2007年考研西医综合新增点详解

第六节 浆膜腔积液检验
一、基本概念
人体的胸腔、腹腔、心包腔统称为浆膜腔，正常成人胸腔液〈 20ml，腹腔液〈50ml，心包腔液10—50ml，在腔内主要起润滑作用。病理情况下，腔内有多量液体贮留，称为浆膜腔积液，随部位不同分为胸腔积液（胸水）、腹腔积液（腹水）和心包积液。
二、浆膜腔积液分类和发生机制
（一）漏出液：为非炎性积液。形成的主要原因有： ① 血浆胶体渗透压降低，当血浆清蛋白低于25g/L，即可引起浆膜腔积液。 ② 毛细血管内流体静脉压升高。 ③ 淋巴管阻塞。
（二）渗出液：为炎性积液，形成主要原因有 ① 感染性。 ② 非感染性。
三、检验项目
标本采取是通过浆膜腔穿刺方法获取，如胸腔穿刺、腹腔穿刺及心包穿刺。
（一）一般性状检查
颜色、透明度、比重、凝固性
（二）化学检查
1、粘蛋白定性试验（Rivalta试验），漏出液多阴性反应，渗出液呈阳性。
2、蛋白定量试验，漏出液蛋白总量常〈25g/L，而渗出液常在30g/L以上。
3、葡萄糖测定：漏出液中葡萄糖与血糖相似，渗出液常因细菌或细胞酶的分解而减少，如化脓性胸（腹）膜炎、化脓性心包炎积液中葡萄糖含量明显减少甚至无糖，结核性与癌性积液类风湿性常减少，红斑狼疮积液糖基本正常。
4、乳酸测定
有助于细菌性感染与非感染性的鉴别诊断，当乳酸含量 >10mmol/L以上时，高度提示为细菌感染。
5、酶活性测定
（1）乳酸脱氢酶（LDH）:漏出液中LDH活性与正常血清相近。渗出液中LDH活性增高，化脓性胸膜炎可达正常血清的30倍。
在疾病过程中 LDH活性的增加与降低，则分别提示炎症的加重与吸收。
（2）淀粉酶：胰腺炎、胰腺癌、胰腺创伤所致的积液，可增高达正常血清的3倍；原发或继发性肺腺癌，胸水中淀粉酶活性显著增高，多＞300Iu/L。
（3）溶菌酶（LZM）：正常胸腹水中LZM含量为0-5mg/L，结核性积液中的LZM含量＞30mg/L，明显高于癌性和风湿病积液，积液和血清中LZM比值（E-LZM/S-LZM）正常<1，而结核性常>1。
（4）腺苷脱氨酶（ADA）：结核性积液中ADA活性升高且幅度大、癌性次之，漏出液最低。当ADA＞40u/L，应考虑为结核性；当抗结核治疗有效时，积液中ADA活性下降， 可作为结核诊断疗效观察指标。
（ 5）癌胚抗原（CEA）测定：参考值：改良Maiolini酶联免疫法：
3.2±0.77ug/L，＞5ug/L为异常，临床在癌性胸、腹腔积液时CEA多＞5ug/L，良性积液时多<5ug/L。
（三）显微镜检查
1、细胞计数：漏出液细胞较少，常<100×10 6 /L，渗出液常＞500×10 6 /L。
2、细胞分类：漏出液中主要为淋巴细胞和间皮细胞。渗出液中细胞数较多，各种细胞增多的临床意义不同： ① 中性粒细胞为主：常见于化脓性及结核性积液的早期； ② 淋巴细胞为主：多见于慢性炎症如结核性、梅毒性及肿瘤积液等； ③ 嗜酸性粒细胞增多：见于气胸、血胸、过敏性疾病或寄生虫病所致的积液； ④ 其它细胞：如组织细胞、间皮细胞、狼疮细胞。
3、脱落细胞检查：检出恶性肿瘤细胞是诊断浆膜腔原发性或继发性癌肿的重要依据。
4、寄生虫检验：乳糜液离心沉淀后检查有无微丝蚴，阿米巴病积液中可以找到阿米巴滋养体。
（四）细菌学检查
渗出液、离心沉淀后涂片作革兰氏染色镜检，查找病原菌，必要时作细菌培养，药物敏感试验。
三、几种常见渗出液的特点及其临床意义
1、浆液性渗出液：黄色，微混、半透明的粘稠液体，细胞数多在（200-500）×10 6 /L，蛋白含量在30-50g/L，常见于结核性积液及早期化脓性胸（腹）膜炎和浆膜转移癌，也见于风湿性疾病引起的浆膜炎。
2、脓性渗出液：黄色混浊，含有大量脓细胞及细菌，常见致病菌有化脓性球菌、大肠埃希菌、脆弱类杆菌等。
3、血性渗出液：可呈不同程度的红色、暗褐色或果浆色，常见于创伤、恶性肿瘤、肺梗塞及结核性积液等。积液呈不均匀血性或混有小的凝血块，提示为创伤引起；肿瘤所致的血性积液抽出后很快凝固，LDH活性较高，涂片可找到癌细胞；结核积液凝固较慢，ADA、LZM活性明显升高，积液呈果酱色，提示为阿米巴感染，涂片可找到阿米巴滋养体。
4、乳糜性渗出液：呈乳白色混浊，见于纵膈肿瘤、淋巴结核、丝虫感染所致的胸、腹腔积液，涂片镜检淋巴细胞增多，积液中甘油三酯＞1.24mmol/L。
5、胆汁性渗出液：呈黄绿色，见于胆汁性腹膜炎引起的腹水，胆红素定性试验阳性。
