2007年考研西医综合新增点详解

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心胸外科部分

胸部创伤
第一节 概论
胸部创伤发生率
平时
战时
致伤原因
分类
开放性胸部损伤 穿透性伤
闭合性胸部损伤 钝性伤)
第二节 肋骨骨折
定义
肋骨骨的完整性破坏或连续性中断称为肋骨骨折
一、概述
在胸部创伤中，肋骨骨折最为常见
闭合性单纯性肋骨骨折
肋骨骨折多发生在第4～7肋
真肋
假肋或附肋
浮肋
骨折部位：肋骨角或肋骨外侧段，腋段，暴力打击处
二、临床表现
局部疼痛，骨摩擦感、骨摩擦音 ，呼吸道表现，呼吸动度受限、呼吸浅快，不敢咳嗽，呼吸困难，肺部疾患症状改变
三、诊断
受伤史
临床表现：疼痛、骨擦音、骨摩擦感和肋骨异常动度
X线胸片检查：显示骨折部位、数目、移位程度及有无合并损伤
防止漏诊：肋软骨骨折、“柳枝骨折”、骨折无错位、肋骨重叠，均不易发现
注意合并伤：血胸、气胸、锁骨或肩胛骨骨折，胸内脏器，颅脑、腹部、脊柱和骨盆等合并伤。
四、治疗
治疗原则：止痛、固定和预防肺部感染等并发症
止痛: 止痛剂、肋间神经阻滞或痛点封闭
固定:多条带胸布、弹性胸带固定、半环式胶布固定
五、 多根多处肋骨骨折
上下相连的多根肋骨同时有两处以上的骨折，局部胸壁特别是位于前壁者，因失去肋骨的支撑而软化，于吸气时伤处下陷，呼气时膨出，严重者可影响患者呼吸功能，称连枷胸（Flail Chest），也称浮动胸壁
病理生理改变：
反常呼吸运动 ，纵隔摆动，残气对流或摆动气，肺挫伤
治疗原则：
消除反常呼吸运动，保持呼吸道通畅和充分供氧，纠正呼吸与循环功能紊乱，防治休克
方法：
加压包扎法，牵引固定法，手术内固定（呼吸内固定法）
第三节 气胸
胸膜腔内积气称气胸（pneumothorax）
一、闭合性气胸
　　气胸多来源于钝性伤所致肺破裂， 也可由于细小胸腔穿透伤引起的肺破裂，或空气经胸壁小创口进入后随即创口闭合，胸膜腔仍与外界隔绝，胸膜腔内压力仍低于大气压，即仍为负压
病理生理改变：
胸膜腔负压减小,患侧肺不同程度萎陷.小量 30％中量 30％～50％大量 50％以上
诊断：
受伤史，临床症状、体征，立位X线胸片
治疗：
观察生命体征，胸腔穿刺，胸腔闭式引流
二、开放性气胸
由火器伤或锐器伤造成胸壁缺损创口,胸膜腔与外界大气直接相交通，空气可随呼吸自由进行胸膜腔，形成开放性气胸。
病理生理改变
1.伤侧肺萎陷，纵隔向对侧移位，压迫对侧肺，气体交换不足，缺氧及二氧化碳蓄积；
2.呼吸时纵隔摆动而刺激内脏神经，以及胸膜和肺直接受外界损伤性刺激，易引起休克；
3.肺内残气两侧对流，加重缺氧和二氧化碳蓄积；
4.胸内负压丧失，静脉回心血流受影响；
5.丧失体温和体液。
临床表现及诊断
严重呼吸困难、惶恐不安、脉搏细弱频数、紫绀和休克。
创口通入胸腔，有随呼吸进出的"嘶－嘶"声音。
伤侧叩诊鼓音，呼吸音消失，有时可听到纵隔摆动声。
X线片
治疗：
急救。尽快封闭胸壁创口，变开放性气胸为闭合性气胸。胸腔闭式引流，清创，剖胸探查处理，抗休克，抗感染
三、张力性气胸
　　胸壁、肺、支气管或食管上的创口呈单向活瓣，与胸膜腔相交通，吸气时活瓣开放，空气进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，空气不能从胸膜腔排出，因此随着呼吸，伤侧胸膜腔内压力不断增高，以致超过大气压，形成张力性气胸，又称压力性气胸或活瓣性气胸。
病理生理改变
1.伤侧肺受压萎陷，通气量大大减少；
2.胸内张力将纵隔推向健侧，使健肺也受压；
3.纵隔移位，腔静脉回流受阻，回心血量减少，引起循环衰竭；
4.气体可以进入胸壁软组织，引起皮下气肿。
临床表现及诊断:
严重呼吸困难，紫绀，皮下气肿，胸部鼓音，听诊呼吸音消失。
诊断性穿刺
X线检查：确诊
治疗
急救在于迅速行胸腔排气解压，胸腔闭式引流，辅助治疗
第四节 血胸
胸膜腔内积血谓之血胸
发生率
出血的来源：
骨折断端出血，肺破裂或裂伤出血，肋间动脉和乳内动脉的出血，心脏或大血管及其分支的出血
病理生理变化及临床表现：
取决于出血量和速度，心排出量降低，呼吸和循环功能障碍。
小量血胸
中量血胸
大量血胸
诊断
受伤史，内出血的症状，胸腔积液的体征，X线胸片
进行性血胸：
①经输血、补液等措施治疗休克不见好转，或暂时好转后不久又复恶化，或对输血速度快慢呈明显相关。
②胸腔闭式引流或胸腔穿刺出来的血液很快凝固。
③胸腔穿刺抽出胸内积血后，很快又见积血增长。
④红细胞和血色素进行性持续下降，检查积血的红细胞计数和血色素含量与体内血液接近。
⑤胸腔闭式引流每小时引流量超过200毫升，持续3小时以上，或第4～5小时以后仍每小时超过100～150毫升。引流出的血液颜色鲜红，温度较高。
⑥凝固性血胸抽不出来，或在已行胸腔闭式引流者亦引流不出来，然而病情不断恶化，肺与纵隔受压严重，连续X线检查胸部阴影逐渐扩大。
治疗
防治休克
及早清除胸膜腔积血
解除肺与纵隔受压
防治感染；
开胸探查
处理合并伤和并发症

小结
胸部创伤的急救原则
① 恢复胸壁的完整性和呼吸运动功能，
② 保持呼吸道通畅，
③ 补充血容量和止血，
④ 解除胸膜腔和心包腔内的压力，
⑤适时进行开胸手术。
需紧急处理的伤情包括
① 呼吸道阻塞；
② 浮动胸壁的反常呼吸运动；
③ 开放性气胸；
④ 张力性气胸；
⑤ 大出血；
⑥ 急性心包填塞
急诊剖胸探查指证
1）、胸腔内活动性出血：200毫升/小时，持续3小时以上。
2）、急性心脏压塞(Acute Pericardial Tamponade)。
3）、心脏大血管损伤出血。
4）、气管支气管破裂、食管破裂。
5）、严重肺裂伤经过闭式引流及保守治疗仍有漏气。胸部大面积缺损
6)、浮动胸壁
7）、胸腹联合伤

胸壁疾病
第一节 漏斗胸（funnel chest）
概念
胸骨连同肋骨向内向后凹陷，呈舟状或漏斗状；胸骨体剑突交界处凹陷最深。
二、临床表现
漏斗胸压迫症状较轻者可无明显临床表现
体形瘦弱 不好动 易得上呼吸道感染
活动时心慌 气短 呼吸困难
三、诊断与鉴别诊断
诊断根据临床表现、胸部X线片、胸部CT检查；
四、治疗
手术治疗 早期手术效果较好
适应年龄3～4岁后（3岁前有假性漏斗胸）
手术方法 胸骨抬举法 胸骨翻转术
第二节 非特异性肋软骨炎（Tietze disease）
概念
非化脓性肋软骨肿大，好发于2～4肋软骨，病因不明。
二、临床表现
症状：局部疼痛，同侧上肢活动、咳嗽或转身时疼痛加剧。
体征：局部肋软骨轻度肿大隆起，局部压痛。
三、诊断与鉴别诊断
诊断根据临床表现，胸部X线片肋软骨不显影。
鉴别诊断：与胸内病变、肋骨结核或骨髓炎鉴别。
四、治疗
对症治疗：止痛药
手术治疗：症状较重或不能排除肿瘤，手术切除肿大的肋软骨。
第三节 胸壁结核（tuberculosis of chest wall）
概念
是继发于肺或胸膜结核感染的肋骨、胸骨、胸壁软组织结核病变。多表现为结核性寒性脓肿或慢性胸壁窦道。
二、病理
结核蔓延至胸壁的主要途径：
1、淋巴径路：肺或胸膜结核通过淋巴系统至胸壁淋巴结，引起干酪样变，破溃至胸壁其他组织，形成结核性脓肿。是胸壁结核最多见的一种发生径路。胸骨旁有较多淋巴结，所以多见于该处。
2、直接播散：靠近脏层胸膜的肺结核或胸膜结核直接蔓延至胸壁各层组织。胸壁结核与原发病灶相通或通过窦道相通。
3、血行转移：结核菌经血液循环至肋骨或胸骨骨髓腔，引起结核性骨髓炎，穿破骨皮质形成脓肿或窦道。
哑铃状脓肿
窦道、溃疡形成
二、临床表现
胸壁结核全身症状多不明显。原发结核病变尚有活动，可有结核中毒症状。
寒性脓肿
三、诊断与鉴别诊断
诊断依据病史、临床表现、胸部X线检查、局部活检。
鉴别诊断：化脓性骨髓炎
四、治疗
全身治疗：休息、营养、抗结核治疗。有活动性结核时不可进行手术治疗。
手术治疗：彻底切除病变组织，包括受侵的肋骨、淋巴结和有病变的胸膜，切开所有窦道，彻底刮除坏死组织和肉芽组织，封闭残腔。
寒性脓肿合并化脓性感染时，可先切开引流，再行病灶清除术。

第四节 胸壁肿瘤（tumor of chest wall）
概念
胸廓深部软组织、肌、骨骼的肿瘤。
分类：良性、恶性 原发性、继发性
原发性胸壁肿瘤以肉瘤多见。
二、临床表现
胸壁肿瘤早期多无症状。最参加症状：局部疼痛、压痛和包块。生长迅速、边缘不清、疼痛多为恶性肿瘤。
三、诊断与鉴别诊断：
诊断根据病史、症状、肿块的性质、胸部X线片、胸部CT检查、活检；
四、治疗
手术或放疗、化疗

脓胸（empyema）
一、概念：
脓胸：脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。
分类：急性和慢性
化脓性、结核性、和特异病原性脓胸
全脓胸和限局性脓胸。
二、病因和病理：
致病菌多来自肺内感染灶。
致病菌以肺炎球菌、链球菌多见。
现葡萄球菌特别是金黄色葡萄球菌 增多。此外还有大肠杆菌，绿脓杆菌，腐败性脓胸。
致病菌进入胸膜腔的途径：
1 直接侵入污染
2 经淋巴途径
3 血源性播散。
急性期：
胸水大量渗出。早期脓液稀薄，含白细胞和纤维蛋白浆液性---脓细胞和纤维蛋白增多，转为脓性，纤维蛋白沉积---纤维素层不断增厚，肺膨胀受限。
慢性期：
肉芽形成，纤维蛋白沉着机化，在壁脏层胸膜上形成韧厚致密的纤维板，构成脓腔壁。内有脓液沉淀物和肉芽组织。肺组织受缚，胸廓内陷，纵隔移位，呼吸受限。
第一节 急性脓胸
一、临床表现和诊断：
症状：高热、脉快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、全身乏力，积脓多者可有胸闷、咳嗽、咳痰症状。
体征：患侧语颤减弱，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或消失。
严重者可伴有发绀和休克。
X线：大片致密阴影。纵隔向健侧移位，斜形弧线形阴影，可有气液平。
超声：范围、定位，有助于穿刺。
穿刺抽出脓液，可诊断。观察脓液性状，质地，味道。涂片，培养，药敏。
二、治疗：
原则：1、根据药敏，选用有效抗生素。2、彻底排净脓液，使肺早日复张。3、支持治疗。
排脓的方法：反复穿刺，注入抗生素。胸膜腔闭式引流。
闭式引流术的方法：一、经肋间插管法，二、经肋床插管法。
第二节 慢性脓胸
一、病因：
1、未及时治疗，2、处理不当，3、脓腔内有异物存留，4、瘘未及时处理，或临近感染灶反复感染，5、有特殊病原菌存在。
特征是脏壁层胸膜纤维性增厚。严重影响肺功能。部分病人有杵状指（趾）。
二、临床表现和诊断：
慢性全身中毒症状 长期低热，食欲减退，消瘦，贫血，低蛋白血症等。有时有气促、咳嗽、咳脓痰。
体检、X线检查。穿刺，培养。脓腔造影或瘘管造影，现有CT检查可明确脓腔范围。
三、诊断与鉴别诊断：
诊断根据临床表现，胸部X线片肋软骨不显影；
鉴别诊断：与胸内病变、肋骨结核或骨髓炎鉴别。
四、治疗：
原则：1、改善全身情况，消除中毒症状和营养不良，2、消灭致病原因和脓腔，3、尽力使受压的肺复张，恢复肺的功能。
手术方法：1、改进引流，2、胸膜纤维板剥脱术，3、胸廓成形术，4、胸膜肺切除术。

食管疾病
第一节食管癌
一、基本概念
食管癌（esophageal carcinoma或carcinoma of the esophagus）是一种常见的消化道癌肿，起源于食管粘膜上皮细胞。
二、流行病学
我国食管癌发病率男必约为31.66/10万，女性约为15.93/10万
占各部位癌死亡的第二位，仅次于胃癌。
我国发病率以河南省为最高。
三、病因学
化学病因：亚硝胺。
生物性病因：真菌。
缺乏某些微量元素：钼、铁、锌、氟、硒等。
缺乏生素：缺乏维生素A、B2、C。
烟、酒、热食热饮、口腔不洁等因素。
食管癌遗传易感因素。
四、病理分型
解剖分段：
颈段：自食管入口至胸骨柄上沿的胸廊入口处；
胸段：又分为上、中、下三段。
胸上段——自胸廊上口至气管分叉平面；
胸中段——自气管分又平面至贲门口全长度的上一半；
胸下段——自气管分叉平面至贲门口全长度的下一半。
病理分型：
髓质型；蕈伞型；溃疡型；缩窄型（即硬化型）

扩散及转移途径：局部侵犯；淋巴转移；血行转移
表31-1 1976年全国拟定的食管癌临床病理分期（以后未再修订）
分期 病变长度 病变范围 转移情况
早期 0 不定 限于粘膜层 无
I ＜3cm 只侵及粘膜下层 无
中期 II 3-5cm 只侵及部分肌层 无
III ＞5cm 侵及肌层全层或有外侵 有局部淋巴结转移
晚期 Ⅳ ＞5cm 有明显外侵 有远处淋巴结转移
注：有时病变长度不完全与病变范围相对应
表31-2 国际抗癌联盟（UICC）食管癌TNM分期标准
（与我国标准对照比较）
国际TNM分期 分期标准 我国分期
O Tis N0 M0 O
I T1 N0 M0 I
IIa T2 N0 M0 II
T3 N0 M0 III
IIb T1 N1 M0
T2 N1 M0
III T3 N1 M0
T4 任何N M0 IV
IV 任何T 任何N M1
Tis：原位癌 N0：无区域淋巴结转移
T1：肿瘤只侵及粘膜加大 有层或粘膜下层 N1：有区域淋巴结转移
T2：肿瘤侵及肌层 M0：无远处转移
T3：肿瘤侵及管外膜 M1：有远处转移
T4：肿瘤及邻近器官
五、临床表现
早期症状不典型
中期主要表现为进行行吞咽困难
晚期表现为局部侵犯及转移压迫症状，恶病质，严重的吞咽梗阻等
六、诊断及鉴别诊断
食管吞稀钡X线双重对比造影。早期可见：
食管粘膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象；
② 小的充盈缺损；
③ 局限性管壁僵硬，蠕动中断；
④ 小龛影。
中、晚期有明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬；
有时狭窄上方口腔侧食管有不同程度的扩张。
带网气囊食管细胞采集器：
作食管拉网检查脱落细胞，
早期病变阳性率可达90%—95%。
是一种简便易行的普查筛选诊断方法。
纤维支气管镜：
①直视下观察；
②直视下取活检；
③染色检查法。
需进行鉴别诊断病种包括以下：
食管炎；
食管憩室；
食管静脉曲张；
食管良性肿瘤；
贲门失驰症；
食管良性狭窄；
七、如何进行预防
病因学预防：
改良饮水（减少水中亚硝胺及其他有害物质）；
防霉去毒；
改变不良生活习惯；
应用化学药物（亚硝胺阻断剂）。
发病学预防：
应用预防药物（维甲酸类化合物、维生素）；
积极治疗食管上皮增生；
处理癌前病变，如食管炎、息肉、憩室等。
大力开展防癌宣传教育；
普及抗癌知识；
在高发区人群中作普查、筛检。
八、治疗
手术治疗： 手术是治疗食管癌首选方法。
手术指征：
a、全身情况良好，
b、有较好的心肺功能储备，
c、无明显远处转移征象者。
d、一般以颈段癌长度＜3cm、
胸上段癌长度＜4cm、
胸下段癌长度＜5cm切除的机会较大。
e、先采用术前放疗，待瘤体缩小后再作手术。
手术禁忌：
情况差，已呈恶病质。或有严重心、肺或肝、肾功能不全者。
变侵犯范围大，已民用工业明显外侵及穿孔征象，如已出现声音嘶哑或已有食管气管瘘者
已有远处转移者。
手术径路：
手术径路常用左胸切口。
中段食管癌切除术有用右胸切口者。
联合切口有用胸腹联合切口者或颈、胸、腹三切口者。
④ 根治性切除：
切除的长度：应在距瘤癌上、下5—8cm以上。
切除的广度：应包括肿瘤周围的纤维组织
所有淋巴结的清除
⑤ 手术吻合：
食管下段癌，与代食管器官吻合多在主动脉弓上；
而食管中段或上段癌则应吻合在颈部（图31-2）；
常用的代食管器官是胃，有时用结肠或空肠（图31-3）；
常见的术后并发症是吻合口瘘和吻合口狭窄。
⑥ 姑息性减状手术：不能根治或放射治疗、进食有困难者。
食管腔内置管术
食管胃转流吻合术
食管结肠转流吻合术
胃造瘘术
放射疗法：
放射和手术综合治疗：
术前放疗后，休息2-3周再作手术较为合适。
对术中切除不完全的残留癌组织处作金属标记，一般在术后3-6周开始术后放疗。
单纯放射疗法：
多用于颈段、胸上段食管癌，并发症多，疗效常不满意；
也有手术禁忌证而症变不长，病人尚可耐受放疗者。
化学疗法：
1）采用化疗与手术治疗相结合；
2）与放疗、中医中药相结合的综合治疗；
但要定期检查血象，并注意药物反应。
第二节 食管良性肿瘤
1、组织分型：
①腔内型包括息肉及乳头状瘤。
②粘膜下型有血管瘤及颗粒细胞成肌细胞瘤。
③壁内型肿瘤发生于食管肌层，
最常见的是食管平滑肌瘤(esophageal leiomyoma)。
后者约占食管良性肿瘤的3/4。
2、症状及体征：
1）主要取决于肿瘤的解剖部部位和体积大小；
2）较大肿瘤出现咽下困难、呕吐和消瘦等症状；
3）很多病人有吸入性肺炎、胸骨后压迫感或疼痛感；
4）血管瘤病人可发生出血。
3、辅助检查：
1）不论有无症状，均须经X线检查和内镜检查。
2）食管平滑瘤粘膜完整，肿瘤大小不一呈椭圆形、生姜形或螺旋形。3）食管X线吞钡检查可出现“半月状”压迹。
4）食管镜检查可见肿瘤表面粘膜光滑、正常。
5）切勿进行食管粘膜活检臻破坏粘膜。
4、治疗：
1） 都需进行外科手术切除病变。
2）对腔内型小而长蒂的肿瘤可经内镜摘除。
3）对壁内型和粘膜下型肿瘤需经剖胸用钝性加锐性分离法解剖

