西医综合真题大查房—说说那些你不重视的东西[12.12更新运动系统畸形]

看看，谢谢楼主分享

wzb_seu007 发表于 2013-11-29 18:27
一个月肯定来不及了，不是我打击你啊。而且一个月就算划重点也来不及。只能靠你的底子拼一下了。希望我的 ...

谢谢版主，我会努力的哪怕不行，还是想划重点看看，因为您分析的太好了，现在我感觉确实没时间像您这样思考，和训练这种思考模式，丁香园不知道为什么现在下载东西要手机认证，好久不上了，而且我提交验证码也不能通过。

说说肾上腺瘤的那些事，昨天问大家今天查房会出什么病例，有热心筒子已经猜对了。这也是一个常见于肾上腺瘤病人的疾病。下面这个病例不是西综真题，但却胜似真题。因为这是我在论坛里找的一个病例，应该是一个真实的案例。题目是我参考老贺辅导资料改变而成。希望通过这个病例和大家一起学习一下。here we go!

一个患者男性，34岁，2年前出现发作性头痛，伴有恶心、心慌、出冷汗，当地医院查血压170/110 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa），先后服用卡托普利等降压药物，治疗效果不佳，血压波动于130-150/80-105 mm Hg。近期发作频率上升，从每2-3个月发作一次至每月发作一次，半年内体重下降3 kg。否认酗酒史及降压药以外的药物应用史。否认家族类似病史。体格检查：上午立位血压140/90 mm Hg；体重67 kg，体重指数22.8 kg/m2，心率76次/min，心律齐，腹部软，未触及肿块，但按压患者腹部时血压突然升高。辅助检查：血常规、肝肾功能正常。

1.该患者可能的诊断是：

A.原发性高血压  B.嗜铬细胞瘤  C.原发性醛固酮增多症 D.Cushing综合征

2.为明确诊断，进一步的化验是：

A. 甲氧基肾上腺素（MN）和甲氧基去甲肾上腺素（NMN） B.血皮质醇 C.醛固酮 D.血生化

3.该患者一般不会出现的代谢紊乱是：

A.低钾血症  B.低钙血症 C.醛固酮分泌增加 D.肾素分泌增加

4.若该患者存在直立位低血压的主要原因是：

A.  儿茶酚胺的作用B. 舒血管肠肽的作用C. 肾上腺髓质素的作用 D.P物质的作用

首先一起学习一下什么是嗜铬细胞瘤吧。嗜铬细胞瘤（pheochromocytoma）是指起源于肾上腺髓质嗜铬细胞产生儿茶酚胺的肿瘤。肾上腺外交感及副交感神经节的肿瘤为肾上腺外副神经节瘤（paraganglioma，PGL）。与肾上腺及肾上腺外交感神经节起源的肿瘤不同，副交感组织来源的肿瘤极少分泌儿茶酚胺。

1.临床表现：嗜铬细胞瘤的诊断首先依赖临床表现。嗜铬细胞瘤的临床表现主要取决于儿茶酚胺的分泌类型、释放模式以及个体对儿茶酚胺的敏感性。高血压是嗜铬细胞瘤患者最常见的表现之一，占90%左右。48%的患者出现阵发性血压升高，肿瘤细胞常同时分泌肾上腺素及去甲肾上腺素；30%患者出现持续性血压升高，肿瘤细胞以分泌去甲肾上腺素为主；另有13%患者血压可在正常范围内。部分患者由于血管舒缩受体敏感性下调及肾素血管紧张索系统受抑制导致血容量不足而容易产生低血压，特别是体位性低血压。有部分嗜铬细胞瘤患者仅表现为体位性低血压，而不伴有高血压。除高血压外，嗜铬细胞瘤还可表现为“头痛、心悸、出汗”三联征。凡出现典型症状，如阵发性血压升高，同时伴有三联征者，其诊断不难。但同时出现典型三联征患者仅占10%左右。10%患者可无临床表现。此外，嗜铬细胞瘤的临床表现多种多样，部分存在许多不典型的表现，如腹痛、呕吐、气促、心肌梗死、心功能衰竭、低血压、反复尿路感染甚至猝死，给诊断带来很大困难。近期数据仍显示18%～60%患者终身未得到确诊，从患者出现高血压至确诊嗜铬细胞瘤的时间平均达3年。有报道在孕期合并嗜铬细胞瘤的病例。怀孕期间血压升高者较常见，但若发生在孕早期（20周以内）应引起怀疑，如出现妊娠糖尿病或出现常见的嗜铬细胞瘤症状或体征，更应引起重视。