四、临床应用：
1、漏出液与渗出液的鉴别
2、寻找病因
3、用于治疗
第七节 生殖系统体液检验
一．阴道分泌物检验
1、阴道清洁度检验：
2、寄生虫检验：
阴道滴虫感染是妇科常见病，一般用盐水涂片检查。除滴虫外，偶见溶组织阿米巴感染。在丝虫病流行地区，淋巴管阻塞严重者可在阴道壁渗出物中查到微丝蚴。
3、真菌检验：
常见的真菌感染多为白色念球菌，约占85％，其次为纤毛菌、放线菌等。
4．其他病原微生物检验：
涂片革兰氏染色检查 淋病双球菌，类白候杆菌、葡萄球菌、大肠杆菌、枯草杆菌等，但需细菌培养并经鉴定始能确定。
二、精液检验
1、精液的产生和组成
精液由精子和精浆组成。精子由睾丸曲细精管内的精原细胞分化发育组成。成熟的精子经附睾、输精 管 达到射精管，暂时储留在储精囊内。射精时有大量精囊液、前列腺液、尿道球腺液和尿道旁腺液混入，总称为精液。
2．精液标本的采集
受检者应在5天以上未排精。将全部精液排于清洁干燥容器内，不宜用避孕套。标本采集后应在30分钟内送检，寒冷季节应注意保温。
3．一般性状检查
(1)量：正常人一次排精量为3～5ml,<1.5或8ml视为异常。
(2)外观：正常精液呈灰白色，自行液化后为半透明乳白色，久未射精者可略带黄色。血性精液见于生殖系统炎症、结核和肿瘤；脓性精液见于精囊炎和前列腺炎。
(3)粘稠度和液化：刚排出的精液呈胶冻状，30～60分钟自形液化。
(4)酸碱度：正常精液PH在7.2～8.6平均7.8。
4、显微镜检查：
(1)观察有无精子：取精液1滴于玻璃片上，于低倍镜下观察全片有无精子。如无精子，应离心沉淀后再检查，若仍无精子则称为无精子症，是男性不育症的主要原因。
(2) 精子活动率和精子活动力检验
正常人在排精30～60分钟内，活动率应有80～90％，至少应>60％。
精子活动力是指精子活动质量，一般按照下列标准报告：0级(无活动力，死精子)：精子完全无活动力，加温后仍不活动；Ⅰ级(活动不良)：精子运动迟缓，原地打转或抖动；Ⅱ级(活动力较好)：活动尚可，但游动方向不定，常有回旋；Ⅲ 级 (活动力良好)：精子游动活泼有力，呈直线向前游动。
正常精子活动力在射精后 60分钟内，应有50％或更多属良好或较好。如有40％以上精子活动力不良或不活动，常为男性不育症的原因之一。
(3)精子的形态：
正常精子分头、体、尾三部分，头部呈梨形或略扁，尾部长而弯曲，外形略似蝌蚪状，精子的异常形态包括头部畸形，体部畸形，尾部畸形。异常精子总数应<20％。
(4)精子计数；
正常人精子数为(60～150)×10 9 /L,受孕低限为20×10 9 /L，一次排精总数为4～6亿，少于1亿为不正常。
(5)精液的细胞学检查：
正常精液中可有少量白细胞(≤5个/HP),上皮细胞和极少量红细胞。
3．前列腺液检验
(1)标本采集：
可用前列腺按摩法
(2)一般性状检查
外观呈乳白色半透明液体。化脓性前列腺炎或精囊炎时，外观呈脓性或脓血性。前列腺癌时呈不同程度的血性液体。
(3)显微镜检查：
①卵磷脂小体；前列腺炎时，常减少，并有成堆现象，严重者消失。
②血细胞和上皮细胞：正常前列腺液内白细胞<10个/HP，红细胞<5个/HP，上皮细胞少量。若白细胞增多并成堆分布，同时伴有较多的上皮细胞，应考虑前列腺炎。红细胞增多常见于前列腺结核，前列腺癌，前列腺炎和精囊炎，也可由按摩过度引起。
③精子：按摩时挤压精囊，故有时可出现。
④滴虫：在滴虫性前列腺炎时可检到。
⑤癌细胞：前列腺液经Wriglit或H－E染色后，有助于寻找癌细胞，如发现癌细胞增多对诊断前列腺癌有重要意义。
⑥细菌检查：采用革兰氏或H－E染色检查。前列腺炎患者可见大量细菌，以葡萄球菌最多见，大肠埃希菌，链球菌次之，淋病双球菌也可发现。前列腺结核时可找到结核杆菌。
第四章 肾脏病常用的实验室检查
一、基本概念
1、肾脏是一个重要的生命器官，主要功能是产生尿液。
2、肾脏病常用的实验室检查有三种： ① 尿液检查； ② 肾活检的病理检查； ③ 肾功能检查。
二、肾小球功能检查
1、各种物质经肾排出的四种方式： ① 全部由肾小球滤出，肾小管基本不重吸收； ② 全部由肾小球滤出，又全部由肾小管重吸收； ③ 全部由肾小球滤出，肾小管不吸收、不排泌； ④ 除肾小球滤出外，大部由肾小管分泌后排出体外。
2、菊粉清除率测定。
3、内生肌酐清除率测定：评估肾功能损害程度。
4、血清肌酐、尿素氮和尿酸的测定：正常值及意义。
