个脊柱侧弯的患者都应该具体分析，采取个体化的治疗措施。
脊柱侧凸手术目的是：防止畸形进展；恢复脊柱平衡；尽可能的矫正畸形；尽量多的保留脊柱的活动节段；防止神经损害。采用当前的三维矫形技术和椎弓根螺钉固定技术，脊柱侧凸可以获得良好的手术矫形，但也不能得到100%的纠正，因为手术还要考虑患者脊柱和脊髓的耐受性，过分的矫正容易导致内固定物失败，增加手术并发症发生率，甚至会导致神经损害和瘫痪。不同年龄、不同度数以及病因的侧弯矫正度都有不同，一般特发性脊柱侧凸其矫正率通常可达到60%～80%。

4

预防脊柱侧凸是危害青少年和儿童的常见病，如不及时发现、及时治疗，可发展成非常严重的畸形，并可影响心肺功能，严重者甚至导致瘫痪。
学龄儿童应注意保持良好的坐姿和站姿，加强肌肉锻炼，防治脊柱侧凸最关键是早发现、早诊断、早治疗，应在学校内推广脊柱侧凸防治知识，定期进行脊柱侧凸的筛查。

看了以上的内容，尤其是红色字体的重点内容，那么上述题目也迎刃而解了。答案应该是：C D A

先顶后看

楼主。。。。
今年二战，不知又有什么题目等着我，西综是弱项，而新近出来的八版教材，对于考试也是种不小的挑战。

赵倩倩倩123 发表于 2013-11-25 19:25
楼主。。。。

怎么了你

反射顶顶顶顶顶顶顶顶顶顶顶顶顶顶顶顶顶顶顶顶

今天看2013年第82题：

诊断腹腔隔室综合征（abdominal compartment syndrone）时，膀胱内测得的压力应大于

A.10mmHg B.15mmHg C.20mmHg D.25mmHg

有多少人知道这个病，我只知道骨筋膜室综合征。估计这道题的区分度会很高，也就是说答错的人很多。的确，这个病不是外科病房容易见到的，也容易被外科临床大夫所忽略。那么这个病哪里见的多？ICU！

    大家都知道，腹腔是一个封闭的腔隙，与外界相对隔绝，在正常情况下，腹腔内压力（腹内压，intra-abdominal pressure ，IAP）为零或接近于零。但是在某些病理状态下，如重症急性胰腺炎，腹部严重创伤等可以导致腹腔内压力异常升高，当其升高到>1、96kPa(20mmH2O)时，称为腹腔内高压症（intra-abdominal hypertension,IAH）。这一压力维持或进行性增高时，可导致病人心、肝、肺、脑、肾及全身多个脏器病变及功能不全或衰竭，病情及其凶险危重，严重威胁到原发病变的诊治及患者生命，临床上称为腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome,ACS）。所以上题的答案是C。有兴趣的同学可以多了解一些知识:

诊断：

    ACS大多发生于严重腹部创伤后或腹部大手术后，如果出现严重腹胀、腹部张力增高、心输出量减少或进行性少尿、无尿，在气道压正常或增高的情况下出现缺氧，则可以明确诊断。可以通过腹腔内压力的测定来帮助诊断，有直接和间接测压两种方法。直接测压法可置管于腹腔内，然后连接压力传感器或是腹腔镜手术中通过 自动气腹机对压力进行连续监测；间接测压方法则通过置静脉导管、胃内导管、直肠导管、膀胱内导管测量下腔静脉、胃肠内及膀胱压力间接反应腹腔内压力。特别是通过膀胱测压方法连续监测膀胱压简单准确，作为测定腹腔内压的客观指标，早期发现ACS这一方法已被认为是“金标准”。测定的方法是：病人仰卧位，引流管与Foley导管相连，向膀胱内注入50ml等渗盐水，然后通过1个三通连接水压计，以耻骨联合为零平面，水柱高度即为腹腔内压力。根据腹腔内压力高低分为GradeⅠ—Ⅳ级。Ⅰ级为10~14cmH2O，Ⅱ级为15~24 cmH2O，Ⅲ级为25~35 cmH2O，Ⅳ级为35 cmH2O以上。常规经腹腔镜胆囊切除术是在腹腔内压力为10~15cmH2O时进行的，虽然当腹腔内压力在10~15cmH2O时具有明显生理改变，但在此水平是不需要减压的。有多宗病例数据统计表明当腹内压超过25cmH2O时肯定会出现ACS，因此当腹内压位于Ⅰ级时一般是不需要处理的，当位于Ⅱ级时，则需根据临床具体情况而定，可进行严密监护。当腹腔内压力位于Ⅲ级时，一般则需要进行手术减压，而当病人为Ⅳ级时需要立即进行腹腔减压。

预防与治疗：

      当存在腹腔内压力持续增高可能的因素时，可积极行胃肠减压或腹腔置管、造口减压，Chen[3]等报道，钝性肝外伤患者ACS发生率高达20%，对5例腹腔压力达Ⅱ、Ⅲ级患者采取腹腔镜技术进行腹腔减压术，结果使腹腔内高压状态明显缓解。一旦ACS发生，在针对原有疾病相应治疗的同时，开腹行腹腔减压术是唯一的办法，机械辅助正压呼吸亦是必要的。手术时机对腹腔减压术的效果影响很大，Ertel[4]、Maxwell[5]等报道在确诊ACS后3－12小时行急诊腹腔减压术的患者均得以存活，而在间隔25小时手术组死亡率达67%，由此可见对ACS早期诊断、早期施行腹腔减压术对提高ACS患者生存率有重要意义。在行腹腔减压时需要注意在减压过程中血流动力学的失代偿，在腹腔减压之后，由于腹膜后血肿，内脏水肿，严重腹腔感染或者腹腔内纱布填塞止血，经常出现腹腔很难在无张力的情况下关闭或无法关腹；这时需要行腹腔敞开，为避免肠瘘及腹内脏器膨出目前外科医师常采用替代材料（聚酯网、t-acc、3L泌尿冲洗袋）缝合于腹腔切口两边筋膜暂时关闭腹腔。有研究表明不同的替代物暂时关闭腹腔其并发症有很大差异，现阶段公认最简单有效的材料是俗称“Bogota袋”的3L泌尿冲洗袋。在手术后3－4天，患者的血流动力学稳定之后，水肿开始消退，止血及引流彻底后可以关腹；采用替代物暂时关闭腹腔时一般在14天后再进行确定性关腹较好，如仍然不能关闭腹腔，可能会形成较大的腹壁缺损，需要象腹壁疝修补一样留待二期手术完成。

回帖是一种美德 为了没的

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