2.生化检查20世纪年代，Von 建立了尿去甲肾上腺素和肾上腺素及其代谢产物尿香草扁桃酸测定方法，MNs：间羟肾上腺素类似物；CA：儿茶酚胺；MIBG：间碘苄胍铬细胞瘤的诊断水平明显提高。但由于受各种难以控制的因素影响，嗜铬细胞瘤的诊断符合率仅为70%。目前国际上推荐使用血、尿间羟肾上腺素类似物（MNs）主要包括甲氧基肾上腺素（MN和甲氧基去甲肾上腺素（NMN作为嗜铬细胞瘤诊断的首选生化指标。测定血浆MN、NMN诊断嗜铬细胞瘤的敏感性为97%-99%特异性为82%～96%,测定尿MNN,MN敏感性为96%～97%特异性为45%-82%。血浆MNs能反映肿瘤细胞产生的游离代谢产物，检测方便，不受肾功能的影响。在嗜铬细胞瘤的诊断中，若MNs水平高于正常参考值3倍以上，那么几乎100%患者能明确诊断。当然，在进行检测的采血过程中，患者应处于平卧状态.以免出现假阳性结果。不同部位的嗜铬组织肿瘤可以产生不同的儿茶酚胺激素，肾上腺来源的肿瘤以分泌肾上腺素为主：而肾上腺外来源的肿瘤则以分泌去甲肾上腺素为主；恶性嗜铬细胞瘤及与VHL相关的嗜铬细胞瘤主要分泌去甲肾上腺素：与MEN2相关的嗜铬组织肿瘤通常分泌肾上腺索及去甲肾上腺素。

   该患者存在较典型的嗜铬细胞瘤的临床表现，有阵发性血压升高伴三联征，且发作频率逐渐增加，因此高度怀疑嗜铬细胞瘤。进一步查血浆MN 441 pg/ml正常范围14-90 pg/ml,NMN 802 pg/ml正常范围19-121 pg/ml均明显升高，故嗜铬细胞瘤生化诊断明确。

3.影像学检查影像学检查在明确病灶的位置以及与周围组织的关系上具有十分重要的作用。除了儿童、孕妇或对造影剂过敏，CT及MRI检查均可作为首选的定位诊断方法。嗜铬细胞瘤在CT上表现为圆形或者类圆形的软组织块影，密度常不均匀，恶性者一般瘤体较大，外形不规则，常伴有周围组织的浸润和远处的转移。CT定位诊断的敏感性为77%-98%特异性为29%-92%应首先检查常见的发病部位（腹部及盆腔）。如果没有发现病灶，则应对颈部及胸部进行影像学检查。在功能定位诊断方面，123I标记的间碘苄胍123I-MIBG等具有更高的特异性。MIBG是胍乙啶的芳烷基衍生物，其结构与去甲肾上腺素相似，是去甲肾上腺索运载体的基质，能被肿瘤组织的小囊泡提取并储存，集中于嗜铬组织中使之显影。同时，123I-MIBG显影还能区分嗜铬细胞瘤及其他占位性病灶，明确多发病灶及转移病灶，是肿瘤术前定位及术后随访的重要检查方法，近年来，有文献报道在明确定位诊断，以及排除多发病灶和转移病灶时，应进行[18F]-FDA或[18F]-FDOPA的PET检查。目前，我国MIBG检查的开展存在一定的限制与困难，因此，可选用PET-CT检查，以明确全身是否存在多发病灶或转移病灶，避免漏诊。