三、肾小管功能试验
1、肾脏浓缩和稀释功能试验又叫昼夜尿比重试验或莫氏试验。正常成人：24h尿量1000~2000mL；少尿<400mL/24h；无尿<100mL/24h； 多尿>2500mL/24h； 12h夜尿量<750mL；最高一次比重>1.020；最高比重与最低比重之差不少于0.009。
2、尿渗量（渗透压）：正常人：600~1000mOsm（当血渗透压为275~305 mOsm时）。
3、肾小管功能试验的其他方法： ① 肾小管葡萄糖最大重吸收量试验； ② 尿液酸化功能测定等。
四、有效肾血流量测定
1、放射性核素法：SPECT。
2、对氨马尿酸盐清除试验。
五、肾小管性酸中毒诊断试验
1、氯化铵负荷试验。
2、碱负荷试验。
六、肾脏活检病理检查的诊断意义
１、肾脏活检病理检查包括：光镜、免疫荧光、电镜三种方法。
２、肾活检 10种病理类型的临床意义。
第五章 肝脏病常用的实验室检查
一、基本概念
肝脏是人体内的最大的腺体，功能繁多，约 1500余种，其基本功能有物质代谢功能，包括它在体内蛋白质、糖、脂类、维生素、激素等物质代谢起重要作用，同时肝脏还有分泌、排泄、生物转化及胆红素代谢等方面功能。
二、肝脏病常用的实验室检查
为了解肝脏功能状态设计的实验室检查方法，称为肝功能实验。
1、蛋白质代谢功能检查：除r球蛋白以外的大部分血浆蛋白，如清蛋白、糖蛋白、脂蛋白、多种凝血因子、抗凝因子、纤溶因子及各种转运蛋白等均系肝脏合成，当肝细胞受损时这些血浆蛋白合成减少，尤其是清蛋白明显减少，导致低清蛋白血症，临床上可出现腹水与胸水。r球蛋白系免疫球蛋白，由B淋巴细胞及浆细胞所产生,当肝脏受损，尤其是慢性炎症时，刺激单核—吞噬细胞系统，r球蛋白生成增多。当患严重肝病时血浆纤维蛋白原、凝血酶原等凝血酶因子合成减少，临床上出现皮肤粘膜出血倾向。此外体内氨基酸及核酸代谢产生的氨在肝内通过乌氨酸循环合成尿素，经肾脏排除体外，从而维持血氨正常水平，当肝细胞严重伤害时，尿素合成减少，血氨升高，临床上表现为肝性脑病。
2、血清总蛋白和清蛋白比值测定
原理：90%以上的血清总蛋白和全部的血清清蛋白是由肝脏合成，因此血清总蛋白和清蛋白测定是反映肝脏功能的重要指标。
临床意义：
(1)血清总蛋白及清蛋白增高，主要由于血清水分减少，使单位容积总蛋白浓度增加，而全身总蛋白量并未增加，如急性失水，肾上腺皮质功能减退。
(2)血清总蛋白及清蛋白的减低见于：（a）常见肝脏疾病有亚急性重症肝炎、慢性肝炎、肝硬化、肝癌等。总量<60g/L或清蛋白<25g/L称为低蛋白血症。（b）营养不良。（c）蛋白丢失过多。（d）消耗增加。（e）血清水分增加。
(3)血清总蛋白及球胆白增高，当血清总蛋白>80g/L或球胆白>35g/L，称高蛋白血症或高球胆白血症血症。见于（a）各种慢性肝病。（b）M蛋白血症，如多发性骨髓瘤淋巴瘤等。（c）自身免疫性疾病：如SLE、风湿热等。（d）慢性炎症与慢性感染：如Tb病、疟疾等。
(4)A/G倒置：见于严重肝功能损伤及M蛋白血症等。
3、血浆凝血因子测定： 除组织因子及由内皮细胞合成的VW因子外，其他凝血因子几乎都在肝脏中合成，凝血抑制因子如抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）、α2巨球蛋白、α1抗胰蛋白酶、C1脂酶抑制因子及蛋白C也都在肝脏中合成。凝血因子半衰期比清蛋白短得多，尤其是维生素K依赖因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）。因此在肝功能受损的早期，清蛋白检测完全正常，而维生素K依赖的凝血因子却有显著降低，故在肝病早期可用凝血因子检测作为过筛试验。
（1）凝血酶原时间测定（PT）： PT延长是肝硬化失代偿期的特征，也是诊断胆汁淤积，肝脏合成维生素K依赖因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ是否减少的重要检查。
（2）活化部分凝血活酶时间测定（APTT）： 严重肝病时，维生素K缺乏时APTT延长。
（3）凝血酶凝固时间测定（TT）： 肝硬化或急性暴发性肝功能衰竭合并DIC时，TT可延长。
（4）肝促凝血酶原激酶试验（HPT）：能反应因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ 的综合活性。