肺部疾病
肺癌（Lung cancer）
一、 概述
最常见的肺部恶性肿瘤，起源于支气管粘膜或腺体，恶性程度高，发达国家是男性患者死亡原因首位。女性仅次于乳腺癌而居次席。我国分别是第四位和第五位。
男性发病率高，男女发病率之比2.3:1
好发年龄40岁，高峰在60—79岁，女性患者较年轻（最小者21岁）。
二、病因：综合因素
1、吸烟：男性肺癌80—90%与之有关。女性19.3—40%。吸烟者肺癌死亡率比不吸烟者高10—13倍。吸烟量越多，时间越长，开始吸烟年龄越早，肺癌死亡率越高。戒烟15年后肺癌死亡率才与不吸烟者接近。
2、 职业致癌：石棉，无机砷化物、铬、镍、氡、煤烟、焦油和石油中的多环芳酸，烟草中的加热物等。15%男性和5%的女性患者与职业有关（美国）。
3、 空气污染：
室内小环境：被动吸烟、煤烟和油烟雾。女性多。
室外大环境：汽车废气、工业废气、公路沥青。城市多于农村。
4、 电离辐射：大剂量，较长时间接收可引起。如：日本广岛（中子和α射线）。长崎（α射线）。影片《血疑》中女主人公，X线照射。
5、 饮食与营养：维生素A、胡萝卜素（抗氧化剂）能够抑制化学物诱发的肿瘤。如苯并芘、亚硝酸铵、甲醛旦蒽等。
6、 其它因素：病毒感染，真菌毒素（黄霉曲菌），结核的瘢痕，机体免疫功能低下，内分泌失调及家族遗传因素。
三、分类
(一)根据癌细胞的分化程度和形态特征区分为五种类型：
1、 鳞癌：最常见的一种约占肺癌的40—50%。多见于50岁以上男性，与吸烟关系密切，生长缓慢，转移较晚，放化疗中度敏感。手术切除机会多，5年生成率高。好发于叶、段支气管。
2、 腺癌：发病率仅次于鳞癌，约占25%，女性多见，可能与油烟及室内煤气污染关系密切。生长较快，转移较早（血行转移），放化疗敏感性差，可行手术切除，5年生成率较鳞癌低。好发于段以下小支气管。
细支气管肺泡癌：占2-5%，多见于中年，男女发病率接近，与吸烟关系不大，可能与慢性炎症引起的疤痕和肺间质纤维化（病毒感染）密切相关，发生于细支气管末梢部。癌细胞的形态与肺泡的Ⅱ型细胞极为相似。该型实际为腺癌的一个亚型。生长上主要有结节型（孤立性和多发性）和弥漫性肺侵润型，放、化疗不敏感，孤立性结节手术切除机会多，5年生成率高。
3、 小细胞肺癌（SCLC）：发病率约为20%，患者年龄较轻，恶性程度很高，多有吸烟史，生长快，转移早（血、淋巴道转移），放化疗均敏感，及早正规治疗，5年生成率较腺癌略高，手术机会少。好发于大支气管。
4、 大细胞肺癌：发病率较低，约为1—2%，一般将不能分类的原发性肺癌归于此类，实际分属低分化鳞癌，腺磷癌及腺癌。病灶较大，生长速度不一，转移较SCLC晚，故手术机会多，手术机会较多，放化疗效果不确切（因类型而异），好发于亚段支气管。
（二）按肿瘤生长解剖部位分二类：
1、 中央型（中心型）肺癌：生长在段以上支气管，位于肺门附近者称中央型（中心型）肺癌。约占全部肺癌的3/4，以鳞癌和SCLC较多见。
2、 周围性肺癌：生长在段以下支气管，位于肺的边缘者称周围性肺癌。约占1/4，以腺癌较常见。
（三）按临床习惯分：
1、 小细胞肺癌（SCLC）
2、 非小细胞肺癌（NSCLC）：除SCLC以外的各型肺癌
四、临床表现
（一）原发肿瘤所引起的表现：
1、 咳嗽：常见的早期症状。中央型肺癌和肺泡癌较早出现，刺激性呛咳，多为持续性，呈高音调金属音，并发感染时伴咳痰（粘液脓性痰）。
2、 咳血或血痰：以中央型肺癌多见，多为痰中带血或血性痰，少数可有大咯血。肺泡癌可呈现泡沫状务痰。
3、 胸痛：多为闷痛或钝痛（病灶局限在肺内胸膜附近）侵犯胸膜时则有尖锐胸痛，呼吸、咳嗽时加重，肋骨转移，脊柱受侵。
4、 胸闷、气急、呼吸困难：见于中央型肺癌，纵膈淋巴转移，肺泡广泛播散，胸膜转移，心包积液膈肌麻痹，上腔静脉受阻。
5、 发热：主要是癌性发热，其次是阻塞性肺炎发热，抗菌素治疗无效或效果差，具有反复发作（同一部位）的特点。
6、 喘鸣：局限性，吸气时明显，咳嗽后不消失，短暂易变化。
7、 消瘦：疼痛、感染、精神压力、食欲不振、肿瘤分泌恶液质因子为IL-2INF，TNF过多则可造成体质消瘦，甚至恶液质。有学者认为：恶液质是指肿瘤患者在体重下降大于10%以上，并呈持续下降者。并非消瘦如柴或骨瘦凌丁才叫恶液质（cachexia）。
（二）肿瘤压迫或转移所致的临床表现：
1、 声嘶：纵隔淋巴结转移压迫喉返神经，声带麻痹。
2、 膈肌矛盾运动：膈N受压引起同侧膈肌麻痹。
3、 上腔静脉综合征：头面部和前胸部淤血，静脉曲张、水肿。
4、 霍纳氏综合征（Horber’s syndrome）：Pancoast瘤压迫颈交感神经引起同侧瞳孔缩小，上眼睑下垂，眼球内陷，额部汗少。
5、 其它部位：心脏、肝、骨骼、脑、皮下、食管等。
（三）肺外表现：
1、 杵状指（趾）和肥大性骨关节病：发热快，持续疼痛，甲床周围环绕红晕。长骨端疼痛、关节疼痛、肿胀，无关节畸形，鳞癌多见。
2、 内分泌紊乱的表现：多见于燕麦细胞癌
促性腺激素——男性乳房发育，常伴肥大性骨关节病
肾上腺皮质激素——柯兴氏综合征、浮肿、高血压、尿糖增高。
抗利尿激素——低钠血症、尿潴留
甲状旁腺素——多尿、高钙、低磷、心律失常、精神紊乱。
3、神经肌肉综合征：可见于各型肺癌，以小细胞未分化癌多见，重症肌无力，小脑共济失调，眼球震颤以及精神改变，发生原因不明确，与肿瘤的部位和有无转移无关。
（四）X线检查表现：
1、 癌肿本身的征象：
（1）中央型 （2）周围型
2、支气管阻塞引起的征象：
（1）局限性肺气肿
（2）叶、段肺不张
（3）阻塞性肺炎
五、诊断
争取早期诊断
高危人群：40岁以上男性，有长期吸烟史（吸烟指数大于400支/年）有下列情况应疑有肺癌需进一步检查：
（1） 无明显的刺激性咳嗽两周以上，治疗无效；
（2） 原有呼吸道疾病（如慢支炎），咳嗽性质改变；
（3） 持续或反复在短期内痰中带血而无其它原因可解释；
（4） 反复发作的同一部位肺炎特别是节段性肺炎；
（5） 无症状的肺脓疡，脓痰少且抗炎治疗效果不佳；
（6） 查体时发现单侧肺门影增大，局限性肺气肿或叶段性肺不张，胸腔积液；
（7） 不明原因的四肢关节疼痛及杵状指。
主要检查方法：
1、 X线检查：胸高千伏片，分层片，CT
2、 纤支镜检查
3、 脱落细胞学检查，阳性率70-80%
4、 活组织检查：淋巴结穿刺活检，胸膜活检，肺穿刺活检
5、 剖胸手术探查：诊断不明，高度怀疑，够切除条件
六、鉴别诊断
主要与以下疾病鉴别：
1、 肺炎：急性感染毒血症状→呼吸道症状→抗菌治疗效果好
2、 肺结核：
（1） 结核球：病灶多在上叶后段和下叶背段，无症状，边界清楚，密度高，可有钙化，周围有卫星灶和纤维结节灶，病灶在短期内无改变。
（2） 肺门淋巴结核：多见于40岁以下患者，儿童多见，有结核中毒症状，PPD节为阳性，抗痨治疗有效。
（3） 粟粒灶肺结核：呼吸道症状不明显，全身结核中毒症状明显，X线上病灶细小，分布均匀，密度较淡。
（4） 结核性胸膜炎
3、 肺脓肿：细菌中毒症状，大量脓痰，薄壁空洞，血象高，抗炎治疗可完全吸收。
4、 纵隔淋巴瘤：双肺门肿大，可有不规则发热，呼吸道刺激症状不明显。
七、治疗
以手术为主的综合治疗
1、 手术治疗：凡确诊或拟诊肺癌患者，应及时争取手术治疗。NSCLC期和期应行根治性肺叶切除术。鳞癌比腺癌和大细胞癌术后效果好，肿瘤直径小于3.5cm，5年术后存活率可达50%，SCLC一般不首选手术。
2、 化学治疗：SCLC最敏感，其次为鳞癌，腺癌多不敏感。肺癌呈全身性疾病，化疗是全身治疗，因此化疗的地位逐渐在提高。术前或放疗前化疗→增加手术机率，提高效果；术后放疗后化疗→巩固治疗效果。多数中晚期病人化疗是主要治疗方案。
3、 放射治疗：对不宜手术或术后患者，可采用放射治疗，大约70%肿瘤患者需要放疗。肺癌放疗是主要手段。SCLC最敏感，其次为鳞癌，腺癌不敏感。一般放射剂量40-70Gγ。
放疗分根治性和姑息性两各方法，病灶局限者应尽量行根治性放疗。如有骨转移、脑转移或纵隔转移所致上腔静脉综合征患者等仅行姑息性放疗。
60Gaγ射线，电子束β射线，直线加速器X射线，γB等。
4、 中医药治疗
5、 免疫治疗：可提高免疫力，改善症状。

小结
原发性支气管肺癌是肺部最多见的恶性肿瘤，男女发病率2.5：1，其分发病与吸烟关系密切。按组织学可分为鳞、腺、小细胞未分化、大细胞未分化及细支气管—肺泡癌等五种类型。主要临床表现以刺激性呛咳、持续或短暂痰中带血或血痰、气急、呼吸困难及胸痛为主要症状，诊断以X线检查和活组织检查价值较大，主要应与肺炎、肺结核、肺脓疡及纵隔恶性淋巴瘤相鉴别。目前肺癌的治疗方法仍以手术切除为主的综合治疗，治疗的联合方式：小细胞肺癌选用化疗+放疗+手术；非小细胞肺癌则首选手术，然后是放疗和化疗。

思考题：
1、 肺癌的诊断方法有哪些？
1) 线检查：胸高千伏片，分层片，CT
2) 纤支镜检查
3) 脱落细胞学检查，阳性率70-80%
4) 活组织检查：淋巴结穿刺活检，胸膜活检，肺穿刺活检
5) 剖胸手术探查：诊断不明，高度怀疑，够切除条件
2、 肺癌治疗手段、原则？
以手术为主的综合治病疗
1) 手术治疗：凡确诊或拟诊肺癌患者，应及时争取手术治疗。NSCLC期和期应行根治性肺叶切除术。
2) 化学治疗：SCLC最敏感，其次为鳞癌，腺癌多不敏感。术前或放疗前化疗→增加手术机率，提高效果；术后放疗后化疗→巩固治疗效果。多数中晚期病人化疗是主要治疗方案。
3) 放射治疗：对不宜手术或术后患者，可采用放射治疗，大约70%肿瘤患者需要放疗。SCLC最敏感，其次为鳞癌，腺癌不敏感。一般放射剂量40-70Gγ。
4) 中医药治疗
5）免疫治疗：可提高免疫力，改善症状。

心脏疾病

第一节 心内手术基础知识
心脏外科历史
Billroth: A surgeon who tries to suture heart wounds deserves to lose the esteem of his colleagues
心脏外伤
1896年，Ludwig Rehn缝合右心室伤口
二战时，Dwight Harken,取134个纵隔子弹（55个在心包腔、13个在心腔）无死亡
体外循环应用前
 1912年，Theodore Tuffier指扩狭窄主动脉瓣
 1925年，Henry Suttar指扩狭窄二尖瓣
 1948年，Charles Bailey（butcher of Hahnemann Hospital）二尖瓣交界分离
 1938年，Robert Gross成功结扎PDA, 此后他在主动脉缩窄、主肺动脉窗等疾病率先开展手术
 1944年，Clarence Crafoord进行主动脉缩窄手术

体外循环的发展
1935年，Alexis Carrel成功氧合、灌注保存器官
1915年，Jay Mclean发现肝素
1950年左右，Lellihei等进行交叉循环心脏手术
1950-1952年，Bigelow、Lewis等进行深低温停循环动物实验以及手术
1953年，Gibbon 成功制造人工心肺机，5月6日完成房间隔缺损修补术
1960年，Harken和Starr先后完成主动脉瓣和二尖瓣置换手术
我国心脏外科历史
 1953年，苏鸿熙低温停循环心内直视手术
 1958年，苏鸿熙，体外循环下心内直视手术修补ASD
 1958年，顾恺时等研制成功国产体外循环机
 1965年，蔡用之，人工二尖瓣置换
 1979年，心脏移植，病人存活109天
心脏解剖
1. 四个心腔，两个间隔
2. 四个瓣膜
3. 四支大血管
4. 冠状血管系统
5. 心脏传导系统
体外循环
1. 血泵（人工心）
2. 氧和器（人工肺）
3. 变温器
4. 滤器
体外循环的实施
• 胸骨正中切口
• 肝素化
• 主动脉插管
• 上下腔插管
• 人工心肺机的预充：平衡液、血制品肝素、甘露醇、激素等
• 心内吸引
• 左房引流
• 主动脉根部心脏停搏灌注管
• 转流，降温，心脏停跳
• 心内直视手术
心肌保护
心脏停搏液的组成
• 心停搏液的组成：高钾
• 低温或温血
• 基质
• pH值：稍偏碱
• 渗透压：高渗
• 细胞膜稳定剂：普鲁卡因、激素
灌注方法：
顺行或逆行灌注
撤除体外循环
1. 心内操作完成、切口排气、主动脉根部插管排气
2. 开放主动脉阻断钳
3. 心脏自动或除颤复跳
4. 开放上下腔静脉阻断带
5. 循环稳定后，逐渐减少体外循环流量至停机
6. 鱼精蛋白中和肝素
7. 拔除心脏各插管
8. 止血，置放心包、纵隔引流，逐层缝合切口
心脏手术后的监护
1. 中枢神经系统
2. 呼吸功能：呼吸机的使用、血气分析
3. 循环功能：BP、LAP、CVP，肺动脉漂浮导管
4. 肾功能：尿量、肌酐、尿素氮
5. 血液功能：ACT
6. 代谢功能：血气、电解质、体温
心脏外科必备仪器设备
 超声心动图机
 体外循环机、ACT机
 呼吸机
 心电监护仪
 IABP（主动脉球囊反搏）
 左心辅助装置(LVAD)
 漂浮导管
 输液泵
 血气分析仪
 其它：变温毯、除颤器、心电图机等
第二节 先天性心脏病的外科治疗
先天性心脏疾病的诊断
1. 临床表现
2. 听诊
3. 心电图
4. 胸片
5. 多普勒超声心动图
6. 心血管造影
7. 心导管检查
8. MRI或PET等
先天性心脏病分类
 紫绀型心脏病：法洛四联征、肺静脉异位引流、大动脉转位、单心室等
原因：右向左分流
 非紫绀型心脏病：动脉导管未闭、房间隔缺损、室间隔缺损、肺动脉口狭窄、主动脉狭窄、主动脉窦瘤破裂等
原因：左向右分流
常见的先天性心脏病
动脉导管未闭 Patent ductus arteriosus
•位置：降主动脉峡部和左肺动脉之间
•胸骨左缘连续性机器样杂音
•分流量的大小决定症状轻重
•X线胸片示肺血增多
•严重肺动脉高压、Eisenmenger综合征为手术禁忌
•不能闭合者应在肺动脉压明显增高前手术治疗
•手术治疗：单纯结扎或钳闭、切断缝合或CPB下直接缝合内口
•介入治疗：封堵术
肺动脉口狭窄 Pulmonary stenosis
•分为3种类型：瓣膜狭窄、右心室漏斗部狭窄以及肺动脉瓣环、主干及其分支狭窄
•肺动脉瓣区响亮、粗糙的吹风样杂音，P2↓•可出现周围型或中央型紫绀
•以跨瓣压力阶差40、100mmHg为界分轻、中重度狭窄
•中重度狭窄需手术：切开狭窄、补片拓宽
•单纯瓣膜狭窄可选择介入治疗
房间隔缺损 Atrial septal defect
•分为原发孔缺损和继发孔缺损。后者分上腔型、下腔型和中央型；前者有部分或完全房室共同通道
•肺动脉瓣区柔和吹风样杂音
•早年多无症状
•手术：闭式缝合或直视缝合、补片
•介入治疗：限于中央型房缺
室间隔缺损 Ventricular septal defect
•根据位置可分为多种类型，膜部多见
•胸骨左缘3、4肋间全收缩期杂音，可有震颤
•病理生理、临床表现同ASD，但症状出现早和重
•易并发感染性心内膜炎，自然寿命小于20岁
•在肺动脉压明显增高前手术治疗，越早越好
•手术治疗：补片或直接缝合；注意勿损伤传导束，否则会引起严重的传导阻滞
•介入治疗：封堵术，较少应用
主动脉缩窄 Coarctation of aorta(CoA)
•分为3型：导管前型、近导管型和导管后型
•表现：上肢血压>下肢；上下肢皮肤颜色差异
•怀疑CoA者需造影检查
•手术指征：上下肢收缩压差>50mmHg或主动脉缩窄处管径<正常段50%
•手术：正中或左侧开胸，复杂者需体外循环
•方法：切除吻合、补片拓宽或血管置换
•介入治疗：限于紧急抢救，目前多用支架
主动脉窦动脉瘤破裂 Rupture of aortic sinus aneurysm
•多发生在右冠瓣和无冠瓣，50%病人合并VSD，多数破裂到右心室
•表现：急性期类似心梗并有进行性心衰
•胸骨左缘连续性杂音注意鉴别诊断
•超声心动图可明确诊断
•手术：一旦确诊，应尽早手术
•方法：补片修补，同时修补VSD
注意主动脉瓣关闭不全的处理
法洛氏四联征 Tetralogy of Fallot
•最常见的紫绀型心脏病：四种畸形•症状：皮肤青紫、活动后气促、喜蹲踞
•体检：杵状指趾，室间隔缺损体征，P2减弱或消失
•化验、检查：严重高原反映表现，肺血减少
•超声：右向左分流
•手术：姑息性手术以及根治性手术的掌握
•方法：大补片修补室缺，疏通右室流出通道
第三节 风湿性心脏病
二尖瓣狭窄
最常见的后天性心脏病，主要原因是风湿热的后遗症，半数病人可有风湿热的病史。
最常见的症状是心悸、气促和咯血。
体征：典型病例中，心尖区有明显搏动，可扪及舒张期震颤，可听到第一心音亢进、清脆，第二音后有局限高调的开放拍击音（本病特有的体征）。
手术：分离术和瓣膜置换术。
二尖瓣关闭不全
常与二尖瓣狭窄同时存在。
主动脉瓣狭窄
常伴有主动脉关闭不全，常和二尖瓣狭窄同时存在。
主动脉瓣关闭不全
常和主动脉狭窄同时存在。
第三节 冠状动脉粥样硬化性心脏病
冠状动脉旁路手术——“搭桥”移植术
采用主动脉-冠状动脉间的旁路移植术，主要目的为缺血心肌提供足够的氧合血，缓解症状，改善心脏功能。
冠心病-“搭桥”
胸廓内动脉移植吻合术
冠心病-“搭桥”大隐静脉旁路术

泌尿外科部分

泌尿、男生殖系外科检查和诊断
第一节 泌尿、男生殖系统外科疾病的主要症状
一、与排尿或尿液有关的症状：先简述排尿生理，有助理解症状对诊断意义
1、 与排尿有关的症状
1) 尿频、尿急、尿痛(尿路刺激三联征)：尿频的定义，临床意义(生理性与病理性)
2) 排尿困难
3) 遗尿：俗称“尿床”
4) 尿失禁：分为四大类，真性尿失禁，压力性尿失禁，急迫性尿失禁，充溢性尿失禁的概念及意义
5) 尿潴留：分为急性与慢性尿潴留
6) 尿流中断：膀胱结石为其主要原因
2、 与尿液有关的症状
1) 血尿：为重点内容。根据含血量分为肉眼和镜下血尿。一般认为离心尿每高倍视野中有2个以上红细胞有病理意义，若尿常规经常发现红细胞，即使每高倍视野中有1个，也有可能异常。
不是所有红色尿液都是血尿。注意与食物及药物使尿液变黄/红色，有些药物引起血尿，血红蛋白尿/肌红蛋白尿，月经，阴道出血，痔疮出血及前尿道病变引起的尿道滴血
初始血尿、终末血尿、全程血尿的意义
血块来源不同，性状亦不同
2) 脓尿：概念
3) 气尿：提示泌尿道与肠道相通，或由产气细菌感染所致
4) 乳糜尿：概念
5) 晶体尿：概念
6) 少尿或无尿：概念，重点记忆
二、尿道分泌物：血性、脓性、稀薄性，粘稠性分泌物的意义
三、疼痛
1. 肾和输尿管疼痛：
2. 膀胱疼痛：
3. 前列腺痛:
4、　睾丸痛
一、 性功能症状：勃起功能障碍(阳痿)、早泄的概念
二、 泌尿系症状与疾病的关系
血尿与泌尿系肿瘤，血尿+尿路刺激三联征与感染(警惕结核)，活动后血尿与结石，排尿中断与膀胱结石，排尿困难+夜尿增多与BPH
第二节　泌尿、男生殖系统外科检查
第一部分　体检
顺序：肾、输尿管、膀胱、尿道、外生殖器、精囊及前列腺。
方法：视、触、叩、听。
直肠指诊可看作一种特殊的触诊
透光试验可看作一种特殊的视诊。
一．肾区的检查
1．视诊 立位
双侧上腹部及腰部是否膨隆，有无肿物。脊柱是否弯曲，有无腰大肌刺激现象。
2．触诊 用双手触诊法
触及肾脏肿大时，应考虑肾积水或积脓、囊肿、肿瘤等。
3． 叩诊 左手掌平放于背部肾区，右手握拳轻叩，有叩击痛时提示该侧肾脏或肾周围有炎症。
肾或输尿管结石在绞痛发作时，叩击痛阳性。
4．听诊 肾动脉狭窄（约40%～50）、动脉瘤或动静脉瘘的患者在上腹部或腰部可听到血管杂音。
二．输尿管的检查
输尿管有炎症时，沿其行径有压痛。
三个压痛点为：
1．上输尿管点 位于腹直肌外缘平脐处。
2．中输尿管点 位于髂前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处。
3．下输尿管点 可通过直肠或阴道进行检查。
三．膀胱的检查
空虚时不易触及。
贮有300ml以上的尿液时，可于下腹部耻骨上发现膨胀的膀胱。
1．视诊 下腹部有无局部膨隆，应注意其大小、形态、部位及与排尿的关系。
2．触诊 耻骨上区有无压痛。如有膨隆或肿物，应注意其界限、大小、质地，压迫时有无排尿感或尿外溢，必要时（如膀胱内肿瘤等）于排尿或导尿后重新检查，或作双合诊检查。
3．叩诊 充盈之膀胱，有囊性感，叩之呈浊音。不能排尿或排尿后仍为浊音，则提示有尿潴留，常见于良性前列腺增生或神经原性膀胱。叩诊为实音可见于膀胱内巨大肿瘤或结石。
四．外生殖器官的检查
男性的外生殖器官包括：阴茎、阴囊及其内容物。
1．视诊 （1）阴毛（2）阴茎（3）阴囊
2．触诊
透光试验如何（鞘膜积液与疝的鉴别）。
五．肛门指诊及前列腺检查
1．体位：直立弯腰位、膝胸位、侧卧位或截石位等。
2．方法：检查前应排空尿液，必要时观察排尿过程。
3．检查要求：
（1）会阴部感觉有无异常，肛门括约肌的张力：
（2）直肠壁有无硬块和触痛
（3）前列腺大小、形态、硬度、活动度及有无硬结或压痛
（4）精囊
第二部分　实验室检查
1、 尿液检查：
1) 尿液的收集方法
2) 尿三杯试验
3) 尿细菌学检查
4) 尿细胞学检查
5) 膀胱肿瘤抗原
2、 肾功能检查：
1) 尿比重测定
2) 血肌肝和血尿素氮测定
3) 内生肌酐清除率
4) 肾小球滤过率和有效肾血流量测定
3、前列腺液检查：
4、精液检查：检查前禁欲5-7天。正常精液的参考指标。
5、前列腺特异性抗原(PSA)：

6、流式细胞仪检查：
第三部分　器械检查
1、 导尿检查
2、 残余尿测定
3、 尿道金属探条
4、 尿道膀胱镜检查
5、 经尿道输尿管肾镜检查
6、 尿动力学测定
7、 器械检查的护理
第四部分　影像学检查
1、 B型超声检查：无创，费用低廉，主要用途：肿块性质的确定、结石和肾积水的诊断，肾移植术后并发症的鉴别、残余尿的测定及前列腺测量，多普勒超声可确定动、静脉走向，显示血管血流，对选择肾实质切开部位，诊断睾丸扭转。显示阴茎血流，确定ED病因
2、 X线检查：
1) 尿路平片：
2) 排泄性尿路造影：
3) 逆行肾盂造影：
4) 经皮肾穿刺造影：
5) 膀胱造影和排尿性膀胱尿道造影：
6) 肾动脉造影：
7) 淋巴造影
8) 精道造影
9) CT
3、 放射性核素：
1) 肾图
2) 肾显像
3) 肾上腺皮质和髓质核素显像对肾上腺疾病的诊断
4、 磁共振成像
瑞典卡罗林斯卡医学院10月6日决定，把2003年诺贝尔生理学或医学奖授予美国科学家保罗•劳特布尔和英国科学家彼得•曼斯菲尔德，以表彰他们在核磁共振成像技术领域的突破性成就。
5、 PET
PET即正电子发射计算机断层显像仪，是继X线计算机体层成像（CT） 和核磁共振（MRI）之后应用于临床的一种新型影像技术，是深入研究活体组织器官正常及疾病状态下生理、生化活动变化的重要工具。PET能在分子水平上对人体进行医学显像，能对肿瘤、冠心病和脑部疾病三种威胁人类健康的最主要杀手实现早期诊断。