注：CT增强：B：PET-CT箭头示瘤体

]图2 肾上腺CT影像

四、围手术期处理

   手术切除肿瘤病灶是嗜铬细胞瘤的首选治疗方法，而成功关键不仅取决于手术医师的技术，更取决于各相关科室医师的协作，包括内分泌科、麻醉科等。首届国际嗜铬细胞瘤专家论坛建议所有生化检查阳性的嗜铬细胞瘤患者术前都应进行适当的药物准备，以阻断儿茶酚胺释放产生的作用。术前准备的目的是使患者血压、心率正常，扩允容量，避免手术诱发儿茶酚胺危象及可能的心血管并发症。本中心曾对40例嗜铬细胞瘤患者进行了回顾性研究，结果显示使用甲磺酸多沙唑嗪控释片进行术前准备的患者，手术过程中的血压较酚苄明更加稳定：并且甲磺酸多沙唑嗪控释片仅需2周左右的术前准备时间，大大缩短了患者暴露于高浓度儿茶酚胺激素的时间，避免了严重急性血管并发症的出现。因此本中心推荐使用甲磺酸多沙唑嗪控释片（4 mg/d），根据血压情况，可逐渐加量至16 mg。

      该患者嗜铬细胞瘤的临床表现典型，血MN及NMN水平均明显升高，进一步CT检查发现左侧肾上腺占位，病灶强化明显，有坏死：PET-CT检查发现左侧肾上腺占位，未发现其他部位高代谢灶（图2）。在明确诊断后立即予以甲磺酸多沙唑嗪控释片4 mg qd 口服，未再出现阵发性发作，血压维持在120-130/70-80 mm Hg。2周后接受了腹腔镜下左侧肾上腺肿瘤切除术。术后病理提示左侧肾上腺良性嗜铬细胞瘤（图3）。

图3 肿瘤病理切片（HE×200

看完了以上内容，下面公布答案：B A D A

第1、2题就不说了。第3题：儿茶酚胺引起交感兴奋，故交感-肾素-血管紧张素-醛固酮都增加。故有低钾血症。嗜铬细胞瘤患者可有高钙血症，因为嗜铬细胞瘤可分泌甲状旁腺素。第4题：发生直立性低血压可能由于患者长期处于高儿茶酚胺状态，循环血量降低，以及维持站立位血压的反射性血管张力下降所致。

好人  谢谢

xxfx谢谢分享。。。。。

都呢呢来他

今天来看一道骨科题目，主要想通过这道题目，来和大家一起学习一下神经定位诊断。
2008年(118～120题共用题干)

患者，男，17岁。半小时前因跳马比赛不慎颈部受伤，初步检查：患者可主动做肩前屈、肘屈运动，但不能主动做肘伸运动，
双下肢软瘫。
118．该患者损伤部位最可能是位于
A．颈3、4
B．颈4、5
C．颈5、6
D．颈6、7

119．急诊入院后，颈椎x线片未见骨折脱位，最适宜的处理是
A．半卧位，减轻腹部对胸腔的压力
B．平卧四头带颈部牵引
C．气管切开，呼吸机辅助呼吸
D．急诊手术探查颈髓损伤程度

120．患者入院后，出现呼吸道感染，最主要的原因是
A．双下肢软瘫
B．肋间肌瘫痪
C．膈肌瘫痪
D．未联合使用抗生素
     看了一下近几年的骨科题目，惊人的发现脊柱外科的题目几乎每年必考！08年这道脊柱脊髓外伤，09、10年考了腰椎间盘突出症，11年考了脊柱肿瘤、12年考了强制性脊柱炎、13年考了特发性脊柱侧凸......年年不厌其烦的考，而且都是病例题，动辄可是6分！而每道题几乎都会牵涉到定位诊断的问题，而这也是大家永远的痛。定位诊断错了，后面的题目可能也会跟着错。对于已经工作的医师，我们在平时临床工作中也经常遇到脊髓和神经根损伤的病人，其定位诊断具有不言而喻的临床价值，所以月牙我今天想做一个脊柱外科相关的查房——神经定位诊断！内容比较多，但很重要，一定要坚持看完哦！
   1.首先要明确的是，准确的神经定位诊断一样需要病史、查体及辅助检查来确定。为什么这么说？举两个例子：第一：