（5）抗凝血酶Ⅲ测定（AT-Ⅲ）：主要在肝合成，70%-80%凝血酶由其灭活，它与凝血酶形成1∶1共价复合物而抑制凝血酶。严重肝病时AT-Ⅲ活性明显降低，合并DIC时更低。
4、血氨测定： 肝脏将氨合成尿素，是保证血氨正常的关键，在肝硬化及暴发性肝衰时，如果80%以上肝组织破坏，氨就不能被解毒，氨在中枢神经系统积聚，引起肝性脑病。
三、脂类代谢功能检查
血清脂类包括胆固醇、胆固醇脂、磷脂、甘油三脂及游离脂肪酸。血液中的胆固醇及磷脂主要来源于肝脏。
血清胆固醇和胆固醇脂的测定。
临床意义：a、肝细胞受损时，如肝硬化、暴发性肝衰血中总胆固醇降低。b、胆汁淤积时，血中胆固醇增加，其中以游离胆固醇增加为主。胆固醇脂与游离胆固醇比值降低。c、营养不良及甲亢时血中总胆固醇降低。
四、胆红素代谢检查
当红细胞破坏过多（溶血性贫血）、肝细胞膜对胆红素转运缺陷（Gilbert综合征）、结合缺陷（Crigler-Najjar综合征），排泄障碍（Dubin-Johnson综合征）及胆道阻塞（各型肝炎、胆管炎症等）均可引起胆红素代谢障碍，临床上通过检测血清总胆红素、结合胆红素，非结合胆红素、尿内胆红素及尿胆原，借以诊断有无溶血及判断肝、胆病在胆色素与代谢中的功能状态。
1、总胆红素测定（STB）
临床意义：
（1）判断有无黄疸，黄疸程度及演变过程STB>17.1μmol/L，但<34.2μmol/L为隐性黄疸或亚临床黄疸，34.2-171μmol/L为轻度黄疸，171-342μmol/L为中度黄疸，>342μmol/L为高度黄疸。在病程中检测可以判断疗效和指导治疗。
（2）根据黄疸程度推断黄疸病因：溶血性黄疸<85.5μmol/L。肝细胞性黄疸17.1-171μmol/L，不完全梗阻性黄疸为171-265μmol/L ，完全梗阻性黄疸通常>342μmol/L 。
（3）总胆红素、结合及非结合胆红素升高程度判断黄疸类型，若STB增高伴非结合胆红素明显升高提示为溶血性黄疸，总胆红素增高伴结合胆红素明显升高为胆汁淤积性黄疸，三者均增高为肝细胞性黄疸。
2、血清结合胆红素与非结合胆红素测定
原理：血清中不加溶解剂，当血清与重氮盐试剂混合后快速发生颜色改变，在1分钟时测得胆红素即为结合胆红素（CB）。总胆红素减去结合胆红素即为非结合胆红素（UCB）。
临床意义：根据CB与STB比值，可协助鉴别黄疸类型，如CB/STB<20%提示溶血性黄疸，20%-50%之间为肝细胞性黄疸，比值>50%为胆汁淤积性黄疸。某些肝胆疾病的早期，肝炎的黄疸前期之黄疸型肝炎，失代偿肝硬化、肝癌等，30%-50%患者表现为CB增加，而STB正常。
3、尿胆原检查
原理：在胆红素肠、肝循环过程中，仅有极少量尿胆原逸入血循环，从肾脏排除。
临床意义：
(1)尿胆原增多：a、肝细胞受损。b、循环中红细胞破坏增加及红细胞前体细胞在骨髓内破坏增加，如溶贫。c、出血时由于胆红素生成增加。d、其他、如肠梗阻顽固性便秘时吸收增多。
(2)尿胆原减少和缺如：a、胆道梗阻。b、新生儿及长期服用抗生素时， 由于肠道细菌缺乏或受到药物抑制，使尿胆原生存减少。
4、尿胆红素检查
原理： 非结合胆红素与不能透过肾小球屏障，因此不能在尿中出现，而结合胆红素为水溶性能够透过肾小球基底膜在尿中出现（肾阈<34μmol/L）。
临床意义：尿胆红素试验阳性提示血中结合胆红素增加；a、胆汁排泄受阻。b、肝细胞损害，C、鉴别黄疸：溶血性黄疸为阴性，上述二种为阳性。先天性黄疸中Dubin-Johnson和Rotor综合征为阳性。而Gilbert和Crigler-Najjar综合征则为阴性。
五、胆汁酸代谢检查
原理：胆汁酸在肝脏中由胆固醇合成，随胆汁分泌入肠道，经肠菌分解后小肠重吸收，经门静脉入肝，被肝细胞摄取，少量进入血循环，因此胆汁酸测定能反映肝细胞合成，摄取及分泌功能，并与胆道排泄功能有关。
临床意义：胆汁酸增高见于（ 1）肝细胞损害；（2）胆道阻塞；（3）门脉分流肠道中次级胆汁酸经分流的门脉系统直接进入体循环；（4）进食后可一过性增高。为一生理现象。
六、摄取、排泄功能检查
肝脏有俩条输出通路，即除肝静脉与体循环联系外，还通过胆道系统与肠道相连接，位于肝细胞之间的毛细胆管，互相连接或网并与小叶间胆管相通，接受肝细胞分泌出来的胆汁。体内物质代谢的终末产物由外界进入体内的药物，染料、毒物、或从肠道吸收来的非营养物质，