泌尿、男生殖系统先天性畸形
第一节　肾及输尿管的先天性畸形
一、肾及输尿管重复畸形
重复肾是指有共同被膜，但有一浅分隔沟，有各自肾盂﹑输尿管及血管的先天性肾脏畸形。资料表明，此病发痌率约占泌尿外科住院病人的0.16%~0.7%，女性发病率高于男性。
1、 病因
在胚胎期，午非管上如同时发出两个输尿原基，或由一个原基分辚两个原基，到胎儿后期即发展成重复肾和重复输尿管。
2、 病理
重复肾上肾段的肾盂及输尿管多并发发育不良﹑功能差或积水甚至感染，不完全性输尿管畸形的输尿管呈Y形，其汇合处可位于输尿管任何部位，常并发输尿管反流。完全性畸形时，两根输尿管分别引流两个肾盂的尿液。
3、诊断：
1） 临床表现：一般无明显症状，若重复肾的上半肾有结石，感染时可有腰痛﹑不适﹑血尿等症状，若开口于外阴前庭﹑阴道等处，患者从小就有遗尿及正常排尿情况，对此类患者要注意检查有否异位开口。
2） 膀胱镜检查：膀胱镜检可发现膀胱内病侧有两个以上的输尿管开口，诊断即可成立。
3） 特殊检查：IVU检查有重要诊断价值，大部分病 人可由此检查明确诊断，逆行性肾盂造影可清楚显示病变情况，B超及肾CT扫描对诊断亦有帮肋。
4、治疗
1）无症状者无需治疗。
2） 有合并症者作上段病肾切除。
3）有尿失禁者将异常之输尿管移植于膀胱内。
二、蹄铁形肾
两侧肾的下极或上极在身体中线融合形成蹄铁形。
1、 病因
在胚胎早期两侧肾脏的生肾组织细胞，在两脐动脉之间被挤压而融合的结果。
2、病理
蹄铁肾的融合部分大都在下极，构成峡部为肾实质及结缔组织 所构成。其位于腹主动脉及下腔静脉之前及其分叉之稍上，两肾因受下极融合的制约使之不能进行正常旋转。
3、诊断：
1） 临床表现：临床上表现为三项症状，即脐部隐痛及包块，胃肠功能紊乱，泌尿系症状如感染.结石.积水等。
2） 开口于外阴前庭﹑阴道等处，患者从小就有遗尿及正常排尿情况，对此类患者要注意检查有否异位开口。
3） 腹部平片：可显示峡部阴影或结石，静脉或逆行性肾盂造影对诊断本病有重大意义，可见两肾下极靠拢及肾轴向内下倾斜，输尿管在肾盂及峡部前方，常有肾积水征象，膀胱造影可发现有反流。
4） CT：显示出肾上或下极的融合部，肾门位于前方，B超及肾核素扫描均有定诊断价值。
4、鉴别诊断
由于一侧肾功能较差或技术因素未显影，往往将显影侧误诊为肾转位不全，仔细分析病史，辅以其他检查当可避免。
5、治疗
1） 本病肾功能常无异常，若无合并症，无需特别治疗。手术治疗主要针对并发症而施行，对肾积水如为输尿管反流者可行输尿管膀胱吻合术，有狭窄者行肾盂成形术。
2） 峡部切除对缓解腰部疼痛及消化道症状有一定效果，但目前持谨慎态度。对一侧有恶性肿瘤.脓肾.严重积水.严重感染或导致高血压病者，可行经腹病侧蹄铁肾切除加对侧肾位置固定术。
三、异位肾
1、病因
异常血管阻碍胚胎期肾脏上升至正常位置，是发生先天性异位肾的主要原因。
2、病理
异位肾大多发育较差，输尿管较短，常伴有旋转不良。单侧居多，偶有双侧。少数异位肾横过中线，移位至对侧。
3、诊断：
1） 临床表现：病人多无症状。当异位肾并发感染、结石时，出现局部疼痛、尿频、脓尿等症状，盆腔内异位肾压迫邻近器官如直肠、子宫等，而引起相应的症状。偶因腹部触及包块，而误诊为闲尾炎、回盲部肿瘤或结核、卵巢囊肿等疾病。
2） 排泄性尿路造影可明确显示肾盂的位置，逆行性肾盂造影了解输尿管的走向，对横过中线移位至对侧的异位肾的诊断有价值。　CT、B超及肾核素扫描均有定位诊断价值。
4、治疗
1）如无症状或压迫症状不明显，无需特殊处理。
2）并发感染，可使用抗茵药物，并发重度肾积水或积脓时，则需手术。
四、输尿管膨出
五、囊性肾病变
肾囊肿性疾病(cystic disease of the kidney)是由多种原因引起的一大组肾内不同部位出现单个或多个囊肿的疾病。可分为七大类：1、肾皮质囊肿，包括单纯性肾囊肿。 2、多囊肾，包括常染色体显性遗传性多囊肾和常染色体隐性遗传性多囊肾。3、肾髓质囊性病变，包括海绵肾和髓质囊性复合性病变； 4. 肾发育异常，包括多房性肾囊性变和肾囊性发育异常伴下尿路梗阻。 5. 遗传综合征中的肾囊肿，包括Meckel综合征、zellwe—ger脑肝肾综合征和Lindau病。6. 肾实质外肾囊肿。7. 其他肾实质囊肿，如获得性肾囊肿。
其中以单纯性肾囊肿和多囊肾最为常见。
（一）单纯性肾囊肿
1、病因
单纯性肾囊肿(cyst ofthc kidney)病因尚未完全阐明，可能与先天性发育异常及老年退行性改变有直接关系。
囊肿起源于肾小管，病变起始为肾小管上皮细胞增生而形成肾小管壁囊状扩大或微小突出，其内积聚肾小球滤过液或上皮分泌液，与肾小管相通。最终囊壁内及其邻近的细胞外基质重组，形成有液体积聚的独立囊，不再与肾小管相通。
2、病理
囊肿多发生于肾实质的近表面处，在肾包膜下逐渐长大，除少数破裂外，并不与肾盏、肾盂相交通。一般为单侧和单发，但也有多发或多极性者，双侧发生很少见。
囊肿大小不一，囊壁厚约1—2mm，衬以单层扁平上皮。其含液量由数毫升至数干毫升，囊液为透明浆液。约5％为血性液体，由囊内出血或恶变所致。
3、诊断
1) 临床表现：任何年龄均可发生，但2／3以上见于60岁以上者。　
小囊肿多无症状。囊肿较大时可出现患侧腰部胀满感，并有轻度恶心及呕吐等消化道症状。 有时腹部可触摸到包块。一般不引起血尿，偶尔囊肿压迫邻近肾实质可产生镜下血尿。有时会引起高血压。囊肿破裂可表现为急腹症，破入肾孟可有肉眼血尿。囊肿压迫输尿管时可引起梗阻、积液和感染。
2) 影像学检查：
B超检查：作为首选检查方法。典型的B超表现为病变区无回声，囊壁光滑，边界清楚，该处回声增强；当囊壁显示为不规则回声或有局限性回声增强时，应警惕恶性变；继发感染时囊壁增厚，病变区内有细回声；伴血性液体时，回声增强。
CT检查：对B超不能确定者有价值。囊肿伴有出血或感染时，呈现不均质性，CT值增加。
磁共振成像(MRl)检查：能帮助确定囊肿性质。
静脉尿路造影（KUB+IVP）：能显示囊肿压迫肾实质或输尿管程度。
对仍不能确诊者，特别是疑有恶变或与肾肿瘤不能相鉴别时，可行肾动脉造影检查和在B超或CT引导下行穿刺细胞学检查。
4、鉴别诊断
应与肾癌性囊肿相鉴别。
5、治疗
1）对于小于3—4cm的无症状单纯性肾囊肿无需处理。采用B超定期检查随访，镜下血尿者只需对症处理。
2）对于大于4cm的肾脏中、下极囊肿，可在B超引导下穿刺抽液后，向囊内注射95％乙醇、四环素等药物，但易复发。
3） 对于体积较大、症状明显，经检查证实囊肿与肾盏、肾盂不相通者，可采用腹腔镜切除或囊肿去顶术。
4） 对于囊肿恶变或囊肿很大、肾实质被压迫萎缩严重及肾功能丧失，但对侧肾正常者，可行肾切除术。
6、预后 良性疾病，预后多良好。少数肾囊肿有恶变的可能。
（二）多囊肾
肾实质中有无数的大小不等的囊肿，肾体积增大，表面呈高低不平的囊性突起，使肾表现为多囊性改变。
1、病因
在胚胎发育期，肾曲细管与肾集合管或肾直细管与肾盏，在全部或部分连接部前，肾发育中止，使尿液排泄受到障碍，肾小球和肾细管产生潴留性的囊肿。
2、病理
肾表面为大小不等的囊泡，囊壁及肾盂之间互不相通，囊壁内面为立方形上皮细胞覆盖，肾小动脉管壁硬化，故常有高血压症状，肾功能随年龄增长而逐步减退。
3、 诊断
1） 症状和体征：多在40岁以上两侧发病，上腹部可发现包块及局部胀痛或胃肠道症状，由于肾功能不良往往出现面部浮肿﹑头昏 ﹑恶心及高血压，还常有贫血﹑体重下降﹑血尿等临床症状。
2） 化验检查：尿常规一般变化不大，部分患者可有蛋白尿及脓细胞，尿渗透压测定可提示肾浓缩功能受损，血肌酐呈进行性升高。
3） 影像学检查：
B超表现为肾形增大，肾内无数大小不等囊肿，肾实质回声增强；
IVU显示肾盂肾盏受压变形，盏颈拉长呈弯曲状，且为双侧性改变：CT显示双肾增大，分叶状，有较多充滿液体的薄壁囊肿，往往可同时发现肝囊肿等。
4） 基因间连锁分析方法有可能在产前发病前作出诊断。
4、鉴别诊断
本病要与双肾积水，双肾肿瘤﹑错构瘤相鉴别，B超﹑IVU及CT检查有助于鉴别。
1、 治疗
1） 目前无有效的治疗方法， 对饮食及水﹑电解质摄入不过分强调限制，但要避免腰腹部外伤及损害是肾功能的药物。
2） 防止感染，对早﹑中期患者可行减压手术，在患者处于肾功能衰竭尿毒症时，作相应和处理及肾移植。
3） 对合并结石而又不能自行排出者，可考虑手术治疗，选用恰当的降压药物对控制高血压亦有帮助。
6、预后
本病预后不佳，发早治疗，及对晚期病例采用透析及肾移植术，有望延长生存时间。
7、随访
定期复查肾功能。

第二节 膀胱和尿道的先天性畸形
一、尿道下裂
尿道开口于阴茎腹侧正常尿道口后部，即为尿道下裂。
1、病因
为常染色体显性遗传疾病，妊娠期应用雌、孕激素可增加发病率，雄激素的缺乏可使尿道沟两侧皱褶的融合障碍，使尿道腹侧壁缺如，形成下裂。
2、病理
按尿道海绵体发育所到部位，本病分为阴茎头型﹑阴茎型﹑阴囊及会阴型。阴茎头型多见，由于尿道口远侧的尿道海绵体不发育，而在腹侧形成纤维索带，造成阴茎下曲，影响排尿和生殖功能。
3、诊断：体检时即可作出诊断。
4、鉴别诊断 主要与两性畸形相鉴别，必要时行性染色体与性激素检测及直肠指诊B超及CT检查以便鉴别。
5、治疗
1）阴茎头型除尿道外口狭窄需要扩张者外，一般无需手术。
2）手术分下曲矫正术及尿道成形术，前者应在学龄前进行，待瘢痕软化后再施行尿道成形术，亦可采用游离膀胱粘膜形成新尿道。本法可一期施行。
6、随诊 定期随访，了解有无尿道外口狭窄及阴茎发育情况，必要时可扩张尿道外口。
二、尿道上裂
三、膀胱外翻
第三节 隐睾
睾丸未下降至正常阴囊内位置者，称为隐睾。
1、病因
胚胎早期睾丸位于膈下平面的腹膜后间隙，随胚胎的发育而逐渐下降，此下降过程受垂体作用和睾丸引带牵引而完成。若垂体功能不足，下降过程中有解剖异常，或睾丸引带终止位置不正常者，均可产生隐睾。
2、病理
睾丸不在正常位置，在3岁左右将停止发育，曲细精管的细胞停留于单层细胞，无造精功能，至青春发育期，睾丸虽不发育，但间质细胞仍继续发育，所以其第二性征是完善的，隐睾患者常发生睾丸萎缩，恶性变，易受外伤及引起睾丸扭转和并发腹股沟疝。
3、诊断：体检时即可作出诊断。
1） 体检可见单侧或双侧阴囊内无睾丸，阴囊发育差。多数隐睾丸可在腹股沟部扪及，但不能推入阴囊。
2） 检查尿中17-酮类固醇、FSH及血清睾酮，有利于寻找病因。
3） B超探测腹膜后和腹股沟区，有时可发现异位的隐睾，并可测定睾丸大小。
4） CT对检查腹内隐睾可有帮助，此外，辅助检查还有腹腔镜探查等。
4、治疗
1） 内分泌治疗：
2） 手术治疗：其目的是游离可松解精索，修复疝囊，将睾丸固定于阴囊内。手术应在2周岁前进行。
3） 经活检证实有原位癌、睾丸萎缩、成人单侧隐睾、而对侧睾丸正常者行睾丸切除术。
5、随诊
定期随访，术后随诊，了解睾丸发育情况。
第四节 包茎和包皮过长
包皮覆盖阴茎头及尿道外口，尚能上翻者为包皮过长，包茎指包皮口狭小，不能上翻露出阴茎头。
1、病因
小儿的包皮过长是正常的，3岁左右由于阴茎生长及勃起，包皮内板与阴茎头表面轻度的上皮粘连被吸收，包皮退缩，阴茎头外露； 若粘连未被吸收，则形成包皮过长或先天性包茎，后天性包茎多继发于阴茎头包皮炎症，使包皮口形成瘢痕性挛缩。
2、病理
若包茎严重可引起排尿困难，甚至尿潴留。包皮垢积累时可有阴茎头刺痒感，长期慢性刺激可诱发感染、癌变、白斑病及结石等。
3、诊断：本病诊断并无困难，一般检查即可确定诊断。
4、治疗
1） 包皮过长能上翻者可经常清洗包皮，保持包皮腔卫生清洁，预防感染。对小儿的可扩大包皮口中，将包皮反复上翻并复位，以利阴茎头外露。
2） 对成人的包茎则需行包皮环切术。
3） 对包皮嵌顿须紧急施行手法复位，必要时作包皮背侧切开。

泌尿系统损伤（Injuries to urinary system）
泌尿系统损伤的主要表现为出血和尿外渗
肾损伤（Renal Trauma）
一、致伤原因：
1．开放性损伤
2．闭合性损伤
3．肾本身病变（病理肾）
4．医疗操作
二、病理类型：
肾挫伤、肾部分裂伤、肾全层裂伤、肾蒂损伤。
晚期病变：尿囊肿；血肿、组织纤维化、肾积水；动静脉瘘或假性肾动脉瘤；肾血管性高血压。
三、临床表现：
1、休克
多因创伤所致失血性休克。临床上应注意合并胸腹其他组织、器官损伤的可能。
2、血尿
大多伴有血尿，但应考虑到肾、输尿管、膀胱、尿道这一连续管道通路中任何一个部位出现横断性损伤时可能发生引流不通、血块堵塞等现象时会有轻微血尿和无尿的可能。
3、疼痛
4、腰腹部肿块
5、发热
早期与合并其他部位损伤、炎症反应综合症（SIRS）有关；
晚期（一般24~48小时以后）有发生感染的可能。
四、诊断：
1、病史及体格检查
应重视对受伤部位、方式和受伤当时情况等致伤原因的追问，这可以帮助我们对伤情的判断。
2、化验
包括血尿常规、肾功能等。
3、特殊检查
首选B超和增强CT
排泄性尿路造影（excretory urography）和选择性肾血管造影常作为诊断困难时的重要辅助手段。
五、治疗：
分为紧急治疗、保守治疗、手术治疗（动脉栓塞术）和并发症处理。
1、紧记一切创伤的急诊处理均以稳定生命体征，抢救生命为首要任务。
2、保守治疗
主要针对肾包膜下血肿、表浅肾皮质裂伤及肾周围血肿的治疗。部分病情稳定，没有合并感染的肾全层裂伤、血肿及尿外渗病人也可考虑选择。
治疗过程中应注意绝对卧床休息、严密监测病情变化、抗炎、止血和维持内环境稳定等积极对症、支持治疗。
3、手术治疗
1、开放性肾损伤：几乎所有均需手术。
2、闭合性肾损伤：把握手术探查指针。
选择性肾血管栓塞术。
4、并发症及其处理：
常由血肿、尿外渗以及继发性感染等所引起。

输尿管损伤（Ureteral Trauma）
一、病因：
1．开放性手术损伤 如妇产科、普外科；
2．腔内器械损伤 如经皮肾镜、输尿管镜、膀胱尿道镜；
3．放射性损伤 如宫颈癌、前列腺癌术后放疗；
4．外伤
二、病理：
挫伤、穿孔、结扎、钳夹、切断或切开、撕裂、扭曲、外膜剥离后缺血、坏死等。
输尿管、膀胱、尿道黏膜为移行上皮细胞覆盖，血运丰富，组织再生能力较强
三、临床表现：
1、血尿
2、尿外渗
3、尿瘘
4、梗阻症状
四、诊断及鉴别诊断：
B超、静脉肾盂造影和逆行造影为常见检查手段。
鉴别诊断时主要筛查有无合并泌尿系其他部位损伤。
五、治疗：

1、外伤性输尿管损伤的处理原则应先抗休克，处理其他严重的合并损伤，而后处理输尿管损伤。
（1）钳夹伤或小穿孔
（2）输尿管被结扎
（3）输尿管断离、部分缺损
2．晚期并发症治疗
（1）输尿管狭窄
（2）尿瘘
（3）输尿管损伤所致完全性梗阻暂不能解除时，可先行肾造瘘术，l~2个月后再行输尿管修复
（4）损伤性输尿管狭窄所致严重肾积水或感染，肾功能重度损害或丧失者，若对侧肾正常，可施行肾切除术。

膀胱损伤（Bladder Trauma）
一、病因:
1、开放性损伤
2、闭合性损伤
3、医源性损伤
二、病理:
l.、挫伤
2、膀胱破裂
（1）腹膜外型 尿液外渗到膀胱周围组织及耻骨后间隙，沿骨盆筋膜到盆底，或沿输尿管周围疏松组织蔓延到肾区。大多由膀胱前壁的损伤引起。
（2）腹膜内型 膀胱壁破裂伴腹膜破裂，尿液流入腹腔，引起腹膜炎。多见于膀胱后壁和顶部损伤。
三、临床表现：
1、休克
2、腹痛
3、血尿和排尿困难
4、尿瘘
多见于开放性损伤；闭合性损伤在后期合并感染，可形成皮肤破口，发生尿瘘。
四、诊断；
1、病史与体检
直肠指检触及直肠前壁有饱胀感，提示腹膜外膀胱破裂。
严重的腹膜刺激征，合并有移动性浊音时，提示腹膜内膀胱破裂。
2、导尿试验及注水试验
液体进出量差别很大时常提示膀胱破裂。
3、X线造影检查
五、治疗：
1、紧急处理合并的其他脏器损伤，抢救休克，常规抗感染。
2、保守治疗 小裂口经充分引流尿液多可自愈（7~10天）。
3、手术 修补膀胱裂口，严重时需做膀胱造瘘，预防术后出血和膀胱痉挛的发生。
4、并发症的处理 包括：腹膜炎、盆腔脓肿、输尿管梗阻、尿失禁、尿漏等。

尿道损伤（Urethral Trauma）
前尿道损伤（Bulbar urethral trauma）：
一、病因：
男性前尿道损伤多发生于球部，这段尿道固定在会阴部。会阴部骑跨伤时，将球部尿道积压向尺骨联合下方，引起尿道球部损伤。
二、病理：
1、尿道挫伤时仅有水肿和出血，可以自愈。
2、尿道裂伤引起尿道周围血肿和尿外渗，愈合后引起瘢痕性尿道狭窄。
3、尿道完全断裂使断端退缩、分离，血肿较大，发生尿潴留，用力排尿时易引起尿外渗。
三、临床表现：
1、尿道出血 滴血或血尿
2、疼痛
3、排尿困难 可伴尿潴留
4、局部血肿
5、尿外渗
6、尿瘘
四、诊断：
1、病史与体检
2、导尿 争取一次性顺利插入
3、X线尿道造影检查 排泄性或逆行造影
五、治疗：
1、紧急处理合并损伤，控制出血
2、尿道挫伤及轻度裂伤
3、尿道裂伤
4、尿道断裂
5、并发症处理 （1）尿外渗 （2)）尿道狭窄

后尿道损伤（Membranous urethral trauma）
一、病因和病理：
膜部尿道穿过尿生殖膈，当骨盆骨折时，覆着于耻骨下支的尿生殖膈突然移位，产生剪切样暴力，使薄弱的膜部尿道断裂，甚至在前列腺尖处撕断。当后尿道断裂后，尿液沿前列腺尖处外渗到耻骨后间隙和膀胱周围。
二、临床表现：
1、休克
2、疼痛
3、排尿困难
4、尿道出血
5、尿外渗及会阴、阴囊部血肿
三、诊断：
1、病史和体检
（1）骨盆挤压伤病人出现尿潴留，应考虑后尿道损伤。
（2）直肠指检可触及直肠前方柔软感伴压痛，前列腺尖端可浮动。
（3）若指套染血，提示合并直肠损伤。
2、X线检查
四、治疗：
1、紧急处理
2、手术治疗
（1）病情稳定、尿道断端移位不明显的可行保守治疗或仅行耻骨上膀胱造瘘。
（2）骨盆骨折稳定、生命体征平稳的病人也可急诊行尿道回师术。
（3）并发症处理：后期尿道狭窄，尿失禁，阳痿三大并发症均难处理。

泌尿、男生殖系结核
引言
一、泌尿系结核的历史和现状
结核病危害人类几百万年，在埃及木乃伊中发现有结核病。在18-19世纪结核病流行甚广，是青壮年死亡的主要原因。有人甚至根据 红楼梦 中的描写推测林黛玉是结核患者。随着环境、生活、营养的改善，特别是抗结核药物的出现，结核病的发病率和死亡率明显下降。然而，近年来结核病的又有上升的趋势，特别是有相当一部分是缺乏典型临床表现。给临床医生带来新的挑战。
泌尿男生殖系统结核在临床上并不少见。我国泌尿外科医生在其诊治方面积累了丰富的经验。早在上世纪50年代，吴阶平教授就首先提出了“一侧肾结核对侧肾积水”的概念，他明确指出双肾病变的肾结核患者大部分只有一侧肾脏存在结核病变。这一发现挽救了许多危重患者的生命。是我国泌尿外科界对世界医学的重要贡献之一。希望同学们以后也能有重要发现、成果。