    因脊髓损伤后早期表现为迟缓性瘫痪，后期表现为痉挛性瘫痪，神经障碍平面随着时间的推移而逐渐下移，所以我们不能单从患者的体征上做出判断，往往需要详细询问患者的病史，仔细揣摩影像学资料后再做出判断，若仅从患者的临床体征上做判断，往往导致误诊。

第二：对于布朗塞加综合征（脊髓半侧损伤）的诊断，由于脊髓损伤后双侧肢体表现不同，临床也须详细查体和阅片。而涉及椎间盘病变或椎管病变的神经损害定位有时更让人头痛，临床往往借助脊髓椎管造影或肌电图、MRI等来作出诊断。

总之，脊髓或神经根损伤的定位问题，需要丰富的临床经验，以及医师的认真细致的检查，反复阅片后才能做出正确的判断。下面就详细说说：

神经定位诊断思路：

    任何一个神经科患者,我们首先需要解决的定位神经系统损害的特定部位,定位损害部位的最佳方法是进行详尽的病史采集和仔细的体格检查。在解剖定位中,最重要的区域有:肌肉、肌肉神经接头、外周神经、神经根、脊髓、脑干、小脑、脑皮质下部和脑皮质。下面仅就这些重要区域的神经系统疾病特点来分析神经系统疾病的定位诊断。

一、肌肉疾病

      肌肉疾病往往引起肌肉近身体中央的对称性无力而无感觉丧失。例如当病人诉及双下肢或双上肢的近端对称性无力时，应观察或询问病人能否不用双手从轿车里出来，蹲下能否自行站起；或病人能否抱动小孩，能否抬起提起重物或者挑水等。值得注意的是肌病造成的无力很少局限于一侧，且真正的感觉障碍不应发生于任何局限于肌肉的疾病。体格检查中应可发现肢体近中央的无力，无感觉丧失，肌肉形态一般正常，没有萎缩和肌束震颤，肌张力通常正常或轻度降低，发射也正常或轻度降低。

二、神经肌肉接头疾病

      易疲劳是神经肌肉接头疾病的临床特征，肌肉活动时无力加重而休息时恢复。在病史采集中病人也通常会诉及活动后疲劳的休息后缓解的病史。查体时应能显示易疲劳性肢体近端对称性无力，没有感觉丧失，重复性动作试验肌力下降，短暂休息肌力恢复；持续向上凝视造成上睑下垂；无力常呈极端近身体中央性的，肌肉形态正常，没有萎缩或肌束颤动，肌张力和反射正常。

三、外周神经病

      外周神经病引起的无力通常为末梢性的，常为非对称性，伴有肌萎缩和肌束颤动，感觉改变几乎总是伴随着外周神经病。例如，当病人表现为末梢性下肢无力时，可询问病人是否有跌倒、走路拖曳或鞋前端磨损；当病人表现为末梢性上肢无力时，可询问病人是否长常有持物不牢。外周神经病的症状通常局限于一个特定区域，常引起对称性手套、袜套样无力、麻木、感觉异常，尤其是在糖尿病患者中表现更为突出。病人常有去神经的改变如肌肉萎缩，颤动和肌肉阐搐－肌束颤动。查体时应能显示出末梢的，常是伴有肌萎缩、肌束颤动和感觉丧失的非对称性无力。肌肉张力可能正常或减低。反射常减弱。因常有自主神经纤维受累，可发生皮肤营养改变，如皮肤平滑光亮，血管舒缩性改变（肿胀或温度调节失常），毛发或指、趾甲脱落。