以及一些肝内代谢产物（如胆色素、胆汁酸盐、胆固醇）均所经过肝细胞的摄取、代谢、转运，最后随胆汁的分泌而排入肠腔，并随粪便排出体外。当肝脏受损及肝血流量减少时，上述物质排泄功能更降低，因此外源性给予人工色素（染料）、药物来检测肝脏排泄功能是经常应用的肝功能检查方法之一。临床上常运用静脉注射靛氰绿（ ICG）、利多卡因或磺溴酞钠来了解肝脏的摄取与排泄功能。
七、血清酶及同工酶检查
肝脏是人体含酶最丰富的器官，有数百种之多，而常用于临床诊断的不过10余种。如有些酶存在于肝细胞内，当肝脏损伤时，酶释放入血，使血清中这些酶活力增加，如丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、醛缩酶、乳酸脱氢酶（LDH）。有些酶是肝细胞合成，当肝病时，这些酶活性降低，如凝血酶。当胆道阻塞时，使血清中这些酶活性增加，如碱性磷酸酶（ALP）г-谷氨酰转酞酶（r-GT）。有些酶与肝纤维组织增生有关，当肝纤维化时，血清中这些酶活性升高，如单胺氧化酶（MAO）、Ⅲ型前胶原肽（PⅢP）、透明质酸酶（HA）、脯氨酰羟化酶（PH）等。同工酶是指具有相同催化活性，但分子结构、理化性质及免疫学反应等都不相同的一组酶，因此又称同工异构酶。这些酶存在于人体的不同组织，或同一组织，同一细胞的不同细胞器中，因此，同工酶的测定增加对肝胆系统疾病的鉴别诊断能力。
1、血清氨基转移酶（ALT、AST）
临床意义：
(1)急性病毒性肝炎ALT、AST均显著升高，可达正常20-30倍，但ALT更高，ALT/AST>1。
(2)慢性病毒性肝炎，轻度上升或正常，ALT/AST>1。若ALT/AST<1，提示慢性肝炎进入活动期可能。
(3)酒精性肝病、药物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝病，可轻度升高或正常。ALT/AST<1。酒精性肝病AST显著升高；
(4)肝硬化、肝内外胆汁淤积，转氨酶活性可正常或轻度升高，肝硬化
终末期可降低。
(5)急性心肌梗塞后6-8小时AST增高。
2、碱性磷酸酶（ALP）
临床意义：
(1)肝胆系统疾病：各种肝内、外胆管阻塞性疾病，ALP明显升高，与血清胆红素升高相平行，累及肝实质细胞的肝胆疾病（肝炎、肝硬化）ALP轻度升高。
(2)黄疸的鉴别：a、胆汁淤积性黄疸，ALP和血清胆红素升高，转氨酶轻度；b、肝细胞性黄疸，血清胆红素中度增加，转氨酶很高，ALP正常或稍高；c、肝内局限性胆道阻塞（如肝癌、肝脓肿），ALP明显增高，ALT无明显增高，血清胆红素大多正常。
(3)骨骼疾病。
(4)生长中儿童、妊娠中、晚期、可生理性增加。
3、r-谷氨酰转移酶（GGT）
原理： GGT主要存在于细胞膜和微粒体上，参与谷光甘肽的代谢，肾、肝和胰含量丰富，但血清中GGT主要来自肝胆系统。
临床意义：
(1)胆道阻塞性疾病；
(2)急、慢性病毒性肝炎、肝硬化；
(3)急、慢性酒精性肝炎、药物性肝炎；
(4)其他：脂肪肝、胰腺炎、胰腺肿瘤、前列腺肿瘤等可轻度增加。
4、单氨氧化酶测定（MAO）
临床意义：
(1)肝脏病变，80%的重症肝硬化及伴有肝硬化的肝癌MAO增高。但对早期肝硬化不敏感，急性肝炎多正常。中、重度慢性肝炎有50%血清MAO增高，表明有肝细胞坏死和纤维化形成。
(2)肝外疾病：慢性心衰、糖尿病、甲亢、系统性硬化等可升高。
5、脯氨酰羟化酶测定（PH）
临床意义：
(1)肝纤维化的诊断 。
(2)肝脏病变随访及预后判断，慢性肝炎，肝硬化其PH活性进行性增高，提示肝细胞坏死及纤维化状态加重，若治疗后PH活性下降，提示治疗有效，疾病在康复当中。
八、肝脏病检查项目的选择与应用
1、健康体检时，可选择ALT、肝炎病毒标志物，血清蛋白电泳及A/G比值测定。前两种发现病毒性肝炎，后两者可发现慢性肝病。
2、怀疑为无黄疸肝炎时，急性者可查ALT、前清蛋白、胆汁酸、尿内尿胆原及肝炎病毒标志物。慢性者可加查AST、ALT、GGT、血清蛋白总量、A/G比值及血清蛋白电泳。
3、对黄疸患者的诊断与鉴别诊断时，应查STB、CB、尿胆原与尿胆红素、ALP、GGT、LP-X、胆汁酸。疑为先天性非溶血性黄疸时加查ICGR。
4、怀疑为原发性肝癌时，除查一般肝功能外，应加查AFP、GGT及其同工酶，ALP及其同工酶和LDH。
5、怀疑肝脏纤维化或肝硬化时，ALT、AST、STB、A/G、蛋白电泳为筛选检查，此外还应查MAO、PH、和PⅢP。