泌尿、男生殖系结核 （genitourinary tuberculosis）

第一节 概论
一、 泌尿、男生殖系结核为全身结核病的一部分，主要是肾结核，由结核杆菌引起慢性、进行性、破坏性病变。
二、 肾结核多起源于肺结核，结核杆菌可随尿流下行感染整个泌尿、男生殖系。
三、 往往在肺结核发生或愈后3－10年以上出现症状。
第二节 泌尿系结核
一、 病理
1、 肾结核：
1） 自愈
2） 病理型肾结核→临床型结核
病理肾结核 临床上无症状，影像学无改变。
临床肾结核 结核病变穿破肾乳头到达肾盏、肾盂，发生结
核性肾盂肾炎，出现临床症状和影像学改变。
肾自截 输尿管受结核侵犯完全闭塞，含有结核菌的尿液不能流入膀胱，膀胱继发性结核逐渐好转或愈合，膀胱刺激症状缓解或消失，尿液检查正常
2、 输尿管结核：溃疡、增粗、狭窄、僵硬，可以引起输尿管狭窄。
3、 膀胱结核：溃疡、挛缩、对侧肾积水
4、 尿道结核 结核性溃疡，狭窄。
二、 临床表现
1、 膀胱刺激症状：尿频、尿急、尿痛。尿频往往最早最常见，进行性加重，细菌培养(－)也应警惕
2、 血尿：终末血尿或全程血尿
3、 脓尿 严重者如洗米水样，含有大量坏死组织
4、 肾区疼痛和肿块
5、 男性生殖系统结核的表现
6、 结核性全身症状 消瘦、盗汗、发热、贫血等
7、 其他症状：高血压、肾功损害等
三、 诊断
1、 病史及临床表现 无明显原因的慢性膀胱炎，抗菌药物治疗不佳。
2、 尿液：呈酸性，大量脓细胞，抗酸杆菌阳性(连续三次)
注意假阳性 包皮垢杆菌、枯草杆菌
尿结核杆菌培养 准确，但是时间长
3、 影像学：
B超： 简单方便。可见病肾结构紊乱，可以发现钙化灶，肾积水和膀胱挛缩
X线(最重要、常用 )：
KUB 可见钙化影
IVU 肾盏边缘如虫蛀样
肾盏不规则扩大、变形
患肾不显影
逆行造影
CT和MRI CT可以显示肾盂、肾盏变形，皮质空洞和钙化灶
MRI水成像对肾积水和输尿管扩张、狭窄有优势
4、 膀胱镜检
膀胱粘膜充血、水肿，结核结节、溃疡、肉芽肿及瘢痕。
输尿管口洞穴样改变
注意：1.对抗菌药治疗效果不佳的膀胱炎病人要追查
2.对男性生殖系统结核病人要追查
四、 鉴别诊断
1、 非特异性膀胱炎 发病突然，病程短，尿频、尿急、尿痛，抗感染 治疗有效。
2、 血尿鉴别
泌尿系结核 膀胱刺激症状后出现，终末血尿
泌尿系肿瘤 全程无痛性血尿
泌尿系结石 往往伴有肾绞痛 尿流中断等
五、治疗
1、全身治疗 加强休息及营养
2、药物治疗（早期或术前）：
1）异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素、对氨基水杨酸等
2）联合使用：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺。注意肝毒性。
3）疗程：强化治疗2月，再继续治疗4－10月
4）预后：每月检查尿常规和尿结核杆菌培养
连续半年尿中无结核杆菌为稳定转阴
5年不复发为治愈。
3、 手术治疗：反抗结核治疗6-9月无效，肾结核破坏严重者
术前抗痨不少于2周，术后4周。
1）肾切除术：一侧肾结核严重破坏
2）肾部分切除术：位于上下极病灶
3）结核病灶清除术：适于单个或少数几个结核性脓肿且靠近表面。
4）输尿管狭窄的手术
5）膀胱挛缩的手术治疗：抗结核3－6月后，容量不能增大者
a 三角区病变：膀胱扩大术
b 尿毒症：先行肾造瘘，再行膀胱扩大
c 结核性尿道狭窄不能修复者行输尿管造瘘
第二节 男生殖系统结核
一、肾结核50％－75％并发男生殖系结核，附睾结核也可为血行播散。
二、前列腺、精囊结核
1. 临床表现：血精、精液减少、直肠指诊、硬结，一般无痛
2. 诊断：EPS或精液找抗酸杆菌（＋）
3. 鉴别：Pca
三、附睾结核
1、临床表现：
1. 疼痛
2. 附睾硬结：尾部、输精管变粗或串珠样结节、无痛
3. 寒性脓肿及经久不愈窦道
2、治疗：
1） 抗结核治疗多能治愈，但硬结不消
2） 手术不宜急性期进行，附睾结核脓肿或窦道形成可行附睾或睾丸切除。
3） 手术前后应抗痨治疗
4） 应防止蔓延至对侧

泌尿系统梗阻
第一节 　概论
1.复习尿路的生理学
尿路从肾小管开始直到尿道外口，可以认为是一个完整的管道
正常在低压情况下，尿从肾小管经肾乳头、肾盂、输尿管、膀胱、尿道，无阻碍地经尿道外口排出体外，这一功能是统一、完整，相互协调的
整个管道有两个缓冲部分：肾盂及膀胱，其对尿液的排出功能起着重要作用。
肾盂输尿管连接部
可在肾盂充盈，压力增高时打开，在输尿管收缩，　　　　　　　　　　　　输尿管内压力>肾盂压力时闭合，导致单向运输。
输尿管　　活瓣作用（单向性）
膀胱　　　缓冲作用，可以保证尿液进入膀胱时，其内压力并不上升，保持相对低压，利于输尿管排空（膀胱的顺应性）
2.尿路梗阻概念　
当尿路的任何部位发生的病变，不论其造成机械性梗阻（如结石、肿瘤等）还是其功能性排尿障碍（如神经源性膀胱），使尿液引流受到阻力而影响尿液正常排出，称为泌尿系梗阻。
3.病理生理：
梗阻→积水→肾功能损害→肾衰
感染、结石、梗阻的关系
输尿管梗阻后尿液的返流：肾盂淋巴，肾盂静脉，肾盂肾窦，肾盂肾小管
4.常见梗阻部位及病因
第二节 　肾积水
1. 概念：尿液从肾脏排出受阻，造成肾内压力上升，肾盂扩张，肾实质萎缩，称为肾积水。
2. 临床表现　因部位、病因、程度不同而不同
1) 可没有任何症状。但在外伤后出现血尿而被发现（多见于特发性肾积水）
2) 原发性的表现
3) 疼痛→积水造成肾盂压力↑过快，刺激包膜，间歇性发作，称为间歇性肾积水
4) 发作时剧痛——多见于输尿管梗阻
5) 肾区或膀胱区肿块
6) 尿频、尿急、排尿困难[反复感染、下尿路感染]
7) 肾功能减退的表现[◆少尿、无尿、多尿等尿量变化◆贫血◆高血压]
3. 诊断
1) 确定有无肾积水
2) 查病因、部位、程度、是否合并感染及肾功能损害
3) 症状、体征
4) B超 可清楚地显示肾实质、肾盂、输尿管扩张，也可显示梗阻部位
5) KUB+IVP　见肾盂、输尿管扩张，显影延迟
① 如CSF↓→显影不良→可采用1 连续点滴造影2 延迟显影24-36小时
② 近年有二改进1 用非离子、低渗透压的优维显，过敏性少，毒性低，造影剂可加大剂量 2 0.5mg/kg体重速尿，可把22%介于梗阻、非梗阻之间的病人鉴别出来
6) 逆行造影（肾盂）了解梗阻部位
7) 穿刺肾盂造影
8) 排尿性膀胱尿路造影 了解排尿时动态相，有无输尿管返流，后尿道瓣膜，尿路狭窄
9) 肾图+利尿肾图
10) CT、MRI
①了解肾脏大小、形态、结石、积水、肾实质病变及剩余实质，鉴别积水、囊肿
②辨认尿路以外引起梗阻的病变
③增强后，了解肾功能
4. 治疗原则
1) 解除梗阻，充分引流，降低内压，保护肾功
2) 去除肾积水病因，保留患肾
3) 尽可能保留较多的肾组织
第三节 　前列腺增生症
一、引子
采用解放军总医院著名泌尿外科专家李炎唐纪实报告《邓小平就诊301》片断，引出课程的主要内容。
“首长，怎么样？”我问：“哪里不舒服？”
　　邓小平挪了挪身子，用浓重的四川口音说：“尿不出来，憋得慌！”
　　首长很沉静，四川口音很浓，尾音有点拖，显得他还轻松。听他一讲，我就知道他并不轻松。排尿困难是很痛苦的，想不到他承受这么大的痛苦还像平常一样沉着。
　　听了首长和大家说完，我又问了几个问题，便摸了摸他的腹部，下腹已鼓起，敲了敲，浊音上界已到肚脐下，我感到情况不妙。但根据各种症状分析，我大体上有了个把握，可能首长是前列腺肥大引起的尿潴留。说“可能”是当晚考虑到老人家的痛苦，我没有进行指诊……
知识点：
尿潴留　进行性排尿困难　膀胱区叩诊　肛门指诊　前列腺肥大的旧称
过渡语：
这是发生在1976寒冬的故事。那么，小平同志到底病情如何？301的专家们又如何对他的病情作出了进一步诊断？他做手术了吗？做的又是怎么样的一个特殊手术呢？也许，学完这一课，所有以上的问题都会有了一个明确的答案。
二、学习要点
• BPH的病因
• BPH的临床表现
• 临床诊断标准
• BPH的药物治疗
• BPH的外科治疗
三、从病名说起
良性前列腺增生症简称前列腺增生症，是前列腺腺体增生而引起的一种良性老年性疾病，是男性老年人的常见病、多发病，也是泌尿外科的常见病。英文名称缩写为BPH，将其名称拆分我们即获得以下几个知识点。
1.所谓良性，即指单纯的前列腺增生并非恶性，前列腺的恶性疾病多为前列腺癌PCa，另有前列腺肉瘤等。它们发生的解剖学机制与BPH是不同的，多产生于外周带。但是需要记住，许多PCa的患者亦合并有BPH。2.何谓外周带，McNeal将前列腺的解剖与功能相结合进行分区，从而得出“中央带，外周带，移行带”之说，同时也具备了不同的临床意义。稍后我们将详细了解其具体含义。

3.增生：hyperplasia　指细胞数目的增多
肥大：hypertrophy　指细胞的增大
前列腺增生是细胞数目的增多，因此应称为增生，旧称肥大是从大体的标本上去理解的。此说法已日趋淘汰。
四、解剖
前列腺是男性的性器官，位于男性膀胱颈下方，尿道正好在前列腺中间穿过，是后尿道的一部分。前列腺分泌的前列腺液是精液的组成成份，对精子起营养、支持作用。男性在出生后至青春期，前列腺生长甚慢，自青春期起，前列腺发育迅速，从40－50岁开始前列腺增生逐渐发生。

良性前列腺增生开始于围绕尿道部位的，这部分称为称移行带。原占前列腺组织仅5%，是BPH的起始部位。其余95%腺体由外周带、中央带组成。射精管通过的部位为中央带，前列腺癌多数起源于外周带。
前列腺增生时，增大的腺体向两侧和膀胱内突出，有时突入膀胱内像手指头一样，造成膀胱出口的阻塞。同时，增生的腺体可将外周的腺体压扁形成假包膜，临床上也称外周膜，包膜与结节增生组织之间有明显的分界。此膜坚韧，具有弹性，故手术时易于钝性剥离

在进行外科手术操作时，对于BPH患者而言，切除的前列腺仅为增生的部分，而不是整个前列腺，手术范围达到外科包膜就停止了。而对于前列腺癌的患者，由于起病来自外周带，所以在做前列腺癌的手术时，切除的是整个前列腺。从另一个角度说，BPH的患者在完成前列腺电切术后仍有可能罹患前列腺癌。
五、前列腺增生症的病因
前列腺增生的病因很复杂，和人种、生活环境、饮食习惯和性生活情况等都有关系。内源性的病因则和人体内雄激素、雌激素、生长因子、类固醇介质等因素有关。但前列腺增生必须具备睾丸存在及年龄增长两个重要条件。
这两幅图片向我们提示的是前列腺随年龄的变化规律。出生后前列腺生长缓慢，进入青春期后生长加快，至中年其体积保持稳定，重约20克，一般来说，人从40岁开始前列腺组织即有增生结节形成，但大多数人在50岁左右才开始出现排尿异常。随着中国人均寿命的延长，我国前列腺增生症的发病数也明显增加，1936年北京协和医院在国内最早的报告显示，前列腺增生在中国人中是极少见的病，41岁以上的男性平均只占6.6％。但随着我国人均寿命延长和生活改善，今天该病发病率早已明显增加，排尿症状在40－45岁出现，60－69岁男性约有51％有症状，以后随年龄每增长10岁发病率约上升10％，至80岁以上已经达到90%了。因此前列腺增生症已成为中国老年医学中的重要课题。

光有年龄增长这个条件还不够，功能性的睾丸也是发生BPH的必要条件。1960年我国泌尿外科老前辈吴阶平等调查了26名曾在清朝当太监的老人，发现21人的前列腺完全不能触及，2人的前列腺只有黄豆大小，3人的前列腺仅呈1.5-2厘米薄片。前列腺已增生的患者，切除睾丸后，其前列腺便发生退行性变，其中约69％的患者排尿困难症状改善。所以，在以往医疗条件不发达的时代，在基层医院往往有为治疗前列腺增生而直接切除睾丸的例子。更有甚者，竟然出现了产生排尿困难，因为家中经济窘迫无法去医院诊治而挥刀自宫的例子。（信息时报　2005-5-15）
六、梗阻原因
BPH引起排尿梗阻的原因可分为机械性因素和动力性因素
α－受体平滑肌不松驰→动力性梗阻
　　　　　　　　　　　　 ↑
逼尿肌拮抗→憩室，后尿道延长
　　↓ ↓
腺瘤增大，堵塞尿道　→机械性梗阻→结石、感染 →输尿管逆流→肾积水→肾衰
七、临床表现
俗话说：年青屙尿越过墙，老来屙尿湿裤裆。步入晚年，越来越多的老年男性会发现，随着年龄的增长，“方便”越来越不方便了：夜尿增多，晚上要起床排尿数次，想睡个好觉比登天还难；白天也是尿意频频且急，甚至有人笑言，一天到晚没忙别的事，就忙着上厕所了；更可怕的是有强烈的急尿感，却一滴尿都排不出来，活人被尿憋死的事情真实上演……
正常小男孩排尿尿线呈大的弧形，有力的排出，平均落地距离可达1m以上，持续不断直到排尿完毕。而成人的落地距离约为60cm。之后，随着年龄的增大，落地距离随之减小，尿线也逐渐变得越来越细。
那么，前列腺增生症到底有哪些临床表现呢？
⑴尿频 早期——前列腺充血，刺激所致
以后——残余尿↑—有效容量↓——夜尿次数多间歇性进行性尿频
⑵排尿困难 进行性发展，缓慢
⑶尿潴留 可发生于Bph的任何阶段，多因气候、饮酒、劳累导致前列腺充血、水肿所致
中国有句俗话“活人岂能被尿憋死”，然而对于前列腺增生患者来说，话就不能这么讲了。李大伯今年六十岁，身体挺好，惟有小便不够通畅。八月八号这天他的外甥结婚。他这做舅舅欣然赴宴。兴奋之余，他开怀畅饮。谁知从当天晚上开始直至第二天下午,他膀胱胀满,可就是解不出尿。无奈，只得到医院去看急诊，经泌尿科医生导尿后才解除了痛苦。原来李大伯患有BPH，饮酒后发生了急性尿潴留。只是，BPH患者，为何经不起“酒精考验”呢？
急性尿潴留的发生可能是最让患者痛苦的并发症，一旦发生，往往只能通过到医院导尿解决问题。
哪些情形容易引起急性尿潴留呢？①饮酒或吃刺激性食物。可使血液循环速度加快，使得前列腺充血，加重了对尿道的压迫，以致排不出尿。②过度憋尿。有了尿意而未能及时排尿，憋了一些时间后再排尿时，会因为膀胱过度膨胀，超过膀胱的收缩能力，以致无力排尿。③工作过度劳累或长途旅行，因为坐的时间太久，导致盆腔内充血，可引起尿潴留。④便秘或腹泻，刺激会阴部，也能引起急性尿潴留。⑤很多药物也会诱发或加剧尿潴留，且来势迅猛，有的在用药后2～4小时即可发病，如一些胃肠止痛药、抗抑郁药、平喘药、抗过敏药等等，甚至像阿托品滴眼液与麻黄素滴鼻液这类的外用药都会使得膀胱逼尿肌松弛，后尿道收缩，尿道阻力增加，而影响排尿功能，不容忽视。因此，前列腺增生的病人如果需要接触这些药物时应慎重地在医师指导下使用。需要强调指出的是，前列腺增生者应预防感冒，因为目前常用的不少抗感冒药均含有扑尔敏，使用后有可能加剧病情。
TIPS：哪些药物容易引起急性尿潴留？
抗精神病药如氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇（氟哌醇）等，可引起排尿困难。
抗抑郁症药如丙咪嗪（米帕明）、多虑平（多塞平）及阿米替林、氯米帕明等，也会引发尿闭症。
平喘药如氨茶碱、茶碱、麻黄素及异丙喘宁（奥西那林）等，均可导致排尿困难。
抗心脑血管病药如心得安（普萘洛尔）、心痛定（硝苯地平）及异搏定（维拉帕米），皆会抑制膀胱肌而发生尿潴留。
胃肠止痛药如颠茄、阿托品、解痉灵（东莨菪碱）、山莨菪碱（654－2）、胃疡平、樟柳碱及安胃灵（奥芬溴铵）、普鲁苯辛（丙胺太林）等，均会使膀胱逼尿肌松弛，而造成尿闭症。
强效利尿药如速尿、利尿酸等，可引起电解质失去平衡，进而导致尿潴留。故有前列腺肥大者须改用中效利尿药，如双氢克尿塞、苄氟噻嗪，或用低效利尿药，如安体舒通、乙酰唑胺等。
抗过敏药如非那根、赛庚啶、苯噻啶、晕海宁、扑尔敏、抗敏胺与阿扎他定、美喹他嗪等，均会增加排尿困难。
其他如安定类、安他乐、异烟肼、美加明、维脑路通及中药华山参、枳实等，也可导致尿潴留。
外用药如阿托品滴眼液与麻黄素滴鼻液等也可影响排尿功能，不容忽视。
八、诊断
1.病史、体检
50岁以上男性，进行性排尿困难 IPSS评分
体检：下腹部有无膨隆，耻骨上有无肿块
肛门指检（排尿后）：大小：Ⅰ°—鸽蛋大小，20-25克，正常的2倍；Ⅱ°—鸡蛋大小，25-50克，正常的2-3倍；Ⅲ°—鸭蛋大小，50-75克，正常的3-4倍；Ⅳ°—鹅蛋大小，75克以上，正常的4倍以上。检查表面光滑，质地（软、硬）有无弹性，中央沟，有无结节
2.影像学
①B超 前列腺大小、形态，残余尿多少
正常值：左右径48.1±4.0mm上下径27.1±3.7mm前后径28.0±5.2mm
体积=0.52×三径线之积（cm3)
重量=1.05×体积
残余尿 正常0-10ml，50-60ml逼尿肌处于早期失代偿状态
②IVP
③膀胱造影
尿流率 尿量最好在200ml，正常50岁，最大尿流率15ml/s以上
3.生化
PSA　 前列腺癌可以导致与BPH相似的症状，而且往往同BPH同时发生，PSA检查结合直肠指诊有利于尽早发现潜在的前列腺癌患者。BPH患者PSA可能轻度升高，联合使用PSA速度、游离PSA等检查有助于鉴别BPH与前列腺癌
Bun/Scr 所有怀疑前列腺增生的患者都应进行血清肌酐检查，以考察膀胱出口梗阻对肾脏功能的影响。据报道，当BPH患者合并肾功能不全，术后并发症发生率较高，手术死亡率甚至升高6倍。当发现患者存在肾功能不全，应进行上尿路影像学检查，包括静脉尿路造影或者B超检查。
九、鉴别诊断
①膀胱颈纤维化增生（膀胱颈挛缩）由慢性炎症引起，发病年龄较长，前列腺不大
②前列腺癌，硬，结节，PSA>20ng/ml
③膀胱癌，血尿，终末加重（出口梗阻）
④神经原性膀胱功能障碍，有神经系的病史、体征、肛门括约肌无力、球海绵体反射（-）
⑤尿道狭窄 尿道损伤、感染
十、治疗
1．等待观察（watchful waiting）
IPSS≤7 ，症状比较轻，可以等待观察，不予治疗，但必须密切随访。
2. 药物治疗
IPSS 8-15
治疗BPH的两类药物主要是：
α肾上腺素受体阻断剂（如多沙唑嗪、特拉唑嗪和坦索罗辛）
5α还原酶抑制剂（如非那雄胺）
α肾上腺素受体阻断剂主要是通过松弛膀胱、前列腺的平滑肌而起作用。
5α还原酶抑制剂则主要通过阻断睾酮转换成为双氢睾酮（DHT），从而诱导前列腺内相应雄激素撤退，导致前列腺腺体缩小而起作用。
3. 手术治疗
①指征：
反复尿潴留
反复尿路感染
反复肉眼血尿
并发膀胱石、憩室
并发肾功能不全
②手术方式：
经尿道前列腺切除术：TURP+TURVP，PK，钬激光
金标准
开放手术：前列腺摘除术：耻骨上，耻骨下
其他方法：激光技术、热消融技术、放疗技术以及各种微创技术，一般适用于治疗中度症状，较小或中等大的前列腺，解除梗阻不满意，疗效不确定