四、神经根

       疼痛是神经根疾病的标志。疼痛常被描述为尖锐的，烧灼的和电击样感觉，典型地向尖端或末梢传导或辐射。神经根疾病常因其不对称性无力伴有去神经的证据和感觉丧失而类似于外周神经病。髓外肿瘤早期即可压迫神经根产生疼痛，而髓内肿瘤通常晚期才会产生压迫症状。神经根疾病体格检查中显示对称性无力伴肌萎缩和肌束颤动，肌张力正常或降低，受累肌肉的反射减弱或消失。无力限于一个肌群，感觉丧失发生于相似的皮节分布区，手法牵张（如直腿抬高或颈部旋转）常使神经根疼痛加剧。

五、脊髓疾病

      脊髓疾病的特点是感觉平面、病理征阳性、直肠膀胱机能障碍。询问病史时应注意：末梢性下肢无力（病人拖脚尖走路或跌倒吗）、末梢性上肢无力（病人有持物不稳吗）、对称性症状（病人上肢或下肢受累大致相同吗）、感觉平面（病人常诉及躯干或腹部的束带感或扎紧感）、括约肌机能障碍（有大小便潴留或失禁吗）。体检通常显示：１、感觉平面以下所有感觉减退（注意临床查出的感觉平面不一定与解剖平面一致）。２、末梢性无力重于近端性无力。３、伸肌和抗重力肌无力比屈肌无力更明显。４、肌张力增高（强直）。５、反射亢进。６、阵挛。７、Ｂabinski征阳性。８、浅表反射消失。９、无显著的肌萎缩或肌束颤动。

六、脑干

       颅神经症状＋长束征＝脑干疾病。那么哪些设问可以引导出联合出现颅神经和长束机能障碍的症状呢？询问病人有无轻偏瘫和偏身感觉丧失可发现长束征。长束是交叉的，颅神经不交叉，脑干损伤常产生一侧面部和对侧肢体的症状。例如：脑桥损害累及锥体束和面神经，引起该侧面部和对侧躯体的交叉性无力。体格检查中，颅神经检查可见上睑下垂，瞳孔异常，眼外肌瘫，复视，眼球枕颤，角膜和眨眼反射下降，面部无力或麻木，耳聋，眩晕，构音障碍，咽下困难，腭部无力，悬雍垂偏斜，张口反射减退等；长束征异常可有轻偏瘫，表现上运动神经元性伸肌无力。

七、小脑

     小脑疾病可引起共济失调、笨拙、震颤。例如下肢笨拙表现为蹒跚醉酒样步态，上肢笨拙表现为难以完成目的性运动。小脑疾病几乎总是伴随脑干异常，反之亦然。体格检查可见步态蹒跚，步基过大，共济失调，难于行一字步，小脑性震颤以上肢明显。

八、皮质下和皮质疾病

     如何确定一种疾病是皮质下还是皮质疾病呢？应该根据以下几点加以分析：

１、皮质损害的特殊表现。主侧半球皮质疾病最有帮助的症状是语言不能。非主侧半球皮质机能障碍常造成视空间障碍，病人常有忽略和否认意识。痫性发作几乎总是起源于皮质。

２、感觉缺损的类型。大多数初级感觉形式影响“丘脑”的意识而不需要皮质的感觉，因此有明显麻木、感觉丧失的提示为皮质下损害。皮质性感觉丧失更为精确，比如两点辨别觉，精确定位觉，实体觉，图形觉。

３、运动和感觉缺损的模式。皮质损害累及面部、上肢和躯干，但不累及下肢。即使小的皮纸下损害也累及全部联合纤维，因此皮质下损害引起完全性半侧瘫痪，累及面部、上肢和下肢感觉。