6、疗效判断及病情随访，急性肝炎可查ALT、AST、前清蛋白、ICG、STB、CB、尿胆原及尿胆红素。慢性肝病可观察ALT、AST、STB、CB、PT、血清总蛋白、A/G比值及蛋白电泳等。必要时查MAO、PH、PⅢP。原发性肝癌应随访AFP、GGT、ALP及其同工酶等。
第六章 临床常用生物化学检测
第一节 血糖及其代谢物检测
• 空腹葡萄糖检测：
[参考值]邻甲苯胺法为3.9-6.4mmol/L
[临床意义]1、增高 见于1）1型或2型糖尿病；2）内分泌疾病 如巨人症或肢端肥大症、皮质醇增多症、甲状腺功能亢进症、嗜铬细胞瘤、胰高血糖素病等；3）应激性高血糖：如颅脑损伤、脑卒中、心肌梗塞等；4）药物影响：如噻嗪类利尿剂、口服避孕药等；5）其他：妊娠呕吐、麻醉、脱水、缺氧、窒息等；6）生理性增高如饱食、高糖饮食、剧烈运动、情绪紧张等。
2、减低 见于1）胰岛素过多；2）缺乏抗胰岛素激素；3）肝糖原贮存缺乏性疾病；4）其他。
• 口服葡萄糖耐量试验
[临床意义]
• 诊断糖尿病 两次空腹血糖分别≧ 7.0mmol/L，本试验高峰值≧11.1mmol/L，或2小时值≧11.1 mmol/L；随机血糖≧11.1mmol/L，且伴尿糖阳性；或有多尿、口渴、多饮等临床症状者可确诊糖尿病。
• 糖耐量减低 指空腹血糖 <7.0 mmol/L，2小时血糖在7.8-11.1 mmol/L之间，多见于糖尿病前期、痛风、肥胖病、甲状腺功能亢进症、肢端肥大症、皮质醇增多症等。
• 低血糖现象 肝源性低血糖，空腹血糖常低于正常，口服糖后血糖高峰提前出现并高于正常， 2小时后不能降至正常；2型糖尿病早期也可出现低血糖症状；功能性低血糖患者，空腹血糖正常，服糖后血糖高峰也在正常范围内，但服糖后2-3小时可发生低血糖。
• 葡萄糖耐量曲线低平 常见于胰岛 B细胞瘤、甲亢、腺垂体功能减退症及肾上腺皮质功能减退症等。
• 血清胰岛素检测和胰岛素释放试验
[参考值]RIA法空腹：血胰岛素为10-20mu/L；胰岛素（mu/L） /血糖值（mg/dl）<0.3。
[临床意义]
• 糖尿病 1型糖尿病患者空腹胰岛素浓度明显减低，呈低平曲线，胰岛素与血糖的比值也明显降低。2型糖尿病患者空腹胰岛素水平可正常、稍低或稍高，服糖后高峰延迟。
• 高胰岛素血症或胰岛 B细胞瘤 空腹血糖降低，胰岛素/血糖比值>0.4，提示高胰岛素血症或胰岛B细胞瘤。
• 肝、肾功能衰竭或排泄功能受阻时，血胰岛素浓度也可升高。
• 清 C肽检测 测定血清C 肽水平可以了解胰岛素的分泌、代谢和胰岛B细胞的储备功能
[参考值] 空腹：265-132pmol/L
[临床意义]
• 低血糖 ①糖尿病伴胰岛 B细胞瘤患者，血清胰岛素和C肽浓度均升高；②外源性胰岛素过量所致低血糖患者，血清胰岛素浓度升高，而C肽降低；③胰岛B细胞瘤术后，血清C肽水平仍升高，提示肿瘤未被完全切除或有复发。
• 肝硬化 血清 C肽升高，C肽/胰岛素比值降低。
• 糖尿病 存在胰岛素抗体时，只有用 C肽检测来了解胰岛B细胞功能。
• 化血红蛋白检测 因其不受血糖暂时波动的影响，故对高血糖特别是血糖和尿糖波动较大的患者有独特的诊断意义
[参考值] 按GHb占总Hb的百分率计算。电泳法为5.6-7.5%；微柱法为4.1-6.8%
[临床意义] 可反映患者抽血前1-2个月内血糖的平均综合值，并对区别糖尿病性高血糖和应激性高血糖有价值。
第二节 血清脂质和脂蛋白检测
血清脂类物质包括总胆固醇（ TC）、甘油三酯（TG）、磷脂（PL）和游离脂肪酸（FFA）。脂蛋白根据密度不同分为高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、极低密度脂蛋白（VLDL）和乳糜微粒（CM），此外少数介于LAL和HDL之间的LP，称为LP（a）
载脂蛋白（ Apolp）维持LP与脂类结合在血液中运输，调控脂代谢有关酶的活力及识别脂蛋白受体等重要功能，按载脂蛋白的成分不同分为ApoA、B、C、D、E。
一、血清脂质检测
一 ) 总胆固醇测定
[参考值]
比色法或酶法：成人≤ 5.17mmol/L为合适水平，5.20～5.66mmol/L为边缘水平,≥5.69mmol/L为升高。
[临床意义]
1、增高：见于甲状腺功能减退、冠状动脉粥样硬化症、高血脂症，糖尿病、肾病综合征、类脂质肾病、慢性肾炎肾病期、胆总管阻塞、长期高脂饮食、精神紧张或妊娠期。