尿结石概论
一、 引子
Urinary stones have afflicted humankind since antiquity, with the earliest recorded example being bladder and kidney stones detected in Egyptian mummies dated to 4800 BC. The specialty of urologic surgery was recognized even by Hippocrates, who wrote, in his famous oath for the physician,“I will not cut, even for the stone, but leave such procedures to the practitioners of the craft”
二、一般概况
　　尿石症是肾、输尿管、膀胱及尿道等部位结石的统称，是泌尿系统的常见疾病之一。泌尿系结石多数原发于肾脏和膀胱，输尿管结石往往继发于肾结石，尿道结石往往是膀胱内结石随尿流冲出时梗阻所致。肾、输尿管结石与膀胱、尿道结石比约为5.5～6：1。尿石症的发生率男性高于女性，肾与输尿管结石多见于20～40岁的青壮年，约占70%左右，膀胱和尿道结石多发生在10岁以下的儿童和50岁以上的老年患者。尿石症引起尿路梗阻和感染后，对肾功能损害较大，尤以下尿路长期梗阻及孤立肾梗阻时，对全身影响更为严重，处理上也较复杂，严重者可危及生命。
　　尿石症在我国分布有一定地区性，以广东、广西、云南、贵州、山东、湖南、江西及安徽省等地区发生率较高。近年来有资料表明，膀胱结石的发生率已有明显下降，但上尿路结石的发生率却有上升趋势。
三、病因
　　（一）尿石形成机理
　　 尿石形成的机理比较复杂，至今尚未完全明了，目前认为尿石形成有二项基本要素：
　　1．尿内晶体饱和度：尿内含有形成结石的晶体，主要成分有磷酸盐、草酸盐、尿酸盐等，如这些晶体在尿液中饱和度过高，则易引起析出、沉淀、结聚，以致尿石形成。
　　2．晶体聚合抑制因子：尿内存在有晶体聚合抑制物质，如焦磷酸盐，枸橡酸、镁、多肽、尿素、粘多糖、透明质酸，甘氨聚糖等，这些抑制因子和晶体表面的某些特殊部位结合即可抑制晶体的再形成和聚合。
　　（二）尿石形成的诱发因素
　　正常尿内晶体饱和度和晶体聚合抑制因子的活性两者处于平衡状态，一旦由于某种因素破坏了这种平衡，不论是前者饱和度过高，抑或是后者活性降低，均可引起尿内晶体聚合，导致尿石形成。下列因素对尿石的成因起有明显的诱发作用。
　　1．全身性因素
　　①新陈代谢紊乱：体内或肾内存在有某种代谢紊乱，可引起高血钙症、高尿钙症，如甲状旁腺功能亢进的病人，血钙增高，血磷降低，尿钙增高；痛风病人嘌呤代谢紊乱，血中尿酸增高，尿中尿酸排泄增多；特发性高尿钙症病人尿钙增高等等均可容易形成结石。
　　②饮食与营养：尿石的形成与饮食营养有一定关系，膀胱结石与营养的关系更为明显，主要是营养缺乏问题。据流行病学调查的结果，在发达的国家，肾结石发生率上升而膀胱结石的发病率降低，我国解放后，也出现了这样明显的趋势。
　　③长期卧床：骨折或截瘫的病人，长期卧床常可引起骨质脱钙，尿钙增加，同时由于尿液滞留、并发感染，尿中很容易形成尿石。
　　④生活环境：尿石在某些地区的多发，可能与地理、气候、水源及饮食习惯等因素有关。天气炎热、出汗多、尿液浓缩，水和饮食中含有过多的矿物质成分如草酸盐、尿酸盐等，易引起结石的发生。
　　⑤精神、性别、遗传因素：现代工业化社会中，高度职业紧张状态的人群结石发生率较高，可能与下丘脑垂体对尿浓缩及成分的调节　失常有关。女性尿石发生率远较男性为低，可能与女性尿内枸椽酸浓度较高，有助于防止尿内结晶的聚合有关。尿石形成与遗传的关系比较明显的只有胱氨酸和尿酸结石，在大多数结石患者找不到遗传因素。
　　2．泌尿系统的局部因素：
　　①尿路感染：菌落、脓块、坏死组织等均可构成结石核心，细菌中特别是变形杆菌、葡萄球菌等，有将尿素分解成氨的作用，从而使尿液硷化，有利于磷酸盐、碳酸盐的沉淀而形成结石。
　　②尿路慢性硬阻：尿道狭窄、前列腺增生症、动力性排尿功能障碍均可引起尿流不畅，尿液郁积可使晶体沉淀、聚合形成结石。
　　③异物：尿路内存留的异物，如长期留置的尿管，不吸收的手术缝线，戏谑患者自尿道外口放入的异物等等，使成为尿液中晶体附着的核心而形成结石。
四、尿石的理化性质
　　尿石多是混合性结石，成分中以草酸盐、磷酸盐、尿酸盐为多见，其次为碳酸盐、胱氨酸、黄嘌呤等，但以其中一种成分为主。肉眼观察，草酸盐结石多为棕褐色，质坚硬，表面呈颗粒或刺状如桑椹，X线不易透光；磷酸盐结石多为灰白色，质脆，表面较粗糙，常存在分层结构，有时随肾盂形状长成鹿角形结石，X线亦不易透光；尿酸盐结石多为黄色或棕黄色、质硬、表面光滑，园形或随园形，X线常能透光。
　　绝大部分结石含钙，约占尿石的90%以上，95%左右的尿石，在经适当准备后所摄的X线照片上可显影。
五、病理生理
　泌尿系统结石引起的病理损害及病理生理改变主要有以下三种。
　（一）直接损害
　　尿石可引起尿路粘膜充血、水肿、破溃、出血，结石长期的慢性刺激有时尚可引起尿路上皮癌变的可能。
　（二）梗阻
　　上尿路结石常造成尿流梗阻导致肾积水及输尿管扩张，损害肾组织及其功能。膀胱和尿道结石可引起排尿困难或尿潴留，久之也可引起双侧输尿管扩张、肾脏积水，损害肾功能。
　（三）感染
　　尿石对尿路上皮的直接损害多伴有感染，特别是引起尿路梗阻时，感染则更易发生，感染严重者可导致肾盂肾炎、肾积脓及肾周围炎。
　　结石、梗阻和感染三者互为因果，促使病变发展。结石引起梗阻，梗阻诱发感染，感染又促成结石，加重梗阻，最终破坏肾组织，损害肾功能。
六、预防
　　（一）养成多饮水的习惯
　　多饮水可稀释尿液，降低尿内晶体浓度，冲洗尿路，有利于预防结石形成及促使尿石排出，一般成人每日饮开水或磁化水2000毫升以上，对预防结石有一定意义。
　　（二）解除尿路梗阻因素
　　积极处理尿道狭窄、前列腺增生症等，以解除尿路梗阻。
　　（三）积极治疗尿路感染
　　（四）长期卧床病人，应鼓励及帮助多活动，借以减少骨质脱钙，增进尿流畅通。
　　（五）调节　尿液酸硷度
　　根据尿石成分，调节尿液酸碱度，可预防尿石复发，如尿酸盐、草酸盐结石在酸性尿中形成，磷酸盐、碳酸盐结石在碱性尿中形成。
　　（六）防治代谢性疾病，如甲状旁腺功能亢进者应行手术治疗。
　　（七）饮食调节　和药物预防
　　根据结石的成分适当的调节　饮食，如草酸盐结石病人，宜少吃富含草酸的食物，如土豆、菠菜等，口服维生素B6，可减少尿中草酸盐的排出，口服氧化镁，可增加尿中草酸盐的溶解度。磷酸盐结石病人宜低磷低钙饮食，口服氯化铵酸化尿液，有利于磷酸盐的溶解。尿酸盐结石的病人，宜少进含嘌呤丰富的食物，如肝、肾及豆类，口服枸椽酸合剂或碳酸氢钠，碱化尿液，使尿液pH保持在6.5以上。
　　由于尿路结石病因复杂，结石的高发生率及治疗后容易复发，仍是目前临床面临的挑战性难题之一。因此，在采取预防措施时应尽量虑患者个体可能的具体原因，因人而异制定预防措施。
膀胱结石
　　膀胱结石多在膀胱内形成，少数自上尿路移行而来。膀胱结石有地区性，多见于10岁以下的男孩，似与营养有关。近年来，随着我国人民生活水平的不断提高，膀胱结石的发病率已有减少趋势。老年人膀胱结石常为前列腺增生症的并发症。
　　一、临床表现：
　　主要表现为尿路刺激症状，如尿频、尿急和终未性排尿疼痛，尿流突然中断伴剧烈疼痛且放射至会阴部或阴茎头，改变体位后又能继续排尿或重复出现尿流中断。患儿每当排尿时啼哭不止，用手牵拉阴茎，结石损伤膀胱粘膜可引起终未血尿，合并感染时出现脓尿。
　　二、诊断：
　　根据典型病史和症状，较大或较多的结石常在排尿后，行双合诊可在直肠或阴道中触及，用金属探条经尿道在膀胱内可产生金属磨擦及碰击感，膀胱区摄X线平片多能显示结石阴影，B超检查可探及膀胱内结石声影，膀胱镜检查可以确定有无结石、结石大小、形状、数目，而且还能发现X线透光的阴性结石以及其它病变，如膀胱炎，前列腺增生、膀胱憩室等。
　　三、治疗
小的结石可经尿道自行排出，较大结石不能自行排出者可行膀胱内碎石术。碎石方法有体外冲击波碎石及液电冲击碎石、超声波石及碎石钳碎石。较大结石且无碎石设备者可行耻骨上膀胱切开取石术，对合并有膀胱感染者，应同时积极治疗炎症。
尿道结石
　　尿道结石绝大多数来自膀胱和肾脏的结石，少数原发于尿道内的结石则常继发于尿道狭窄或尿道憩室。
　　一、临床表现：
　　主要症状有尿痛和排尿困难。排尿时出现疼痛，前尿道结石疼痛局限在结石停留处，后尿道结石疼痛可放散至阴茎头或会阴部。尿道结石常阻塞尿道引起排尿困难，尿线变细、滴沥、甚至急性尿潴留。有时出现血尿，合并感染时可出现膀胱刺激症状及脓尿。
　　二、诊断
　　后尿道结石可经直肠指检触及，前尿道结石可直接沿尿道体表处扪及，用尿道探条经尿道探查时可有摩擦音及碰击感。X线平片可明确结石部位、大小及数目。尿道造影更能明确结石与尿道的关系，尤其对尿道憩室内的结石诊断更有帮助。
　　三、治疗
　　舟状窝内结石小的可用镊子取出，大的不能通过尿道外口者可将结石钳碎或经麻醉后切开尿道外口后取出。
　　前尿道结石可在麻醉下于结石近侧压紧尿道，从尿道外口注入液体石腊，用钩针钩取，如不能取出，用金属探条将结石推回到尿道球部，行尿道切开取石，但应避免在阴茎部切开尿道取石，以免发生尿道狭窄或尿道瘘。
　　后尿道结石需在麻醉下用金属探条将结石推回膀胱，再按膀胱结石处理。
　　尿道憩室合并结石时，应将结石取出的同时切除憩室。
　　尿道结石合并尿道及尿道周围感染时，应先行膀胱造瘘，尿流改道，待感染控制后再行尿道内取石术。

肾及输尿管结石
　　肾脏是大多数泌尿系统结石的原发部位，结石位于肾盏或肾盂中，输尿管结石多由肾脏移行而来，肾和输尿管结石单侧为多，双侧同时发生者约占10%。
　　一、临床表现
主要症状是疼痛和血尿，极少数病人可长期无自觉症状，待出现肾积水或感染时才被发现。
临床病例：下午的足球赛事关重大，法学系将与另一支强队决出冠亚军。小李是队里的主力，自然责无旁贷。可天有不测风云，正当他驰骋沙场、奋力鏖战之时，突然感到右腰部一阵钻心的绞痛，不得不立刻蹲下，随即脸色苍白，额头上布满黄豆大的汗珠。队友都被吓坏了，马上把他送到了医院急诊室。一番检查之后，医生说：“你这疼痛是结石引起的肾绞痛，先打一针止痛吧!”小李很纳闷：我一个壮小伙子，身体这么棒，怎么会突然来个肾绞痛？这肾绞痛又怎会痛得这般厉害呢？
　　（一）疼痛：大部分患者出现腰痛或腹部疼痛。较大的结石，在肾盂或肾盏内压迫、摩擦或引起积水，多为患侧腰部钝痛或隐痛，常在活动后加重；较小的结石，在肾盂或输尿管内移动和刺激，引起平滑肌痉挛而出现绞痛，这种绞痛常突然发生，疼痛剧烈，如刀割样，沿患侧输尿管向下腹部、外阴部和大腿内侧放射。有时患者伴有面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐，严重者出现脉弱而快、血压下降等症状。疼痛常阵发性发作，或可因某个动作疼痛突然终止或缓解，遗有腰、腹部隐痛。如输尿管末端结石，尚可引起尿路刺激症状。疼痛以后，有的患者可从尿内排出小的结石，对诊断有重要意义。
　　（二）血尿：由于结石直接损伤肾和输尿管的粘膜，常在剧痛后出现镜下血尿或肉眼血尿，血尿的严重程度与损伤程度有关。
　　（三）脓尿：肾和输尿管结石并发感染时尿中出现脓细胞，临床可出现高热、腰痛，有的病人被诊断为肾盂肾炎，作尿路X线检查时才发现结石。
　　（四）其它：结石梗阻可引起肾积水，检查时能触到肿大的肾脏。肾区轻微外伤后可因体检时发现肿大的肾脏而误诊为肾脏严重创伤。结石同时堵塞两侧上尿路或孤立肾时，常发生肾功能不全，甚至无尿，有的病人尚可出现胃肠道症状，贫血等等。
　　二、 诊断
　　（一）病史和体检：病史中多有典型的肾绞痛和血尿，或曾从尿道排出过结石。查体可发现患侧肾区有叩击痛，并发感染、积水时叩击痛更为明显，肾积水较重者可触及肿大的肾脏，输尿管末端结石有时可经直肠或阴道指检触及。
　　（二）化验检查：尿液常规检查可见红细胞、白细胞或结晶，尿pH在草酸盐及尿酸盐结石患者常为酸性；磷酸盐结石常为硷性。合并感染时尿中出现较多的脓细胞，尿细菌学培养常为阳性，计数大于10万/ml以上，并发急性感染及感染较重时，血常规检查可见白细胞总数及嗜中性粒细胞升高。多发性和复发性结石的病人，应测定血、尿的钙磷值、尿酸值等，以进一步明确结石的病因。
　　（三）X线检查：X线检查是诊断上尿路结石的重要方法，约95%以上的尿路结石可在X线平片上显影。辅以排泄性或逆行性肾盂输尿管造影，可确定结石的部位、有无梗阻及梗阻程度、对侧肾功能是否良好、区别来自尿路以外的钙化阴影、排除上尿路的其它病变、确定治疗方案以及治疗后结石部位、大小及数目的对比等都有重要价值。密度低或透光怀石，加以输尿管、肾盂充气造影，结石则显示更为清晰。
　　（四）其它检查：B超在结石部位可探及密集光点或光团，合并肾积水时可探到液平段。同位素肾图检查可见患侧尿路呈梗阻型图形。CT扫描虽能也能诊断尿路结石，但不及X平片和尿路造影片直观，且费用昂贵，一般不作常规检查。

三、鉴别诊断
　　右侧上尿路上段结石须与胆石症、胆囊炎、胃及十二指肠溃疡病等鉴别；右侧输尿管结石易与阑尾炎相混淆，都应根据临床表现的特点加以区别。
四、治疗
（一） 保守治疗
结石小于0.6cm，光滑，无尿路梗阻，无感染，纯尿酸石及胱氨酸结石，可先采用保守疗法。直径小于0.4cm、光滑的结石，90%能自行排出。若以前有排石史者，则可能排出更大的结石。
1.疑为上尿路结石时，应注意观察每次排出之尿液，视有无结石排出。
2.大量饮水 以增加尿量，降低尿中形成结石物质的浓度、减少晶体沉积。是预防结石形成和长大量有效的方法。亦有利于结石排出。保持每天尿量在2000ml以上。适用于各类结石。睡前及半夜饮水，保持夜间尿液呈稀释状态，有利于减少晶体形成。
3.饮食调节　含钙结石应限制含钙、草酸成分丰富的食物，避免高动物蛋白，高糖和高动物脂肪饮食。食用含纤维素丰富之食物。牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、坚果含钙量高。浓茶、蕃茄、菠菜、芦笋等含草酸量高。尿酸结石不宜服用嘌吟呤食物如动物内脏。
4 控制感染 伴感染时，根据细菌培养及药物敏感试验选用抗菌药物。
5 调节尿PH 口服枸椽酸钾、重碳酸钠等，以碱化尿液，对尿酸和胱氨酸结石的预防和治疗有一定意义。治疗中应以经常检查尿PH，作预防用时尿PH保持在6.5，作治疗用应保持在7～7.5.口服氯化铵使尿酸化，有利于防止感染性结石的生长。
6.肾绞痛的治疗 注射阿托品、哌替啶、输液、针刺，应用钙通道阻滞剂、消炎痛、黄体酮等，能缓解肾绞痛。
7.中西医结合疗法 对结石排出有促进作用。
8.纯尿酸结石的治疗 碱化尿液，饮食调节及口服别嘌呤醇有治疗作用，效果较好。
9.感染性结石的治疗 控制感染，取除结石。酸化尿液，应用脲酶抑制剂，有控制结石长大作用。限制食物中磷酸的摄入，应用氢氧化铝凝胶限制肠道对磷酸的吸收，有预防作用。
10.胱氨酸结石的治疗 碱化尿液使PH＞7.8.D-青霉胺、α-巯丙酰甘氨酸、乙酰半胱氨酸有溶石作用。
（二）体外冲击波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)：安全、有效。通过X线、B超对结石进行定位，将冲击波聚焦后作用于结石。大多数上尿路结石均适用此法。但结石远端梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、安置心脏起搏器患者、血肌酐≥265umol/L、急性尿路感染、育龄妇女下段输尿管结石等，不宜使作。过于肥胖不能聚焦，或因严重骨、关节畸形影响体位，亦不适宜。最适宜于＜2.5cm的结石。更大的结石碎石后清除时间长。碎石效果与结石部位、大小、性质、是否嵌顿等因素有关。结石体积过大常需多次碎石，残余结石率高。结石长期停留已与其周围组织粘连，不易击碎，或碎石后难以排出。胱氨酸、草酸钙结石质硬，不易击碎。治疗后血尿较常见，不需特殊治疗。碎石排出过程中，可引起紧绞痛。若击碎之结石堆积于输尿管内，可引起“石街”，有时会继续感染。为提高疗效，减少近、远期并发症，除正确定位外，应选用低能量和限制每次冲击次数。若需再次治疗，间隔时间不少于7天。
（三）手术治疗 由于腔内泌尿外科及ESWL的快速发展，绝大多数上尿路结石不再需要开放手术。手术前必须了解双侧肾功能。在感染时应先行抗感染治疗。输尿管结石手术，入手术室前再作腹部平片，作最后定位。有原发梗阻因素存在时，应同时予以纠正。
1.非开放手术治疗
（1）输尿管肾镜取石或碎石术（ureteropyeloscopic lithotomy or lithotripsy）：适用于中、下段输尿管结石，平片不显影结石，因肥胖、结石硬、停留时间长不能用ESWL者。并发症有穿孔、假道形成。
（2）经皮肾镜取石或碎石术（percutaneous nephrostolithotomy,PCNL）:经背部穿刺扩张置管至管盏或肾盂，放入肾镜，直视下取石或碎石。可与ESWL联合应用。
2.开放手术治疗：仅少数需用此法。
（1） 输尿管切开取石术;
（2） 肾盂切开取石术；
（3） 肾窦肾盂切开取石术；
（4） 肾实质切开取石术；
（5） 肾部分切除术：肾一极结石；
（6） 肾切除术：肾失功、积脓，对侧肾功能良好，可切除病肾。
3. 双侧上尿路结石的手术治疗原则
（1）双侧输尿管结石：先处理梗阻严重侧。条件许可，可同时取出双侧结石。
（2）一侧输尿管结石、对侧肾结石：先处理输尿管结石。
（3）双侧肾结石：根据结石情况及肾功能决定。原则上应尽可能保留紧且般先处理易于取出和安全的一侧。若肾功能极坏，梗阻严重，全身情况差，宜先行经皮肾造瘘。待情况改善后再处理结石。
（4）双侧上尿路结石或孤立肾上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时，在明确诊断后，若全身情况允许，应及时施行手术。若病情严重不能耐受手术，亦可行输尿管插管，若能通过结石，可留置导管引流，或行经皮肾造瘘。待病情好转后再行治疗。
双侧上尿路结石的处理原则概括起来说是：
1、双侧输尿管及肾结石：
（1）总肾功能尚可时，先处理梗阻严重侧。
（2）总肾功能差时，先处理肾功能较好侧。条件许可，同时处理。
（3）总肾功能极坏、全身情况差，先行肾造瘘。
2、一侧输尿管结石、对侧肾结石：先处理输尿管结石。

泌尿、男生殖系统肿瘤
第一节 肾肿瘤
1. 发病年龄多＞ 40岁。
2. 一般男比女多，可相差1倍以上。
3. 恶性肿瘤发病率＞ 90％。
4. 肾癌发病率≈90％。
5. 肾母细胞瘤罕见于成人，但为最常见小儿恶性肿瘤（ ＞ 20％ ）。
一、肾癌
1. 发病率及死亡率呈上升趋势。
2. 男：女≈2：1。
3. 城市》农村，发病率最高相差43倍。
病理
1. 由肾小管上皮细胞发生，常有假包膜。
2. 分类（WHO ，1997）：
i. 透明细胞癌（60－85％）
ii. 乳头状细胞癌或嗜色细胞癌（7－14％）
iii. 嫌色细胞癌（4－10％）
iv. 集合管癌（1－2％）及未分类肾细胞癌
3. 分级（WHO ，1997）：
i. 高分化、中分化、低分化（未分化）。
Robson分期（1968）
1. I期：局限于肾包膜内
2. Ⅱ期：局限于肾周筋膜内，包括肾上腺
3. ⅢA期: 累及肾静脉或下腔静脉
4. ⅢB期: 累及局部淋巴结
5. Ⅲc 期:同时累及局部血管和淋巴结
6. ⅣA期：侵犯肾上腺以外邻近器官
7. ⅣB期：远处转移
TNM分期（AJCC，2002）
1. Tx 原发肿瘤无法评估
2. T0 未发现原发肿瘤
3. T1 局限于肾内，最大径≤7cm
i. T1a 最大径≤4cm
ii. T1b 4cm＜最大径≤7cm
4. T2 局限于肾内，最大径＞7cm
5. T3 侵及主要静脉、肾上腺、肾周组织，但未超过肾周筋膜。
i. T3a 侵及肾上腺或肾周组织。
ii. T3b 侵入肾静脉或肾静脉段分支或膈下下腔静脉
iii. T3c 侵入膈上下腔静脉或腔静脉壁
6. T4 侵犯肾周筋膜以外
TNM分期（AJCC，2002）
1. Nx 区域淋巴结转移无法评估
2. N0 无区域淋巴结转移
3. N1 单个区域淋巴结转移
4. N2 一个区域淋巴结转移
TNM分期（AJCC，2002）
1. Mx 远处转移无法评估
2. M0 无远处转移
3. M1 有远处转移
临床分期（AJCC，2002）
1 I期：T1 N0 M0
2 Ⅱ期：T2 N0 M0
3 Ⅲ期: T1~3 N0~1 M0
4 Ⅳ期：T4 N0~1 M0 、任何T ＋N2 ＋ M0 、任何T ＋任何N ＋ M1
转移途径
1 经血至肺、脑、骨、肝
2 经淋巴转移至肾蒂及邻近淋巴结
3 直接侵犯至：肾上腺、结肠、肾静脉及下腔静脉并形成癌栓。
4 发生率高达22．3～27％
临床表现
1 “肾癌三联征”： 血尿、腰痛、腹部包块往往在晚期出现。
2 无症状肾癌发现率逐年升高（平均33％）。
3 10％－40％出现副瘤综合征。
4 30％以转移症状就诊。
诊断
1 症状：高度警惕无痛性血尿 。
2 临床诊断主要依靠影像学检查。
3 实验室检查可作为治疗前后评价指标。
4 确诊需依靠病理学检查。
必需包括的实验室检查
1 血常规
2 肝、肾功能
3 血钙
4 血糖
5 碱性磷酸酶及乳酸脱氢酶。
6 血沉
必需包括的影像学检查
1 胸部正侧位
2 腹部CT平扫＋增强
3 腹部B超或彩色多普勒超声
参考选择的影像学检查
1 腹部平片
2 核素肾图扫描或IVU
3 核素骨扫描
4 胸部CT
5 头部CT或MRI
6 腹部MRI：了解瘤栓情况
有条件地区/患者选择的影像学检查
1 肾声学造影
2 螺旋CT：诊断及鉴别诊断
3 MRI
4 正电子发射断层扫描（Positron emission tomography，PET）：发现远处转移灶及放、化疗疗效评价。