４、视野缺损的表现。视觉通路大部分长度在皮质下，皮质损害一般不影响视觉纤维，视野缺损提示皮质下损害。

小结：神经解剖重要部位的疾病的特点

　　　肌肉疾病——肌无力

　　　神经肌肉接头疾病——肌肉易疲劳性，休息后缓解

　　　外周神经病——非对称性无力，感觉改变

　　　神经根疾病——根痛

　　　脊髓疾病——感觉平面、病理征阳性、膀胱直肠机能障碍

　　　脑干疾病——颅神经症状＋长束征

　　　小脑疾病——共济失调

　　　皮质下疾病——初级感觉障碍，运动和感觉缺损累及面部，上肢和下肢，视野缺损

　　　皮质疾病——语言不能或忽略和否认意识，痫性发作，皮质损害累及面部和上肢，不累及下肢，无视野缺损。

2. 神经定位为什么难？因为病变部位分为脊髓（中枢神经）及神经根和其分支（周围神经），而脊髓和相应的脊神经对相脊柱的节段是不同的，需要分别记忆，不能混淆。

下面是脊髓和脊柱节段的对应关系：

C1-4平对同序数椎骨。

C5-T4较同序数椎骨高一个椎骨体

T5-8较同序数椎骨高二个椎骨体

T9-12较同序数椎骨高三个椎骨体

L1-5约平对第10、11、和12胸椎骨上半部

S1-5约平对第12胸椎骨下半部和第一腰椎骨。

举例：C3和第三颈椎同高；C5平对第4颈椎高；T5平对第三胸椎高；T10对第7胸椎高。

3、  

脊神经31对，借前根连于脊髓前外侧沟；借后根连于脊髓后外侧沟。前根属运动性的，后根属感觉性的，每对脊神经都是由前根和后跟在椎间孔处汇合而成。脊神经干出椎间孔后分为4支，即前支、后支、脊膜支和交通支。

    后支：为混合性，较细， 肌支：分布于项、背、腰骶部深层肌； 皮支：分布于枕、项、背、腰、骶、臀部的皮肤。

    前支：粗大，为混合性，分布于躯干前外侧和四肢的肌肉和皮肤。人类胸神经前支保持原有的节段性走行和分布，但其余各部脊神经前支分别交织成丛，形成颈丛、臂丛、腰丛和骶丛。

    颈丛（cervical plexus）由第1～4颈神经的前支构成。

   

    臂丛由第5～8颈神经前支和第1胸神经前支大部分纤维组成

    腰丛由第12胸神经前支一部分、第1～3腰神经前支及第4腰神经前支的一部分组成。腰丛的分支：   
l．髂腹下神经(T12、L1）肌支支配腹壁肌。
2．髂腹股沟神经（L1）肌支支配腹壁肌。
3．股外侧皮神经（L2～3）支配大腿外侧部的皮肤。
4．股神经femoral nerve（L2～4）是腰丛中最大的神经，①肌支，支配耻骨肌、肌四头肌和缝匠肌。②皮支，分布于大腿和膝关节前面的皮肤。最长的皮支称隐神经saphenous nerve是股神经的终支，沿小腿内侧面下降至足内侧缘，分布于髌下、小腿内侧面和足内侧缘的皮肤。股神经损伤后，屈髋无力，坐位时，不能伸小腿，行走困难，股四头肌萎缩，髋骨突出，膝反射消失，大腿前面和小腿内侧面皮肤感觉障碍。
5．闭孔神经obturator nerve（L2～4）肌支支配闭孔外肌、大腿内收肌群。皮支分布于大腿内侧面的皮肤闭孔神经前支发出支配股薄肌的分支先人长收肌，
6．生殖股神经（L1、2）皮支分布于阴囊（大阴唇）、股部及其附近的皮肤。股支支配提睾肌。


骶丛由第4腰神经前支余部和第5腰神经前支合成的腰骶干及全部骶神经和尾神经前支组成。 臀上神经、 臀下神经 、 股后皮神经 、 阴部神经 、 坐骨神经(sciatic nerve)