2、降低 见于严重的肝脏疾病、严重的贫血、甲亢或营养不良
二 ) 甘油三酯测定
[参考值]
荧光法或酶法：为 0.56-1.7mmol/L；≤1.70mmol/L为合适水平，＞1.70mmol/L为升高。
[临床表现]
1、增高 见于动脉粥样硬化性心脏病、原发性高脂血症、肥胖症、阻塞性黄疸、糖尿病、肾病综合征等。
2、降低 见于甲状腺功能减退、肾上腺功能减退及严重肝衰竭。
二、血清脂蛋白检测
一 ) 脂蛋白电泳测定
[参考值]
电泳法：乳糜微粒（ CM）为阴性，HDL为30%～40%，LDL为50%～60%，VLDL为13%～25%。
[临床意义]
高脂蛋白血症病因可分为原发性和继发性两大类。原发性是由于缺乏脂蛋白代谢的相关酶并有脂蛋白受体的遗传性缺陷；
继发性常见于糖尿病、慢性肾炎、肾病综合征、冠心病、阻塞性黄疸及某些肝脏疾病等。
二 ) 高密度脂蛋白胆固醇测定
[参考值]
沉淀法： 0.94-2.0mmol/L；＞1.04为合适水平，＜0.91mmol/L 为减低。
[临床意义]
HDL-C与TG呈负相关，也与冠心病发病呈负相关。动脉粥样硬化、糖尿病、肝损害和肾病综合征时HDL-L减低。
三 ) 低密度脂蛋白胆固醇测定
[参考值]
沉淀法： 2.07-3.12mmol/L；≤3.12mmol/L为合适水平，3.15～3.61mmol/L为边缘升高,≥3.64mmol/L为升高
[临床意义]
LDL-C水平升高与冠心病呈正相关，LDL-C每升高1mg使冠心病危险性增高1%～2%，如TC偏高，HDL-C升高可称高胆固醇血症，如TC偏高，HDL减低，LDL-C升高应作治疗，LDL增高最多见于Ⅱ型高脂蛋白血症，尤其Ⅱa亚型多见。
四 ) 脂蛋白（a）测定
[参考值] ELISA法：＜300mg/L
[临床意义] LP（a）为动脉粥样硬化的独立危险因素，在动脉粥样硬化性疾病中，LP（a）与ApoB起协同作用。其次LP（a）增高也可见炎症，手术、创伤等。
三、血清载脂蛋白检测
一）载脂蛋白 A 1 测定
[参考值] ELISA法：男为1.42±0.17g/L；女为1.45±0.14g/L
[临床意义] 血清Apo- A 1 是诊断冠心病一种较敏感的指标，其血清水平与冠心病发病率呈负相关。急性心肌梗塞时，Apo-A 1 水平降低。Ⅱ型糖尿病Apo-A 1 值常偏低，其心血管并发症的发生率增高。脑血管病变，肾病综合征、肝衰竭以及Apo-A 1 缺乏症时Apo-A 1 水平也降低。
二）载脂蛋白 B测定
[参考值] ELISA法：男为1.01±0.21g/L；女为1.07±0.23g/L
[临床意义] 血清Apo-B水平升高与动脉粥样硬化、冠心病发病呈正相关，Apo-B的上升较LDL-C和CHO的上升对冠心病风险度的预测更有意义，此外，家族性高胆固醇血症、对胰岛素有抵抗的Ⅱ型糖尿病、胆汁淤积、肾病综合征和妊娠时，Apo-B也升高，Apo-B降低见于低β-脂蛋白血症、Apo-B缺乏症、肝硬化。
三）载脂蛋白 A/B比值
[参考值] 计算法：Apo-A/B值为1.0-2.0
[临床表现] 应用Apo-A/B比值＜1.0时对诊断冠心病的危险度,较TC、TG、HDL-C和LDL-C更重要。
第三节 血清电解质检测
一、血清阳离子测定
(一)血钾测定
1、参考值：
3.5~5.5mmol/L. 低于3.5mmol/L为低血钾症，高于5.5mmol/L为高血钾症。
2、低血钾症见于：
(1)摄取不足：
(2)丢失过多：
(3)葡萄糖与胰岛素同时使用，周期性麻痹和碱中毒等，钾过多转入细胞内。
3、高血钾症见于：
(1)摄入过多；
(2)排泄困难；
(3)细胞内钾大量释出；
(4)细胞外液因失水或休克而浓缩，使血钾增高。
(二)血钠测定
1、参考值：
135～147mmol/L。低于135 mmol/L为低血钠症，高于 147mmol/L为高血钠症。
2、低钠血症见于：
(1)摄取不足
(2)胃肠道失钠失水
(3)肾失钠失水
(4)局部失钠失水
(5)细胞代谢障碍
3．高钠血症见于：
(1)摄入水过少
(2)排尿过多
(3)高热，大汗或甲亢时，皮肤大量失水
(4)肾小管对钠重吸收增加。
(5)摄入食盐过多或应用高渗盐水过多。
(三)血钙测定：
1、参考值
总钙为2.25~2.58mmol/L。低于2.25 mmol/L为低钠血症 2.25~2.58mmol/L为高钠血症。