非常规检查项目
1 肾穿刺活检
2 肾血管造影
治疗原则
1 肾癌的治疗以手术切除为主。
2 放疗、化疗两者都不太敏感。
3 免疫治疗有一定疗效。
4 射频消融、冷冻消融及高强度聚焦超声等尚处于临床研究阶段，不推荐首选。
5 肾动脉栓塞：适用于失去手术治疗机会者，亦可在较大肾癌的术前进行，以减少术中出血，不推荐术前常规应用。
手术治疗
1 根治性肾癌切除：切除患侧肾脏、肾周筋膜、同侧肾上腺及区域淋巴结，肾静脉或下腔静脉内癌栓可以一起切除。
2 保留肾单位手术（Nephron sparing surgery，NSS）：肾肿瘤剜除术或肾部分切除术，适用于孤肾、双侧肾肿瘤及对侧肾功能不良者、或肾癌直经小于3cm者。
3 腹腔镜手术。
二、肾母细胞瘤（Wilms瘤）
1. 小儿最常见恶性实体肿瘤（8～24％）。
2. 90％在7岁前发病。
3. 综合治疗2年生存率可达60～94％。
4. 2～3年无复发可认为临床治愈。
临床病例
1. 袁XX，男，6岁。
2. 右腹部疼痛伴恶心、呕吐、发热9天入院。
3. 查体：体温39℃，右腹膨隆，右上腹压痛，深压后可触及约15x8cm质韧肿物，右肾区有轻度叩击痛。
4. 血常规：WBC14.1G/L，Neu％86%。
5. 16排 CT示：右肾上极巨大占位性病变，性质考虑为肾母细胞瘤，并腹膜后淋巴结转移，下腔静脉瘤栓，肾包膜下积血。
术前诊断
右侧肾母细胞瘤
右肾包膜下出血并感染
腔静脉瘤栓
治疗
1. 术前化疗。
i. 生理盐水30ml＋更生霉素1mg 静注
ii. 生理盐水20ml＋长春新碱1.5mg 静注
2. 化疗后3周手术。
Wims瘤预后相关因素
1. 肿瘤临床分期
2. 肿瘤组织学类型
i. 良好组织型（Favorable histology，FH）
ii. 不良好织型（Unfavorable histology，UH）
3. 年龄：＜2岁尤其＜1岁预后好
4. 肿瘤大小：肿瘤越大预后越差
Wilms瘤临床分期
1. Ⅰ期：肿瘤局限于肾内，能完整切除。
2. Ⅱ期：肿瘤扩散至肾周，能完整切除。包括肾静脉瘤栓以及曾行穿刺活检者。
3. Ⅲ期：腹部残留非血源性肿瘤，包括肾门及腹主动脉淋巴转移、腹腔或腹膜播散、切缘肿瘤残留及肿瘤无法切完整切除者
4. Ⅳ期：血源性远隔器官转移。
5. Ⅴ期：双侧肿瘤，分侧各自进行分期。
Wilms’ 瘤的综合治疗
1. 有条件者应尽可能在发现肿瘤2－3天内手术切除。
2. 肿瘤巨大难以切除者可行术前放化疗。
3. 除＜2岁/FH/肿瘤＜550g的Ⅰ及Ⅱ患者可随访观察 （1次/3月）外，其余患者均需根据肿瘤临床分期及组织学类型选择相应放化疗方案。

双侧Wilms瘤的处理（Ⅴ期）
1. 占Wilms瘤5％左右，目前倾向认为各自独立发生，多为FH型。
2. 先活检，FH型手术价值较大。
3. A+V方案化疗6周后手术，酌情放疗。
4. 一般作较大肿瘤侧肾切除，较小侧作半肾切除或肿瘤摘除。
5. 亦有主张行双侧肿瘤摘除，尽量保留健康肾组织。
6. 术后按分侧最高临床分期行后继处理。
第二节 尿路上皮肿瘤
1. “尿路上皮”（urothelium）这一名称的应用是基于肾盏、肾盂、输尿管、膀胱及前列腺部尿道均被覆移行上皮细胞，各段组织学结构、功能类同这一事实。
2. 尿路上皮行径各段肿瘤的组织病理学及生物学行为基本相同。
3. 膀胱癌常见，肾盂癌次之，单纯输尿管及后尿道癌罕见。

一、膀胱肿瘤
1. 泌尿系最常见的肿瘤。
2. 发病年龄多在50～70岁。
3. 发病率男：女≈4 ：1 。
4. 吸烟是最常见致癌因素。
5. 慢性感染与异物长期刺激增加患病风险
6. 肯定的致癌物质有β-萘胺、联苯胺、4－氨基双联苯 等
病理
1. 分类
移行上皮细胞癌（约90％）
鳞癌（ 2～3％ ）
腺癌（ 2～3％ ）
肉瘤罕见
2. 分级：高分化、中分化、低分化。
3. 生长方式
原位癌 Tis（Tumor in situ）
乳头状癌
浸润性癌

临床分期（T）
1. Tis 原位
2. Ta 乳头状无浸润
3. T1 限于固有层内
4. T2 侵润肌层
5. T3 侵润周围组织
6. T4 侵犯邻近器官

预后与浸润深度密切相关。
1. 浸润深度是临床（T）与病理（P）分期的依据
2. 浅表肿瘤：Tis，Ta，T1
3. 浸润性膀胱肿瘤：T2，T3，T4
肿瘤扩散
1. 深部浸润
2. 淋巴转移：常见
3. 血行转移：晚期主要转移至肝、肺、骨等

临床表现
1. 间歇性无痛性全程肉眼血尿。
2. 部分患者有尿频、尿急、尿痛。
3. 排尿困难：膀胱颈部肿瘤或血块堵塞可引起排尿困难甚至尿潴留。
4. 肿瘤转移症状。

治疗原则
1. 以手术治疗为主
2. 辅以化疗、放疗、生物治疗等综合治疗。
3. 对表浅性膀胱癌多行保留膀胱手术，术后采用膀胱灌注治疗
4. 浸润性膀胱癌采用全膀胱切除手术
5. 晚期膀胱癌采取综合治疗措施。

浅表肿瘤（Tis，Ta，T1）
1. 经尿道膀胱肿瘤电切术十膀胱灌注。
2. 膀胱部分切除术十膀胱灌注。
3. 膀胱灌注治疗：用于原位癌、膀胱肿瘤电切术后或膀胱部分切除术后患者。可选用的药物包括BCG、丝裂霉素、噻替呱、阿霉素、羟基喜树碱、白介素Ⅱ、胞必佳等。
浸润性膀胱肿瘤（T2，T3，T4）
1. 膀胱部分切除＋膀胱灌注
2. 全膀胱切除术＋尿流改道
二、肾盂癌
1. 发病年龄多在40～70岁。
2. 发病率男：女≈2 ：1 。
3. 多为移行细胞乳头状瘤。
4. 鳞癌及腺癌罕见。
5. 鳞癌多与长期尿石、感染刺激相关。
6. 常有早期淋巴转移
临床表现
1. 间歇性无痛性全程肉眼血尿。
2. 腰痛：钝痛或隐痛，血块阻塞输尿管可引起肾绞痛。
3. 肿瘤转移症状。
诊断
1. 临床表现
2. 影像学检查（B超、IVU、CT、MRI）
3. 脱落细胞学检查
治疗原则
1. 手术治疗为主。
2. 根治性切除范围包括患侧肾脏、肾周脂肪、筋膜、肾门淋巴结、输尿管全段以及输尿管开口周围的部分膀胱壁。
3. 放、化疗以及其它治疗疗效不理想。

第三节 前列腺癌
1. 多见于老年男性（＞60岁）。
2. 发病原因目前尚未完全明确。
3. 与雄性激素密切关联。
4. 高脂饮食为重要的致癌因子。
5. 腺癌最多见（98％）。
6. 移行细胞癌、鳞癌、未分化癌少见。
Gleason评分
1. 前列腺癌细胞按分化程度分为1～5级。
2. 1级分化最好，5级（未分化）最差。
3. Gleason评分＝主要类型＋次要类型级数。
4. 分化最佳2分，最差10分，＞4分预后差 。
临床分期
1. Ⅰ：手术标本偶然发现。
2. Ⅱ：局限于前列腺包膜内。
3. Ⅲ：肿瘤穿透包膜，侵犯邻近组织。
4. Ⅳ：局部淋巴结或远处转移。
转移途径
1. 血行转移：以脊柱、骨盆多见
2. 淋巴转移
3. 局部侵犯
临床表现
1. 大多数前列腺癌患者无临床症状、而在体检时发现或在前列腺增生症（BPH）手术标本中发现。
2. 可有排尿困难、尿潴留、尿失禁或血尿。
3. 晚期发生骨转移可引起疼痛或病理性骨折，部分患者以骨痛等转移症状首诊。
体征
直肠指诊：触及前列腺结节，结节坚硬如石，可以单发，也可以呈团块状。
诊断
1. 临床症状提示。
2. 肛诊发现典型体征。
3. 血清前列腺特异性抗原（Prostatic specific antigen，PSA）测定。
4. 经直肠超声：低回声病灶。
5. X线及核素扫描可发现骨转移灶。
6. CT及MRI对早期诊断价值不大，有利于了解晚期肿瘤周围侵犯情况。
7. 前列腺针刺活检为病理确诊手段。
PSA在前列腺癌诊疗中的重要价值
1. 正常PSA<4ng/ml。
2. PSA>10ng/ml时建议穿刺活检。
3. PSA 4～10ng/ml者，游离PSA>25％良性可能大，< 10％恶性可能大。
4. 直肠指诊＋ PSA 测定是目前前列腺癌普查的公认有效方法。
5. PSA 监测是前列腺癌术后随访的重要指标。
治疗
1. Ⅰ期：严密随诊
2. Ⅱ期：根治性前列腺切除
3. Ⅲ、Ⅳ期：内分泌治疗
4. 放疗对前列腺癌局部控制效果较好
5. 化疗对晚期肿瘤可以采用，但总的疗效尚不够满意。
前列腺癌的内分泌治疗
1. 去势治疗：双侧睾丸切除术或用促黄体释放激素类似物LHRH-A，如诺雷德、抑那通等可起到药物去睾作用。
2. 抗雄激素治疗：氟他胺（缓退病）、康仕德等。
3. 雌激素治疗：乙烯雌酚。
第四节 睾丸肿瘤
 少见，占全身恶性肿瘤1％。
 多发于20～40岁。
 95％为恶性。
 隐睾为重要致癌因素。
病理
1. 组织学表现多样。
2. 生殖细胞瘤占90～95％并进一步分为：
i. 精原细胞瘤
ii. 非精原细胞瘤
3. 非生殖细胞瘤占5～10％。
4. 继发肿瘤主要来自网状内皮系统肿瘤及白血病。
5. 转移
6. 多数肿瘤早期可发生淋巴转移。
7. 淋巴转移最先到达肾蒂周围。
临床分期
1. Ⅰ期：肿瘤局限于睾丸，未见转移。
2. Ⅱ期：有横隔以下淋巴结转移。
3. Ⅲ期：有横隔以上淋巴结转移，肺转移或肺外器官转移。
临床表现
1. 睾丸肿大、有沉重或下坠感；
2. 少数分泌HCG的睾丸肿瘤可出现乳
a) 房胀痛及女性化乳房。
3. 肿瘤转移症状。
诊断
1. 体征：睾丸增大，可触及质硬实性肿物，透光试验阴性。
2. 瘤标：肿瘤含非精原细胞成分时AFP及β-HCG往往增高。
3. B超：区分肿物来自睾丸内或睾丸外以及腹部是否有转移灶。
4. 胸片：了解肺及纵隔是否有转移。
5. CT或MRI：了解胸、腹部转移情况。
治疗
1. 根据病理性质及临床分期选择治疗方法。
2. 病睾行根治性切除术。
3. 腹膜后淋巴结清扫术适用于绒癌以外的II期肿瘤。
4. 放疗：对精原细胞瘤较敏感，可作为I、II 期精原细胞瘤的辅助治疗。
5. 化疗：对精原细胞瘤疗效较好，对非精原细胞瘤有一定疗效，主要用于III期睾丸肿瘤的治疗及II期非精原细胞瘤的辅助治疗。
第五节 阴茎癌
1. 发病率日趋减少。
2. 与包皮垢长期淤积刺激密切相关。
3. 包皮环切术治疗包茎及保持局部清洁是预防阴茎癌的有效手段。
病理
1. 绝大多数为鳞状细胞癌。
2. 基底细胞癌和腺癌少见。
3. 由于阴茎白膜坚韧，肿瘤少有浸润尿道。
4. 主要转移至腹股沟、股部及髂淋巴结。
5. 少有血行转移。
临床分期（Jackson）
1. Ⅰ期：肿瘤局限于阴茎头和/或包皮。
2. Ⅱ期：肿瘤侵犯阴茎体。
3. Ⅲ期：有腹股沟淋巴结转移且可切除。
4. Ⅳ期：肿瘤侵犯邻近组织，腹股沟淋巴结转移不能切除或有远处转移。
临床表现
1. 多见于40～60岁包皮过长或包茎者。
2. 阴茎无痛性硬节、或菜花样肿物、或经久不愈的溃疡，有恶臭。
3. 部分病人腹股沟可触及肿大淋巴结。
治疗原则
1. 以手术治疗为主，辅以放疗、化疗或冷冻、激光治疗。
2. 冷冻或激光治疗：对于青年患者，肿瘤小且表浅者可采用。
3. 放疗：可用于青年，肿瘤〈2cm，局限性表浅肿瘤，且不愿行手术者。
4. 化疗：单纯化疗效果不理想，可作为其它治疗的辅助治疗。
手术治疗
1. 阴茎部分切除术：肿瘤位于龟头，切除断面应距原肿瘤缘2cm以上。
2. 阴茎全切除、尿道会阴部造口术：肿瘤较大或浸及阴茎根部。
3. 腹股沟淋巴结清扫术：用于Ⅲ期病人。

泌尿男生殖系感染
第一部分 引言
典型病例：
王女士，26岁，新婚燕尔，沉浸在幸福之中。然而，令其苦恼的是蜜月还没有度完，她已经出现2次尿频、尿急、尿痛的症状。每次自行服用氟派酸胶囊2天，症状消失即停药。2天前再次出现尿频，尿急，尿痛，肉眼血尿，继而出现发热，体温39.5℃，左侧腰痛而入院。
王女士得了什么病？我想聪明的同学一定有答案了－泌尿系感染。那么她为什么会得病？疾病是如何发展的？她的服药方法正确吗？如果你是接诊医生该如何处理？我想学过这一课，你就会有答案了。
第二部分 泌尿，男生殖系感染概论
1、 泌尿，男生殖系感染的定义 致病菌入侵泌尿，男生殖系统内繁殖而引起的炎症
2、 分类
1） 上尿路感染 主要是肾盂肾炎；
2） 下尿路感染 主要是膀胱炎、尿道炎。
致病微生物
3） 细菌 非特异性细菌 大肠杆菌最多见，其它有副大肠杆菌，变
形杆菌、葡萄球菌，粪链球菌、产气杆菌等。
特异性细菌 结核杆菌、淋球菌等。
4） 其它微生物 真菌、衣原体、支原体、病毒等。
4，发病机制
正常菌群――致病菌 失去平衡
K抗原：大肠杆菌表面包裹一层酸性的多聚糖抗原。表达特殊K抗原的大肠杆菌菌株易引起泌尿系感染。
菌毛和粘附素：绝大多数致病菌有菌毛，产生粘附素使细菌粘附于尿道粘膜
粘液：尿路上皮细胞分泌的粘液含有粘蛋白，氨基葡萄糖聚糖，糖蛋白，粘多糖等，是保护屏障。
5，诱发因素
1）梗阻、畸形：先天畸形、结石、肿瘤、狭窄、前列腺增生或神经源性膀胱尿液滞留。
2) 抵抗力减弱：糖尿病、贫血、肝病、肾病、营养不良、肿瘤及免疫缺陷。
3)医源性因素：尿道操作、前列腺穿刺活检、膀胱镜检查等操作。
4)性别因素： 女性尿道解剖特点，短、粗、直，临近肛门、阴道，以及月经期、更年期、性交、妊娠易发生感染。
6， 感染途径
1）上行感染 最多见，致病菌主要是大肠杆菌；
2）血行感染 其它部位感染，经血液循环致病，致病菌主要是金葡菌；
3）淋巴感染 极少见，细菌经淋巴道感染；
4）直接感染 邻近器官的感染直接蔓延。
7， 诊断方法
1）典型临床表现
2）尿液检查可以明确诊断
尿标本采集方法
清洗后留中段尿→导尿→耻骨上膀胱穿刺留尿
尿常规检查：白细胞超过 3个／HPF则为脓尿，提示有尿路感染。
清洁中段尿培养+菌落计数 确诊指标
菌落计数大于105/ml为感染，少于104/ml污染可能性大，104/ml~105/ml之间为可疑。
3）影像学检查
8， 治疗原则
1） 抗感染治疗 依据药敏试验结果选择合适的抗生素
无药敏结果时，依据尿涂片结果，经验性治疗
选择尿液中有效成分高的抗生素
可以联合使用抗生素
解除梗阻，纠正诱发因素
2） 测定尿液pH值，碱化尿液
3） 足够疗程，规律治疗
治疗的目的是达到尿液无菌，而不是满足于症状的消失。
抗菌药物使用时间：症状消失，尿培养阴性后2周
第三部分 上尿路感染
一、急性肾盂肾炎(acute pyelonephritis)
肾盂和肾实质的急性细菌性炎症。
致病菌：大肠杆菌最多见。
感染途径：上行感染最多见。
好发人群：女性，尤其是儿童期，新婚期，妊娠期和老年期。
1、 临床表现
1） 发热 寒颤、高热等全身中毒表现
2） 腰痛、肾区叩击痛
3） 膀胱刺激症状
逆行感染膀胱刺激征早于全身症状
血行感染全身症状早于膀胱刺激征或膀胱刺激征不明显
2、 诊断
1） 典型临床表现
2） 尿常规检查 白细胞、红细胞、管型等
3） 尿细菌学检查 菌落计数大于105/ml为感染
4） 血液检查 血白细胞增高
3、 治疗
1） 全身治疗： 补液、营养、支持
2） 抗感染治疗：选择合适的抗生素
3） 对症治疗：碱化尿液，缓解膀胱刺激征
4） 查明诱因加以纠正
二、肾积脓 （pyonephrosis）
定义：肾实质感染所致广泛的化脓性病变，或尿路梗阻后肾盂、肾盏积水、感染而形成一个积聚脓液的囊腔。
致病菌：革兰氏阳性球菌和革兰氏阴性杆菌或结核杆菌。
梗阻+感染化脓=肾积脓
1、临床表现和诊断：
全身感染症状：畏寒、高热、腰痛，腰部肿块。
膀胱刺激症状：脓液刺激膀胱引起
影像学检查：B超，IVU，放射性核素肾图
2、治疗：保守治疗：抗感染、对症支持治疗、纠正水、电解质紊乱
脓液引流：解除梗阻，脓肾穿刺引流
手术治疗：患侧无功能，对侧能代偿，可以行患肾切除。
三、肾皮质多发性脓肿
定义：肾皮质形成多发性小脓肿，称为肾疖；小脓肿融合扩大成大块化脓组织称为肾痈。
致病菌：多为金黄色葡萄球菌经血行感染。
1、临床表现和诊断：
畏寒、发热，腰部疼痛，肌紧张，肾区扣击痛，膀胱刺激征少见。
实验室检查：
尿：一般无脓尿和菌尿
血：感染相，发热时行细菌培养可有阳性结果
影像学检查：可以发现较大的脓肿
２、治疗：保守治疗：早期应该加强抗感染
脓液引流：脓肿形成可以根据情况行切开引流或B超定位穿刺引流
四、肾周围炎 （perinephritis）
定义：肾周围组织的化脓性炎症称为肾周围炎，如果形成脓肿称为肾周围脓肿。
1、临床表现和诊断：
典型表现：畏寒、发热、腰痛、肌紧张
强迫体位，脓肿刺激腰大肌使髋关节屈曲，脊柱弯向患侧。
影象学检查：B超、CT可以发现脓肿。
2、治疗：保守治疗：脓肿未形成，加强抗感染
脓液引流：脓肿形成后做穿刺或切开引流
第四部分 下尿路感染
一、急性细菌性膀胱炎 (acute bacterial cystitis)
1、 病因
1） 上行感染引起，大肠杆菌多见
2） 女性多见 解剖特点（图）
3） 男性患者常继发于其他疾病 如前列腺炎，前列腺增生，尿道狭窄等
2、 诊断
1） 症状：尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿等，全身症状不明显。
2） 尿常规检查 有白细胞、红细胞
3） 尿培养
3、 治疗：
1） 大量饮水
2） 抗感染治疗
3） 碱化尿液，对症治疗
4） 雌激素替代：适用于绝经期的妇女，雌激素能维持正常的阴道内环境，增加乳酸杆菌，防止感染
5） 男性患者处理诱发因素
6）
二、慢性细菌性膀胱炎 (chronic bacterial cystitis)
1、诊断
典型症状：反复或持续存在的尿频、尿急 尿痛并有耻骨上膀胱区不适。
确定诱因：
1） 女性尿道口畸形、处女膜畸形，阴道炎，前庭大腺炎等
2） 男性前列腺增生，尿道狭窄等
3） 膀胱结石、异物等
4） 糖尿病、免疫力低下等
确定病原菌：尿培养
2、治疗
去除诱因，抗感染治疗。
三、尿道炎 (urethritis)
淋菌性尿道炎
致病菌：淋球菌
易感人群：人是唯一天然宿主
传播途径：性传播
垂直传播
临床表现：
感染后2-5天潜伏期发病
尿道口黏膜红肿、痒、刺痛，尿道流脓→尿道红肿、痛，甚至阴茎肿大，腹股沟淋巴结炎性反应→治愈或迁延为慢性淋菌性尿道炎
诊断：
不洁性交史
典型临床表现
尿道分泌物涂片检查发现革兰氏阴性双球菌
治疗：抗感染治疗，7-14天为一个疗程，配偶同时治疗。
青霉素类抗生素
头孢类抗生素 头孢曲松（罗氏芬）
大观霉素 （淋必治）
非淋菌性尿道炎
致病微生物：沙眼衣原体或支原体为主
传播途径：性传播，占性传播疾病第一位。
临床表现和诊断：
不洁性交史
典型表现 尿道刺痒，尿痛，少量白色稀薄分泌物
实验室检查 尿道分泌物涂片发现衣原体或支原体包含体
尿道分泌物衣原体、支原体培养
治疗：
米诺霉素（美满霉素）或红霉素治疗。配偶同时治疗或采取防护措施。
第五部分 男性生殖系感染
一、急性细菌性前列腺炎 （acute bacterial prostatitis）
病因 尿道操作上行感染；
血行感染
急性膀胱炎、尿潴留及尿道炎感染尿液经前列腺管逆流引起
临床表现和诊断
临床表现：高热，会阴部坠痛，排尿困难等
直肠指检：前列腺肿胀、压痛，局部温度升高
治疗
足量抗菌药物
大量饮水
对症治疗：止痛、解痉、退热等
尿潴留：耻骨上膀胱穿刺造瘘，避免导尿引流
并发前列腺脓肿，切开引流。
二、慢性前列腺炎 （chronic prostatitis）
慢性细菌性前列腺炎
慢性非细菌性前列腺炎
讲解：有细菌存在为慢性细菌性前列腺炎
无细菌而由其他病员微生物引起为非细菌性
无明确病原微生物而有症状为慢性前列腺痛
临床表现：盆底会阴部疼痛，排尿扰乱，性功能障碍
解释：疼痛 由于尿道高压，尿液返流，尿酸、肌酐进入前列腺
尿频、排尿困难 功能性，梗阻性 多因素
血精、早泄、阳痿 原发或继发
肛门指诊：前列腺压痛、饱满等
前列腺液检查：
白细胞增高，卵磷脂下降
分段尿及前列腺按摩液培养： VB3大于VB110倍或VB1 和VB1 阴性，而VB3阳性有意义。
治疗：
抗感染治疗，选择敏感抗菌素
a-受体阻滞剂
热水坐浴和理疗
忌酒和辛辣食物，生活规律
中医治疗
三、急性附睾炎 (acute epididymitis)
病因： 泌尿生殖系其它部位感染经输精管逆行传播。
前列腺切除后，射精管口敞开。
导尿或经尿道器械操作。
输尿管异位开口引起。
临床表现：附睾疼痛，下坠时加重。
畏寒、高热。
血白细胞及中性粒细胞升高。
鉴别诊断：
附睾结核 结核病史，症状轻。
质地较硬，多位于附睾尾部。
局部易形成寒性脓肿与皮肤粘连。
输精管增粗并扪及串珠状结节。
睾丸扭转 常在安静状态下发病。
睾丸抬高加重疼痛。
附睾转位于睾丸前面。
放射性核素或多普勒超声：急性炎症血流增加，睾丸扭转血流减少。治疗：
1) 卧床休息，托起阴囊。利多卡因作精索封闭，减少疼痛。
2) 急性期不宜热敷。
3) 抗生素治疗。
4) 脓肿形成则切开引流。四、慢性附睾炎 ( chronic epididymitis)
病因：
多由急性附睾炎治疗不彻底而形成。
部分由其它部位慢性感染引起。
多伴有慢性前列腺炎。
阴囊坠胀痛。
附睾局限性肿大，输精管增粗。
与附睾结核鉴别，后者质地硬，常位于附睾尾部，输精管有串珠状结节。
治疗：
治疗慢性前列腺炎。
局部热敷、理疗。
长期不愈者行附睾切除