4、 神经传导束
1、椎体束（皮质脊髓束）：椎体侧束的神经纤维排列顺序，由内到外是：上肢、躯干、下肢的神经纤维。

病理意义：

1.脊髓内病变累及该束时，上肢先发生运动障碍；

脊髓外病变累及该束时，同侧下肢先发生运动障碍

2.椎体前束主要支配背部及躯干的肌肉。

3.上运动神经元损伤，发生硬瘫；下运动神经元损伤，发生软瘫。

2、脊髓丘脑束：传导面部以外的痛觉、温度觉和粗触觉。其神经纤维由内到外：颈、胸、腰、骶脊髓节段的神经纤维。故在颈部，此束外侧部的纤维传导下肢的浅感觉、中间部的纤维传导躯干的浅感觉，而深部的纤维传导上肢和颈部的浅感觉。

病理意义：

1.颈部脊髓外病变向脊髓内发展时，对侧下肢先有感觉障碍，随着病变的发展，感觉障碍逐渐上升，最后上肢亦有感觉障碍；当病变在脊髓内，从灰质向外扩展时，却与之相反，感觉障碍从上肢开始，逐渐向下累及下肢。

2.脊髓侧索发生病变，脊髓丘脑束完全损害时，在病灶水平以下 的对侧，痛觉和温度觉消失，但病灶位于脊髓的侧方，尚未完全破坏脊髓丘脑束，感觉障碍区就达不到病灶的节段水平。

3.如果仅为脊髓丘脑束的浅层尾骶段的纤维受到损害，则会阴部及其附近痛觉和温度觉消失，而呈半马鞍状（双侧损害时呈马鞍状）。

脊髓横断损害的定位诊断

1脊髓完全性横断损害

    在急性脊髓横断早期，出现急性脊髓休克；约4～6周后逐渐出现横断损害节段平面以下深浅感觉均消失，双侧痉挛性瘫痪，括约肌功能障碍及皮肤营养障碍。多见于脊髓挫伤、硬脊膜外脓肿、急性脊髓炎等。

2脊髓半侧损害（Brown-Sequard syndrome）

   在病变同侧损害节段平面以下出现痉挛性瘫痪、深感觉障碍；病变对侧受损节段以下痛、温觉减退或消失，触觉存在；早期有皮肤潮红、发热，以后发绀、发冷；在病灶侧与病变节段相应部位，可有节段性弛缓性瘫痪、根痛或束带感等感觉异常。常见于硬膜下髓外脊髓肿瘤、脊髓损伤。

3脊髓中央损害

  在脊髓损害节段成分离性和节段性感觉障碍，即痛、温觉消失，深感觉和精细触觉存在。较早出现括约肌功能障碍和皮肤自主神经营养功能障碍，运动功能正常。见于脊髓空洞症等疾病。

4脊髓前角前根损害

  在受损的前角前根支配区出现节段性弛缓性瘫痪；可有肌纤维或肌束震颤，但无感觉障碍。见于脊髓前角灰质炎、脊前动脉梗死等。

5脊髓后角后根及后索损害

   主要表现为节段性感觉障碍。后索损害时，在病灶侧节段水平以下深感觉最先消失、触觉次之，出现感觉性共济失调，而痛温觉和运动功能正常；后根损害时，其支配区早期有剧烈根痛和束带感，以后各种感觉、反射减退或消失；后角受损时，其支配区痛、温觉消失而触觉和深感觉存在，反射减退或消失。见于脊髓神经鞘流或脊膜瘤、椎间盘突出症等。

脊髓节段损害的定位诊断

1高颈段C1～C4）

枕颈区放射性痛，四肢痉挛性瘫痪，并躯干、四肢的感觉障碍。如膈神经和肋间神经受累，可出现呼吸困难，甚至呼吸停止。当累及枕骨大孔区可有颈项强直、强迫头位、后组脑神经、延髓、小脑受损及颅内压增高表现。

2颈膨大段（C5～T1）

肩及上肢放射性疼痛，上肢弛缓性瘫痪，下肢痉挛性瘫痪，肱二头肌反射消失、肱三头肌反射亢进；病灶以下感觉障碍，C8～T1受损侧出现眼裂狭小、瞳孔缩小、面部无汗和眼球内陷即Horner综合征。