《病理学》-生殖系统和乳腺疾病

第一节 子宫颈疾病
一、慢性子宫颈炎（chronic cervicitis）
为育龄期妇女最常见的疾病，临床上主要表现为白带增多。
1. 子宫颈糜烂：鳞状上皮坏死脱落→表浅缺损→柱状上皮覆盖→→鳞化
（真性糜烂）（假性糜烂）（愈复）
2. 子宫颈腺体囊肿（Nabothian cyst）：粘液储留，腺体扩张呈囊。
3. 子宫颈息肉：粘膜上皮、腺体、间质↑ →→ 息肉状
二、子宫颈上皮非典型增生和原位癌
新近的分类将子宫颈上皮非典型增生和原位癌称为子宫颈上皮内肿瘤。
（cervical intraepithelial neoplasia,CIN）
CIN：Ⅰ级（轻度非典型增生）
Ⅱ级 (中度非典型增生）
Ⅲ级（重度非典型增生、原位癌）
醋酸涂抹CIN病变区呈白色斑片状，碘液试验病变区不着色。
子宫颈原位癌 （carcinoma in situ）
异型增生的细胞累及子宫颈粘膜上皮全层，但病变局限于上皮层内，未突破基底膜。原位癌的癌细胞可由表面沿基底膜通过宫颈腺口蔓延进入子宫颈腺体内，取代腺上皮的部分或全部，但仍未突破腺体的基底膜，称为原位癌累及腺体。
三、子宫颈癌(cervical carcinoma)
概述
子宫颈上皮发生的恶性肿瘤，是女性生殖系统恶性肿瘤的第1－2位，通过普查（脱落细胞学检查），可早期发现子宫颈癌，生存率治愈率↑，多见于40－60岁，平均年龄54岁。
病因
相关因素：
① 早婚、多产，宫颈裂伤，局部卫生不良，流行病学调查：性生活过早、紊乱是宫颈癌主要原因。
② HPV病毒感染：
高危型（HPV16、18、31、33）
危险型（HPV-6、11、42、43）→ 尖锐湿疣。
③ 机体免疫状态，p53突变。
（一）病理变化
1. 肉眼所见
（1）好发部位，子宫颈管口，尤以前壁与后壁多见
（2）肉眼
① 糜烂型:子宫颈部的粘膜潮红，颗粒状，质脆，易出血。原位or早浸，活检非常必要。
② 外生菜花型：主要向外增殖，呈乳头状或菜花状，表面浅表溃疡。
③ 内生浸润型：主要向深部浸润，切面见子宫颈前后唇增厚变硬，表面常较光滑，易漏诊。
④ 溃疡型：向内浸润生长，表面坏死脱落→火山口状溃疡。
2. 镜下
（1）鳞状细胞癌：约占90%。来源于移行带或宫颈内膜化生的鳞状上皮。
鳞化 →→ 上皮非典型增生（轻、中、重）→→ 原位癌 →→ 浸润癌
① 早期浸润癌或微小浸润癌：癌细胞突破BM向间质内浸润，深度<BM下5mm。肉眼见不到肿物，镜下可见间质内小巢状or
条索状。
② 浸润癌：癌组织向间质浸润深度>BM下5mm。按分化程度：高分化约占20%；中分化约占60%；低分化约占20%。
（2）腺癌：约占10%，发病年龄较鳞癌高，平均56岁。
多数来源于鳞柱移行带，少数来自宫颈管粘膜的柱状上皮，腺上皮及上皮下的储备细胞。放化疗不敏感，预后较差。
分高分化（似正常宫颈 腺体）、中分化（最多见，腺管样结构）、低分化（无腺体结构，实体癌巢）。
（四）扩散及转移
1. 直接蔓延：子宫体、阴道、宫旁及宫壁组织、膀胱、直肠。
2. 淋巴道转移：最多见 宫旁LN → 闭孔LN → 髂外LN → 腹股沟、骶前LN → 锁骨上LN
3. 血道转移： 晚期发生肺、骨、肝转移。
（五）临床病理联系
症状：白带增多，不规则阴道流血或接触性出血，下腹部、腰骶部疼痛。晚期出现冰冻骨盆，子宫膀胱瘘、子宫直肠瘘。
分期：0：原位癌
Ⅰ：局限于宫颈
Ⅱ：超出宫颈，未累及盆壁，侵及阴道未及下1/3
Ⅲ：侵及盆壁及阴道下1/3
Ⅳ：超出骨盆或累及膀胱、直肠
结局：原位癌、早期浸润癌及时治疗，预后良好。
Ⅰ期癌术后五年生存率达90%。
Ⅳ期癌五年生存率仅10%左右。
第二节 子宫体疾病
一、子宫内膜异位症（endometriosis）
子宫内膜腺体和间质出现于子宫内膜以外的部位。
子宫腺肌症（adenomyosis）：宫内膜腺体和间质出现于子宫肌层中 > 内膜基底层3mm。
子宫内膜异位症（endometriosis）：子宫外子宫内膜异位，80%在卵巢。
二、子宫内膜增生症（endometrial hyperplasia）
内、外源性雌激素↑ →→ 子宫内膜腺体和间质↑，临床表现为功血。
1. 单纯性增生：轻度或囊性增生，1% →→ 子宫内膜腺癌。
2. 复杂性增生：腺瘤型增生，3% →→ 子宫内膜腺癌。
3. 非典型性增生：腺瘤型增生＋异型性（轻、中、重），1/3 →→ 腺癌。
三、子宫肿瘤
（一）子宫体癌
子宫内膜上皮细胞发生的恶性肿瘤，又称子宫内膜腺癌（endomertrial adenocarcinoma）。
多发生于绝经期、绝经期后，50岁↑，近来发病率↑（人口平均寿命延长，更年期激素替代疗法应用）
相关因素：
① 肥胖 > 正常体重23kg 风险增加10倍
② 未生育妇女及不孕症
③ 功能性卵巢肿瘤（颗粒细胞瘤）
④ 长期服用雌激素
临床主要症状：不规则阴道出血
（1）肉眼：子宫内膜弥漫增厚，粗糙不平，形成乳头或菜花状，出血坏死溃疡。局限型多位于宫底或宫角，呈息肉或乳头状。
（2）镜下：
腺癌 ：高分化多，中、低分化少数
腺棘皮癌：腺癌+鳞化
腺鳞癌：腺癌＋鳞癌
（3）扩散：
直接蔓延：宫角、附件、腹膜大网
淋巴道转移：腹主动脉旁、腹股沟LN
血道：肺、肝、骨
（4）分期 ：
Ⅰ：局限于宫体，五年生存率90%；
Ⅱ：宫体+宫颈，30-50%；
Ⅲ：向宫外扩散，未侵及盆腔外；
Ⅳ：累及膀胱、直肠。
（二）子宫平滑肌肿瘤（Leiomyoma of uterus）
来源于平滑肌，女性生殖系统最常见肿瘤，30岁以上妇女达70%。绝经期以后可萎缩。
有遗传倾向，雌激素可促进其生长。极少恶变。
第三节 妊娠滋养层细胞疾病
(gestational trophoblastic disease，GTD）
共同特点：滋养层异常，HCG比正常妊娠高。
种类：葡萄胎，侵蚀性葡萄胎，绒毛膜癌，胎盘部位滋养细胞肿瘤。
一、葡萄胎(hydatidiform mole)
又称水泡状胎块。发生于妊娠期胎盘绒毛的良性病变, 绒毛变成水泡状。
占住院妊娠总数的1/73－124 , 多见于经产妇。
（1）病因及发病机制
90%完全性葡萄胎为46XX，23X+空卵 → 自我复制 → 46XX
10%完全性葡萄胎为46XY，两个精子（23X、23Y）+ 空卵 → 46XY
部分性葡萄胎大多数为69XXX，69XXY，极少数92XXXY
正常卵细胞（23X）＋ 没分裂的双倍体精子（46XY）或两个单倍体精子（23X或23Y）
（2）病变
大体：绒毛肿大，球状半透明囊泡，细蒂相连，状似葡萄——葡萄胎；
完全性葡萄胎：所有绒毛呈葡萄状。
不完全性或部分葡萄胎：部分绒毛呈葡萄状，部分正常绒毛，伴或不伴有胎儿或其附属器官者。
组织学：
① 绒毛间质高度水肿
② 绒毛间质内的血管消失或明显减少
③ 绒毛表面滋养层细胞增生
内层：细胞滋养层细胞：立方或多边形，胞浆淡染， 染色质稀疏。
外层：合体滋养层细胞：体积大，形不规则，胞浆深红，多核、深染。
（3）临床病理联系：
(妊娠4-5个月时出现症状)子宫迅速增大，与妊娠月份不符，无胎心、胎动。血、尿中HCG↑。不规则子宫出血。彻底凊宫→痊愈。
10%→侵蚀性葡萄胎 ，2.5%→绒癌。
二、侵蚀性葡萄胎（invasive mole）
介于葡萄胎和绒毛膜癌之间的交界性肿瘤
临床病理特点：
① 水泡状绒毛侵入子宫肌层，可向宫外侵袭阴道壁，转移至肺、脑等。
② 滋养层细胞增生及异型性显著，出血、坏死（水泡状绒毛或坏死绒毛）。
③ 葡萄胎刮宫后数周至数月子宫仍增大，血、尿HCG持续阳性，阴道持续或不规则流血。
④ 大多侵蚀性葡萄胎对化疗敏感，预后良好。
三、绒毛膜癌( chorio carcinoma)
（1）绒毛滋养层细胞发生的高度恶性肿瘤，简称绒癌。
（2）发生率1/10000，大多数与妊娠有关：50%葡萄胎后；25%自然流产；20%正常分娩后；5%早产、异位妊娠后；
多见于30岁左右女性。
（3）病变特点：
① 瘤组织由异常增生的细胞滋养层和合体滋养层细胞组成，排列成实性巢状或条索状，不形成绒毛或水泡状。
② 瘤组织自身无间质血管，靠侵袭宿主血管获取营养，故瘤组织有明显出血坏死，肉眼呈血凝块状。
（4）绒癌易侵袭血管，极易经血道转移，最常见肺和阴道壁。
（5）化疗敏感，死亡率<20%。少数病例原发灶切除后，转移灶可自行消退。
四、胎盘部位滋养细胞肿瘤 (placental site trophoblastic tumor，PSTT）
起源于胎盘绒毛外中间型滋养层细胞，局部呈浸润生长，多为良性，10%可转移至死。无坏死和绒毛。极少见。
第四节 卵巢肿瘤
卵巢肿瘤种类繁多，结构复杂，依照其组织发生可分为三大类：
1. 上皮性肿瘤：浆液性肿瘤、粘液性肿瘤、子宫内膜样肿瘤、透明细胞肿瘤及移行细胞肿瘤；
2. 生殖细胞肿瘤：畸胎瘤、无性细胞瘤、内胚窦瘤、及绒毛膜癌；
3. 性索间质肿瘤：颗粒细胞—卵泡膜细胞瘤、支持细胞-间质细胞瘤。
一 、卵巢上皮性肿瘤
占所有卵巢肿瘤的90%，大致上分为良性、交界性（Borderline malignancy）和恶性。
(一)浆液性肿瘤 （serious cystadenoma）
典型的浆液性囊腺瘤由单个或多个纤维分隔的囊腔组成，囊内含有清亮液体,偶混有粘液。亮液体,偶混有粘液。良性瘤囊内壁光滑，一般无囊壁的上皮性增厚和乳头向囊内突起。交界性囊腺瘤可见较多的乳头大量的实体和乳头在肿瘤中出现时应疑为癌。双侧发生多见。
(二)粘液性肿瘤 (mucinous tumors)
肉眼：肿瘤表面光滑，由多个大小不一的囊腔组成，腔内充满富于糖蛋白的粘稠液体，双侧发生比较少见。
镜下：良性粘液性囊腺瘤的囊腔被覆单层高柱状上皮，核在基底部，核的上部充满粘液，无纤毛，和子宫颈及小肠的上皮相似。
二、卵巢性索间质肿瘤 （sex cord-stromal tumors）
女性的性索间质细胞称作颗粒细胞(granulosa)和卵泡膜细胞(theca)，男性则为支持细胞（Sertoli）和间质细胞（Leydig），它们可各自形成女性的颗粒细胞瘤和卵泡膜细胞瘤，或男性的支持细胞瘤和间质细胞瘤。
(一)颗粒细胞瘤 （granulosa cell tumor)
肉眼：体积较大，呈囊实性。肿瘤的部分区域黄色，间质呈白色，常伴发出血。
镜下：瘤细胞大小较一致，体积较小,椭圆形或多角形，细胞浆少,细胞核通常可查见核沟，呈咖啡豆样外观。
(二)卵泡膜细胞瘤 （thecoma）
卵泡膜细胞瘤呈实体状，由于细胞含有脂质，切面色黄。镜下，瘤细胞由成束的短梭形细胞组成，核卵圆形，胞浆由于含脂质而呈空泡状。玻璃样变的胶原纤维可将瘤细胞分割成巢状。瘤细胞黄素化时，细胞大而圆，核圆居中，与黄体细胞相象，称为黄素化的卵泡膜细胞瘤。
(三)支持-间质细胞瘤 (sertoli-leydig cell tumors)
主要发生在睾丸，较少发生于卵巢，任何年龄均可发病，多发于年轻育龄期妇女。该瘤可分泌少量雄激素，若大量分泌可表现为男性化。
肿瘤单侧发生，呈实体结节分叶状，色黄或棕黄。镜下，由支持细胞和间质细胞按不同比例混合而成。
三、 卵巢生殖细胞肿瘤
(一) 畸胎瘤
来源于生殖细胞的肿瘤，具有向体细胞分化的潜能，大多数肿瘤含有至少两个或三个胚层组织成分。
1. 成熟畸胎瘤（mature teratoma） 又称成熟囊性畸胎瘤
肉眼：肿瘤呈囊性，充满皮脂样物，囊壁上可见头节，表面附有毛发，可见牙齿。
镜下：由三个胚层的各种成熟组织构成，常见皮肤、毛囊、骨、软骨、呼吸道上皮等。
2．未成熟性畸胎瘤（immature teratoma）
成熟性囊性畸胎瘤的主要不同是，在肿瘤组织中查见未成熟组织。
(二) 无性细胞瘤(Dysgeminoma)
肉眼：肿瘤一般体积较大，质实，表面结节状。切面质软，鱼肉样。
镜下：细胞体积大而一致，细胞膜清晰，胞浆空亮，充满糖原，细胞核居中，有1-2个明显的核仁，核分裂多见。瘤细胞排列成巢状或条索状。瘤细胞巢周围的纤维间隔中常有淋巴细胞浸润，并可有结核样肉芽肿结构。
(三) 胚胎性癌（embryonal carcinoma）
发生于20岁-30岁的青年人，比无性细胞瘤更具有浸润性，是高度恶性的肿瘤。
肉眼：肿瘤体积小于无性细胞瘤，切面肿瘤边界不清，可见出血和坏死。
镜下：肿瘤细胞排列成腺管、腺泡或乳头状，分化差的细胞则排列成片状。
(四) 卵黄囊瘤(Yalk sack tumor)又称内胚窦瘤(endodermal sinus tumor)
肉眼：体积一般较大,结节分叶状，边界不清。切面灰黄色，呈实体状，局部可见囊腔形成，可有局部出血坏死。
镜下：①疏网状结构；②S-D(Schiller-Duval)小体； ③多泡性卵黄囊结构； ④细胞外嗜酸性小体
第五节 前列腺疾病
一 、前列腺增生症
良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia)又称结节状前列腺增生(nodular hyperplasia)或前列腺肥大(hypertrophy)
病理变化
肉眼：结节状，颜色、质地与增生的成分有关。
镜下：前列腺增生的成分主要由纤维、平滑肌和腺体组成
二、 前列腺癌 （prostatic cancer）
是源自前列腺上皮的恶性肿瘤，多发于50岁以后
病理变化
肉眼：约70%的肿瘤发生在前列腺的周围区，以后叶多见。切面结节状，质韧硬，和周围前列腺组织界限不清。
镜下：多数为分化较好的腺癌，肿瘤腺泡较规则，排列拥挤，可见背靠背现象。
低分化癌中，癌细胞排列成条索状、巢状或片状。
第六节 睾丸和阴茎肿瘤
一、 睾丸肿瘤
除卵巢囊腺瘤极少发生在睾丸以外，和卵巢性索间质及生殖细胞肿瘤相同类型的肿瘤均可发生在睾丸，发生在睾丸或卵巢的同一类型的肿瘤的肉眼观、组织学改变、和生物学行为无明显区别，本节不再一一赘述。
二、 阴茎肿瘤
起源于阴茎鳞状上皮的恶性肿瘤，多发于40-70岁的男性。
病理变化
发生在阴茎龟头或包皮内接近冠状沟的区域
肉眼：呈乳头型或扁平型：乳头型似尖锐湿疣，或呈菜花样外观；扁平型局部粘膜表面灰白，增厚，表面可见裂隙，逐渐可出现溃疡。
镜下：分化程度不一的鳞状细胞癌，一般分化较好，有明显的角化。
疣状癌(Verrucous carcinoma)为发生在男性或女性的外阴粘膜的高分化鳞癌，低度恶性。
第七节 乳腺疾病
一、乳腺增生性病变
（一）乳腺纤维囊性变（fibrocystic changes of the breast）
最常见，多见于25-45岁，〉50%成人妇女患此病。与卵巢内分泌失调有关（孕激素↓、雌激素↑↑）
病变:
（1）非增生性纤维囊性变
① 肉眼:双侧多灶小结节,界限不清，囊内半透明液体，外观蓝色－ “蓝顶囊肿”
② 镜下:囊肿 — 被覆扁平上皮，亦可柱状或立方，大汗腺化生，间质纤维组织↑
（2）增生性纤维囊性变：囊肿＋间质纤维组织↑＋末稍导管腺泡上皮↑。
分为：
①轻度增生，
②旺炽性增生，癌变危险↑1.5-2倍，
③非典型性增生，癌变危险↑5倍，
④原位癌，浸润危险↑10倍。
（二）硬化性腺病（sclerosing adenosis）
是增生性纤维囊性变的少见类型。
特点: 小叶末梢导管上皮、肌上皮、间质纤维组织增生，→ 终末导管腺泡数目↑，小叶体积↑；纤维组织增生，腺泡受压扭曲，病灶周围腺泡扩张。
二、乳腺纤维腺瘤 （fibroa denoma of the breast）
最常见良性肿瘤， 20-30岁多发。
大体：圆形或卵圆形结节、界清，切面灰白色，质韧。
镜下：纤维间质和腺体增生，腺体受挤压呈裂隙状，间质疏松。
三、乳腺癌（carcinoma of the breast）
女性恶性肿瘤的第二位，多见于40-50岁，好发于外上象限。多起源于导管上皮，少数来自小叶终末导管。
1. 病理变化
（1）非浸润性癌
1）导管内癌（intra ductal carcinoma）
发生部位：乳腺小叶终末导管
特点：癌细胞局限于扩张的导管内，导管基底膜完。整20年后，30%转变为浸润癌。
① 粉刺癌（come do carcinoma）：导管内癌变中心处坏死 — 钙化，挤压时溢出，状如皮肤粉刺。导管周围间质纤维组织增生、慢性炎细胞浸润。
② 非粉刺导管内癌：实性、乳头状、筛状排列、癌细胞小、形态规则。
③ 乳头Paget病：导管内癌浸润 → 乳头、乳晕皮肤表皮，可有渗出－湿疹样癌。
2）小叶原位癌（lobular carcinoma in situ）
发生部位：乳腺小叶末梢导管和腺泡
特点：小叶轮廓存在，末稍导管及腺泡高度扩张，充满实性排列癌细胞，癌细胞小，大小一致，无多形性，未突破
BM。多中心性，双侧乳腺（30%病例）。20-30%在20年内发展为浸润性小叶癌。
（2）浸润性癌
1）浸润性导管癌（invasive ductal carcinoma）
70%左右，灰白质脆、界不清，晚期乳头下陷、 桔皮样外观、 皮肤溃疡。癌细胞排列成巢状、团索状或伴少量腺样结
构→纤维间质内浸润。以往分为：单纯癌、硬癌、非典型髓样癌，现统称浸润性导管癌。
2）浸润性小叶癌 （invasive lobular carcinoma）
占5-10% ，小叶原位癌浸润间质排列特征：单行串珠状、细条索状浸润间质间，或环形排列在导管周围。
3）特殊类型的浸润性癌
① 髓样癌（medullay carcinoma）： 癌细胞较大，多形性，细胞边界不清，相互融合成 片状分布，间质少，内
大量淋巴细胞浸润（以T细胞为主）。预后较好。
② 腺癌，又称小管癌，主要由腺管样结构组成，预后良好。单纯切除可治愈。
③ 粘液癌，多见于老年人，预后较好。
④ 伴有乳头Paget病的浸润癌。
2. 转移
（1）直接蔓延 →→ 周围脂肪组织，胸大肌和胸壁。
（2）淋巴道转移：最常见转移途径，早期可发生腋窝淋巴结，后转移至锁骨上、下LN，纵隔LN（内上象限的癌肿），有时
也通过淋巴道到对侧乳腺。
（3）血道转移：晚期可转移到肺、骨、脑、肝等。
3. 影响预后因素
① 原发灶大小：<2cm，无LN转移者预后好。
② 组织学类型：原位癌可治愈，特殊类型浸润癌预后较好。
③ 组织学分级：分化程度，异型性，核分裂像。
④ ER、PR：ER、PR阳性内分泌治疗效果好，转移低。
⑤ DNA倍体：异倍体、多倍体预后差。
⑥ 癌基因（c-erbB-2、c-myc、 ras 、p21）激活或过表达，抑癌基因（p53）失活或突变，预后差。
⑦ 微血管密度、基质蛋白酶、小血管淋巴管癌栓。
4. 相关因素
① 雌激素↑ → 癌变
② 遗传因素：部分有遗传倾向，BRCA1基因（17q21）突变缺失。
③ 环境因素：北美、北欧>南欧、拉丁美洲>亚洲、非洲
④ 放射线
⑤ 纤维囊性变：非典型增生为癌前病变。
⑥ 病毒：小鼠致乳腺病毒。
四、男性乳腺发育
男性乳腺发育(gynecomastia)是指由于乳腺腺体和间质的共同增生引起的乳腺肥大，功能性睾丸肿瘤和肝硬化所致的雌激素过多，或药物均有可能导致男性乳腺发育。
男性乳腺发育可单侧或双侧发生。在乳晕下可查见纽扣样的结节性增大，大者象女性青春期乳腺。镜下，可见导管周围密集的玻璃样胶原纤维增生，但更为显着的是导管的变化，导管上皮呈乳头状增生。细胞形态规则，呈柱状或立方状，很少有小叶形成。该病变易于在临床检查时发现，但必须和少见的男性乳腺癌鉴别。

气性坏疽(gas gangrene)
1、由梭状芽孢杆菌引起的严重急性特异性感染。
病理类型可分为：①芽孢菌性肌坏死；
②芽孢菌性蜂窝织炎。
2、临床表现及诊断要点：
 患部沉重、过紧感，继而出现“胀裂样”剧痛。
 患部肿胀严重可为苍白色、紫红色、紫黑色，有张力性水泡。
 伤口内肌肉坏死，呈暗红色或土灰色，失去弹性。
 组织间隙有气体存在，可有捻发音，可挤出水泡和稀薄、恶臭的浆液性血性分泌物。
 病人常有严重的全身反应，头晕、头痛、恶心、呕吐、高热、呼吸紧迫、脉搏细速，晚期血压下降、昏迷。
 伤口分泌物涂片细菌学检查可见大量G+杆菌。
 白细胞计数升高，X线拍片见伤口肌群间有气体。
3、预防：
彻底清创是预防创伤后发生气性坏疽的最可靠方法。
1、 治疗：
①紧急手术清创：
病变区做广泛多处切开，切除已经失活的肌肉
伤口用氧化剂冲洗，敞开伤口湿敷换药
病情严重者可考虑截肢手术。
② 高压氧舱疗法：
③ 应用抗菌素：青霉素、四环素、红霉素、头孢类，应大剂
量静脉注射。
④ 全身支持疗法

疼痛治疗
第一节 概述
一、疼痛的概念：
由急性或潜在组织损伤引起的或以这些损伤来描述的不愉快的感觉及情感体验。
疼痛的本质是：机体的外界或内部环境发生变化，最终上升到意识水平就产生了疼痛。
历史与现状
1961年国际社会制定《国际禁毒公约》：
1974年国际疼痛研究协会(IASP)成立。
1982年WHO制定“癌症三阶梯止痛方案”，
提出“2000年全世界癌症患者无疼痛”的目标。
1988年临终关怀和姑息治疗协会成立，首届主席Ian Maddocks 1995年建立国际临终关怀大学。
免除疼痛是患者的权利
二、疼痛的分类
按疼痛程度分：轻度痛、中等痛和剧痛。
按疼痛病程分：急性疼痛(acute pain)、慢性疼痛(chronic pain)
按疼痛深浅部位分：浅表痛、深部痛
按疼痛解剖部位分：如头痛、胸痛等。
三、疼痛的测定和评估
四点口述分级评分法 (verbal rating scales,VRS)：Keele1948年描述疼痛的过程为无痛、轻度痛、中等痛和剧痛四个等级。由病人自己选择，每级1分。此法最简单，但用于临床科研最不可靠。
视觉模拟评分法（visual analogue scale ,VAS）：将一条长10cm的直线（通常为直尺），放在病人面前，直线划分10等分，一端为0代表无痛，另一端10代表最剧烈的疼痛，由病人估计其疼痛等级，标在线上的相应位置，以表示疼痛的程度。
VAS的方法简易，是临床上较常用的测痛方法，用于评估疼痛的缓解程度优点更多。
第二节 疼痛对生理的影响
疼痛对呼吸功能的影响
疼痛对循环功能的影响
疼痛对胃肠道和泌尿系统功能的影响
疼痛对机体免疫功能的影响
疼痛对精神状态的影响
疼痛对内分泌系统的影响
疼痛对凝血机制的影响

第二节 急性疼痛的治疗(acute pain relief)
——按需镇痛
疼痛出现或加重时，按照病人需要随时给药。
一、 常用镇痛药物及用法
1．吗啡 成人7～10mg，皮下注射，每隔4～6小时可重复。术后24小时酌情使用。
2．哌替啶 成人70～100mg，小儿1.5～2mg/kg，皮下或肌注，4小时可重复。
3．丁丙诺啡：成人0.2～0.6mg 肌注或静注。
4．镇静药：安定、咪唑安定、氟哌利多等，本身无镇痛作用，但镇静、催眠与镇痛药合用有协同作用。
二、常用的镇痛方法
1．椎管内镇痛
2．局部镇痛
3．神经阻滞
4．胸膜间镇痛
5．滴鼻液或贴片止痛：吗啡、芬太尼
6．病人自控镇痛（Patient controlled analgesia, PCA）
指病人用PCA泵，按照医生设计的方案自行调控镇痛药的量及输注速度，是现代镇痛治疗的良好方式。
（1）PCA的心理学基础
疼痛是机体对伤害性刺激的客观感觉
疼痛是类似饥渴的一种主观感受（刺激强度不同）
让病人用简单的方法自行解除疼痛，可消除其焦虑、抑郁情绪，减轻痛苦感觉。
（2）PCA的药理学基础
疼痛个体差异大，所需最低有效止痛药剂量不同。
传统止痛模式难以保证稳定的血药浓度
PCA可维持血药浓度持续接近最低有效浓度
PCA 符合“先法制”（per-emptive）止痛概念
（3）PCA泵的基本参数设置
负荷量（loading dose）
——PCA开始时首次用药剂量， 略小于普通单次用药量。
追加量或指令量（demond dose）
——PCA开始后疼痛未能完全消除或疼痛复发时的追加剂量，理论上应等于药物从血中或中央室排出量。
锁定时间（lockout time）
——两次用药的间隔时间，目的在于防止前次用药尚未完全起效时的重复用药。 锁定时间的长短应根据药物起效时间和施用途径而定。
单位时间最大剂量（maximum dose-rate）
——为了防止 反复用药而造成过量中毒。PCA期间多以1或4小时为单位时间设定最大剂量。
连续剂量或背景剂量（background dose-rate）
——在持续用药的基础上实行PCA。然而实践证明即使基础剂量亦可引起某些敏感病人过量中毒，所以实际上违反了PCA的基本原则。
PCA的护理
屏弃诸如“术后肯定会痛”等传统观念
了解PCA泵的基本原理和设置
明确PCA泵本身具备防止药物过量的安全设置
引导、鼓励病人根据自身需要及时使用
辨证看待止痛药的副作用，定时评定和记录。
了解电子PCA泵的常见故障

第三节 慢性疼痛的治疗(chronic pain relief)
——按时镇痛
无论疼痛是否出现或加重，都按时定量给予镇痛药。
IASP对慢性疼痛的定义：
“超过”正常的组织愈合时间（一般为3个月）的疼痛。指一种急性疾病过程或一次损伤的疼痛持续超过正常所需的时间，或间隔几月至几年复发持续一个月者。这种时间标准不仅是语义上的，而且对开始有效的治疗有重要的临床意义。
一、诊治范围
1．头痛：偏头痛等
2．颈、肩、腰、腿痛
3．四肢慢性损伤性疾病：滑囊炎
4．神经痛：三叉神经痛、肋间神经痛
5．周围血管疾病
6．癌症疼痛
7．心理性疼痛
二、常用治疗方法
1．药物治疗：麻醉性镇痛药 、解热镇痛药 、安定药 等。
2．神经阻滞
常用药物
（1）局麻药：有普鲁卡因，利多卡因，布比卡因和罗哌卡因。
（2）肾上腺皮质激素
（3）维生素 有维生素B1 ，10～25mg；维生素B12 ，0.5～1.0mg。
（4）神经破坏药 10～20％生理盐水，95％的酒精或5～10％的酚甘油
常用方法
（1）脑神经阻滞: 如头面部三叉神经，面神经阻滞。
（2）脊神经阻滞:如颈丛、臂丛、肋间神经阻滞等。
（3）椎管内神经阻滞:如蛛网膜下腔阻滞、硬膜外腔阻滞。
（4）交感神经阻滞：如星状神经节阻滞、腰交感神经阻滞
（5）局部神经阻滞：一般在患处找出压痛点，行局部神经阻滞
3．物理疗法
包括各种物理因素如冷、热、光、电、超声、振荡等物理治疗方法。
4．其他方法
（1）中医药、针炙、按摩、拔火罐等。
（2）外科手术 如三叉神经切断术等，有严格指征。
（3）精神心理疗法 如催眠术，松驰术,生物 反馈疗法，行为疗法。
（4）神经电刺激镇痛。
（5）小针刀疗法等。

三、癌症疼痛的治疗
（一）“三阶梯”止痛方案
WHO推荐的“三阶梯止痛方案”是癌痛药物治疗的基础与核心。
1.基本概念：根据疼痛的轻、中、重程度选用由弱到强、用量逐渐增加的止痛药物。
2.目的：达到病人夜间睡眠、白天休息、日间活动和工作时均无痛，即“持续镇痛”。
3.方案
第一阶梯：非阿片类药
第二阶梯：弱阿片类药
第三阶梯：强阿片类药
4．应用时必须遵守五个基本原则
按阶梯给药：准确评估疼痛程度是癌痛治疗的首要步骤。
按时给药：即按时镇痛，是保证疼痛连续缓解的关键。
口服给药：使用缓释剂极少产生心理或生理依赖。
剂量个体化：能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。
注意具体细节：止痛药的副作用、疼痛之外的不舒适等。
5．按阶梯给药的首要步骤——评估（assessment）
疼痛评估不足是有效治疗癌痛的最大障碍
强调以病人的主诉来判定疼痛程度
——“把疼痛变成看得见的”
教会病人及家属使用疼痛评估工具
按时给药——持续镇痛的关键
用长期医嘱给药才符合“按时镇痛”原则；
对发生在常规给药之间的疼痛，可给予速效止痛药；
对突破性疼痛，可给予额外剂量；
医嘱应具有灵活性，可根据需要调整剂量；
详细记录每日用药时间和剂量，以便调整药物剂量。

烧伤并发症
（1）休克：早期多为低血容量性休克，继而并发感染、可发生脓毒性休克，特重烧伤可因强烈的损伤剌激立即并发休克 。
（2）脓毒症：烧伤后皮肤细菌的屏障作用发生缺陷；白细胞功能和免疫功成败血症、脓毒性休克；广谱抗生素的应用，衰弱病人可继发真菌感染。（创能减弱，故容易发生感染。化脓性感染可出现在创面上和焦痂下，感染可发展面脓毒症：痂下细菌为105。）由于休克，胃肠道细菌易位，而致全身性感染。
（3）急性肾功能衰竭：烧伤造成低血容量，肾血流量降低，抗利尿激素、醛固酮的分泌增加，使尿量减少。严重的肾缺血或休克，加以游离血红蛋白感染毒素或其它肾毒物质等因素，可造成急性肾衰，急性肾小管坏死。
（4）肺部感染：呼吸道烧伤，长期卧床病人痰液存留等。
（5）胃扩张和应激性溃疡：胃扩张与胃肠蠕动受抑制有关；由于口渴大量饮水后也可以发生。Curling溃疡：胃十二肠粘膜的水肿、糜烂、溃疡，可出血，偶可穿孔。
（6）其他：严重烧伤可引起心、脑、肝等器官的病变。烧伤的病死率常为从多系统器官衰竭所致。

甲状腺的解剖和生理概要
甲状腺分左右两叶，位于甲状软骨下方气管两旁，中间以峡部连接。峡部有时向上伸出一椎体叶，可与舌骨相连。甲状腺由两层被膜包裹；内层被膜为甲状腺固有膜、很薄，与甲状腺紧密相连，外层被膜又称甲状腺外科被膜，较厚，与内层被膜借疏松的纤维组织联接。两层被膜间的间隙甚狭，在此间隙内有动脉、静脉及甲状旁腺。手术分离甲状腺时，应在此两层被膜之间进行。甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨上；又借左、右两叶上极内侧的悬韧带悬吊于环状软骨上。因此，在做吞咽动作时，甲状腺亦随之上、下移动。
甲状腺的血液供应非常丰富，主要有来自两侧的甲状腺上动脉和甲状腺下动脉。甲状腺上动脉是颈外动脉的第一支，沿喉侧下行，到达甲状腺上极时，分成前、后分支进入腺体的前、背面。甲状腺下动脉起自锁骨下动脉，呈弓形横过颈总动脉的后方，再分支进入甲状腺的背面。甲状腺上、下动脉之间以及咽喉部、气管、食管的动脉分支之间，均具有广泛的吻合；故在手术中将甲状腺上、下动脉全部结扎，也不会发生甲状腺残留部分及甲状旁腺缺血。甲状腺表面丰富的静脉网汇成上、中、下静脉干；上干伴行甲状腺上动脉，导致颈内静脉；中干常单行，横过颈总动脉的前方，亦导致颈内静脉；下干数目较多，在气管前导致无名静脉。
甲状腺的淋巴汇合流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结。气管前、甲状腺峡上方的淋巴结和气管旁、喉返神经周围的淋巴结也收集来自甲状腺的淋巴。
喉返神经支配声带运动，来自迷走神经，行于气管、食管沟内，上行至甲状腺叶的背面，交错于甲状腺下动脉的分支之间。喉上神经亦起自迷走神经，分内、外两支，内支为感觉支，经甲状舌骨膜进入喉内，分布在喉的粘膜上；外支为运动支，与甲状腺上动脉贴近，下行分布至环甲肌、使声带紧张。因此，手术中处理甲状腺上、下动脉时，应避免损伤喉上及喉返神经。
甲状腺有合成、 贮存和分泌甲状腺素的功能。甲状腺素主要包括四碘甲状腺原氨酸（T4）和三碘甲状腺素原氨酸（T3）。T3的量虽远较T4为少，但T3与蛋白结合较松，易于分离，且其活性较强而迅速。因此，其生理作用较T4高4～5倍。
甲状腺激素的合成和分泌过程受下丘脑、通过垂体前叶所分泌的促甲状腺激素（TSH）的调解和控制，而TSH的分泌则受血液中甲状腺激素浓度的影响。当人体内在活动或外部环境发生变化、甲状腺激素的需要量增加时（如寒冷、妊娠期妇女、生长发育期的青少年）、或甲状腺激素的合成发生障碍时（如给与抗甲状腺药物）血中甲状腺素的浓度下降，即可刺激垂体前叶，引起促甲状腺激素的分泌增加（反馈作用），而使甲状腺合成和分泌甲状腺素的过程加快；当血中的甲状腺素的浓度增加到一定程度后，它又可反过来抑制促甲状腺激素的分泌（负反馈作用），使甲状腺合成、分泌甲状腺素的速度减慢。通过这种反馈和负反馈作用，维持下丘脑――垂体前叶――甲状腺之间的生理上动态平衡。
甲状腺激素对能量代谢和物质代谢都有显著影响。不但加速一切细胞的氧状率、全面增高人体的代谢，且同时促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解，并且严重影响体内水的代谢。因此，如果给与人体甲状腺激素，则发生尿氮的排出增加，肝内糖原降低，储存脂肪减少，并同时使氧的消耗或热量的放出增加，同时尿量增多。反之，在甲状腺功能减退时，就引起人体代谢全面降低以及体内水的蓄积，临床上就出现粘液水肿。

胃良性肿瘤
胃良性肿瘤约占胃肿瘤的3%～5%，可分为上皮性肿瘤(腺瘤、乳头状瘤)及间质性肿瘤(平滑肌瘤、纤维瘤、神经纤维瘤、脂肪瘤、血管瘤)两类。前者约占胃良性肿瘤的3/4，后者约占1/4。临床上最多见的是腺瘤及平滑肌瘤。
症状表现
(一)胃腺瘤(adenomaofstomach) 可发生于任何年龄，多见于40岁以上男性，在萎缩性胃炎、胃酸缺乏及恶性贫血患者中发生率较高。多发生于胃窦部，基底常有蒂，可单个或多个存在。肉眼观察腺瘤呈息肉状，故又称腺瘤样息肉。该病早期无症状，当有并发症时，可有上腹不适、隐痛、恶心、呕吐及出血。幽门部带蒂腺瘤可经幽门管进入十二指肠，而出现间歇性幽门梗阻，甚至可发生胃十二指肠套叠。患者可有贫血及粪便隐血试验阳性。诊断主要依靠X线钡餐检查和胃镜检查。胃镜检查不仅对腺瘤的部位、形态、大小及数目作出诊断，还可通过活组织检查明确有无恶变。
治疗视腺瘤性质而定。单发的、带蒂的、直径＜1cm者毋需手术治疗，可通过胃镜电切，也可行胃镜-微波治疗，使腺瘤气化或凝固脱落。因故未能摘除者，可经胃镜定期随访。多发的、无蒂的、直径＞2cm和细胞学检查有恶变可疑者应予手术切除。
(二)胃平滑肌瘤(leiomymaofstomach)为常见的胃良性肿瘤之一，多见于中年以上，男女无明显差别。多由胃肌层发生，有时来自粘膜肌层。临床发现率为15%，而50岁以上尸检发现率可达50%，这是因为直径＜2cm之肌瘤无任何临床表现之故。
肿瘤常为单发，偶见多发。以胃体部为最常见，其次为胃窦，其余依次为胃底、幽门和贲门。一般呈圆形或椭圆形、质硬，无真正包膜，表面光滑，可呈分叶状，多数无蒂。小的肿瘤局限于胃壁内，长大后可突入胃腔，或突出于浆膜下，或向内、外突起而呈哑铃状，有时突出浆膜面而一端游离于腹膜腔中。肿瘤大小不一，一般直径在0.5～1.0cm，但也有达2.0cm以上者；位于肌壁内者常＜1.0cm，可无任何症状，肿瘤＞3cm者常产生症状。约半数肿瘤表面伴有深浅不等的溃疡，可引起严重出血或长期粪便隐血阳性。肿瘤组织由分化良好相互交织的平滑肌束构成，瘤细胞呈梭形，无或极少核分裂。胞浆透明呈空泡状者为平滑肌母细胞瘤，是平滑肌瘤的一种特殊类型，有潜在恶性，常可发生变性、坏死、出血、囊性变及肉瘤变。恶变率约为2%。胃肠钡餐检查和胃镜检查有助于本病诊断。内镜所见有两个特点：一是肿瘤呈基底宽的半球形隆起；另一是粘膜下肿瘤将粘膜顶起形成桥形皱襞。CT可清楚地显示肿瘤位置、大小及与周围组织器官的关系。
单发的、瘤体直径＜1cm的胃平滑肌瘤毋需手术治疗，可通过胃镜电切；多发的、无蒂的、直径＞2cm的、有溃疡或细胞学检查有恶变可疑者，应予手术切除。手术以肿瘤局部切除或胃部分切除为宜。因故暂不能手术者，应定期作胃镜复查。肿瘤切除后预后良好。

肠息肉
　　直肠息肉是指直肠粘膜表面向肠腔突出的隆起性病变、包括有腺瘤（乳头状腺瘤，绒毛状腺瘤等）、儿童型息肉、炎性息肉、息肉病等。息肉可有蒂（图2-113），也可无蒂。
　　一、分类
　　（一）新生物由肠上皮生长的新生物，容易癌变。有管状腺瘤，绒毛状腺瘤，家族性腺瘤，息肉病变。
　　（二）错构瘤正常组织的异常混合，如幼年息肉，黑斑息肉综合征等，极少癌变。
　　（三）炎性息肉也叫假息肉，肠粘膜慢性炎症和溃疡引起，一般不发生癌变。
　　（四）无分类 有化生息肉、Gardner综合症等。
　　 二、临床表现与诊断
　　（一）便血出鲜血、量不多，常染在粪便表面，当炎症时，有粘液血便，腹泻和里急后重等症状。
　　（二）直肠肿块位于直肠下端的带蒂息肉，可在排便时脱出肛门外，呈鲜红、园、樱桃状，便后可自行复回。无蒂息肉需经肛指和肛门镜检查才能发现。
　　（三）肛指与内镜检查可触及单个或多个带蒂息肉或广基息肉，前者活动度大，后者较固定，息肉园形，柔软，若息肉变硬，表面高低不平，固定肠壁，可能有癌变。为明确性质，取活体组织。
　　（四）钡灌肠 有助于了解息肉分布情况。
　　三、治疗
　　（一）息肉摘除术适用于低位直肠息肉，经肛门内缝扎息肉基底部，切除息肉。
　　（二）电凝切除术适用直肠上段或结肠带蒂小息肉，经直肠镜或纤维结肠镜直视下，用圈套器套住蒂部以电灼切除。
　　（三）套扎冷冻术经乙状结肠镜下，先用负压套扎器，将胶圈套扎在息肉基底部，取活检定性，根据瘤体大小，选择相应冷冻探头，接触法冷冻2～3分钟，使瘤体发生凝固性坏死脱落，达到“切除”目的。
　　（四）结肠直肠切除术对结肠息肉病，由于癌变可能性大，应广泛切除受累的结肠，作回肠直肠吻合术，对遗留在直肠的多发息肉，可分期作电凝或冷冻切除。若癌变者，应按癌肿处理。