3胸段(T2～T11)

早期胸腹背部放射痛及束带感，继而由一侧下肢发展至双下肢无力及麻木，双下肢痉挛性瘫痪并感觉障碍（感觉平面），腹壁反射减弱或消失括约肌功能障碍。

4腰膨大段(T12～S2)

腹股沟、臀部、会阴及双下肢放射性根痛，双下肢弛缓性瘫痪，损害平面以下感觉障碍，膝反射、跟腱反射、提睾反射消失，明显的括约肌功能障碍。

5圆锥部(S2～尾1))

大腿后部、臀部、会阴肛门区有鞍状感觉障碍，膝反射、踝反射和肛门反射消失，性功能障碍，括约肌功能障碍出现较早，但根痛不明显，下肢运动功能正常。

6马尾部（L2以下）

早期有剧烈的下腰部、骶尾部、会阴部根痛或坐骨神经痛，臀部及会阴肛门区呈鞍状感觉障碍，可有下肢弛缓性瘫痪，膝以下各种反射消失，早期排尿费力、晚期尿潴留。症状和体征两侧不对称。

            神经节段 检查部位           神经节段     检查部位

C2            枕骨粗隆             T8            第8肋间

C3            锁骨上窝             T9            第9肋间

C4        肩锁关节的顶部       T10         第10肋间

C5        肘前窝的外侧面       T11         第11肋间

C6        指近节背侧感觉       T12      腹股沟韧带中部

C7       中指近节背侧感觉  L1 T12    与L2间上1/2处

C8        小指近节背侧感觉     L2          大腿前中部

T1           肘前窝的尺侧面       L3          股骨内髁

T2               腋窝                     L4            内踝

T3              第3肋间               L5        足背第三跖趾关节

T4          第4肋间（乳线）     S1          足跟外侧

T5            第5肋间                 S2           腘窝中点

T6         第6肋间（剑突水平） S3       坐骨结节

T7              第7肋间                S4-5      肛门周围（作为一个平面）

运动检查的关键肌

神经节段      相应的检查肌群      神经节段     相应的检查肌群

C5 屈肘肌     （肱二头肌、肱肌） L2          屈髋肌（髂腰肌）

C6 伸腕肌   （桡侧腕长、短伸肌） L3         伸膝肌（股四头肌）

C7 伸肘肌     （肱三头肌）           L4           踝背伸肌（胫前肌）

C8 中指屈指肌（固有指屈肌）       L5           长伸趾肌（拇长伸肌）

T1 小指外展肌（小指展肌）          S1           踝跖屈（腓肠肌、比目鱼肌）

髓内、髓外、硬脊膜内外病变的定位诊断

1脊髓病变上界的确定

主要依据于：早期根痛于节段性症状；各种感觉消失的上界；反射消失的最高节段；棘突叩击压痛明显部位。由于相邻的上下两个感觉神经根支配的皮节区有重叠，故节段性感觉障碍常以感觉减退或过敏带之间的界限为病变的上界。

2髓内与髓外及硬膜外病变的鉴别

髓内病变常以感觉分离或感觉异常为首发症状，感觉和运动障碍常从病变节段平面自上而下发展，常为双侧性、对称性，根痛较少见，多出现皮肤营养改变而且显著，括约肌功能障碍出现较早，发展较快，病程短，一般无椎管梗阻或部分性梗阻，脑及液蛋白量无明显升高。

髓外硬膜内病变多以根痛为首发症状，感觉和运动障碍多自下而上发展，常有脊髓半侧损害综合征，待脊髓完全横断损害时，才恒定于病变节段。皮肤营养障碍少见，括约肌功能障碍出现较晚，椎管阻塞出现早切呈完全性多，脑脊液蛋白量明显增高或呈黄变征。硬膜外病变起病较快、病程较短，根痛明显且常伴棘突叩压痛，瘫痪出现快、两侧体征常对称。

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