2、低钙血症见于：
(1)摄入不足和吸收不良
(2)需要增加
(3)吸收减少
(4)肾脏疾病
(5)坏死性胰腺炎
3、高钙血症见于：
(1)摄入钙过多
(2)原发性甲状旁腺功能亢进症，假性甲状旁腺功能亢进症
(3)服用VitD过多
(4)骨病
(5)某些肿瘤：肾癌，肺癌，急性白血病等
(6)长期制动引起骨脱钙
二、血清阴离子测定
(一)血氯测定
1、参考值： 90~105mmol/L。低于90 mmol/L 为低血氯症，高于105mmol/L 为高血氯症。
2、低氯血症见于；
(1)摄入不足
(2)丢失过多
(3)转移过多
(4)摄入水过多
(5)肾上腺皮质功能减退
(6)呼吸性酸中毒
3、高氯血症见于：
(1)低蛋白血症
(2)脱水
(3)肾衰竭时补充Nacl,由于平衡失调，可致高氯性代谢性酸中毒
(4)肾上腺皮质功能亢进
(5)呼吸性碱中毒
(6)摄入过多
(二)血无机磷测定
1、参考值：
成人：0.97~1.61 mmol/L ,儿童：1.29~1.94mmol/L 。
2、低磷血症见于：
(1)摄入不足和吸收减少
(2)磷转移入细胞内
(3)磷的丧失
(4)其他：如酒精中毒
3、高磷血症见于：
(1)内分泌疾病：甲状旁腺功能减退症
(2)肾排泄受阻
(3)VitD过多症
(4)其他；肢端肥大症，多发性骨髓瘤等
(三)血阴离子差额测定(AG)
1、基本概念：
血阴离子差额或阴离子间隙是指血清中被测阳离子与阴离子之差。
2、参考值：8～16 mmol/L
AG增高见于：
(1)代谢性酸中毒
(2)各种原因所致阳离子浓度降低
(3)大量输入钠离子和阴离子药物
(4)各种原因所致的脱水
(5)代谢性碱中毒
第四节 血清铁及其代谢物检测
一、血清铁指标检测包括血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度、转铁蛋白和血清铁蛋白的检测。
1、血清铁检测 增多见于①肝细胞损害疾病；②肝细胞性和溶血性黄疸，有利于黄疸鉴别诊断；③某些血液系统疾病，降低见于①缺铁性贫血；②慢性炎症或感染。胆汁淤积性黄疸时血清铁正常或降低。
2、总铁结合力检测 增高见于①生理性：女青年、妊娠妇女；②病理性：缺铁性贫血、急性肝炎、肝细胞坏死；降低见于①生理性：新生儿；②病理性：肝硬化、血色病、肾病综合征、脓毒症、肿瘤、海洋性贫血、慢性感染。
3、转铁蛋白饱和度检测 增高见于铁利用障碍，铁负荷过重；降低见于缺铁。
4、转铁蛋白检测 增高见于铁缺乏；降低见于炎症、肿瘤、营养不良、肝肾疾病。
5、铁蛋白检测 增高见于①体内贮存铁增加，②铁蛋白合成增加，③组织内铁蛋白释放增加；降低见于①体内贮存铁减少，如缺铁性贫血、妊娠；②铁蛋白合成减少、维生素C缺乏。
二、红细胞内游离原卟啉（ FEP）检测①增高见于缺铁性贫血，阵发性睡眠性血红蛋白尿、铁粒幼细胞性贫血、铅中毒，②FEP/Hb比值，缺铁性贫血时比值＞4.5μg/gHb；铅中毒时比值更高。
三、血清铁及其化谢物检测的指标中，血清铁蛋白测定是诊断缺铁的敏感性和特异性相对准确的指标，转铁蛋白饱和度次之，红细胞内游离原卟啉（ FEP）增多，有利于缺铁的早期诊断，但FEP/Hb比值更为敏感。总铁结合力的变化有助于缺铁性贫血的鉴别诊断。
第五节 心肌酶检测
• 基本概念
心肌组织含有多种酶系，当心肌组织受损伤时．其所含的酶类便可释放入血，使血清内相应的酶活性增高，引起该酶活性增高的疾病主要是急性心肌梗塞和心肌炎。用于这些疾病诊断的酶称为“心肌酶”。和心肌关系密切的几种酶的组合称为“心肌酶谱”。组成心肌酵谱的几种酶虽然没有一种是心肌特有的，但组合在一起却可对心肌损伤的诊断具有特征性，心肌酶谱的检查对于心梗病人的诊断、鉴别诊断、治疗监测、判断预后等都很有意义。在整个心肌梗塞病程中，心肌酶谱呈现规律性变化。
二、心肌酶谱的组成
一）天门冬氨酸氨基转移酶测定， 此酶在心肌含量最高，肝为第二位，在肝损害时，其漏出量也较 ALT为低
临床意义 AST属于非特异性细胞内功能酶，正常时血清内含量很低；当肝细胞受损伤，肝细脑膜的通透性亢进时，其活性迅速增加。
二）肌酸激酶测定
肌酸激酶又称肌酸磷酸激酶，主要存在于骨骼肌、心肌和脑组织的胞质和线粒体中。正常人血清中CK活性甚低，当上述组织受损时，CK进入血中，使血中CK随即上升。
(一)酶偶联测定法
(二)肌酸显色法
参考值 酶偶联法 男24—195 U／L 女24—170U／L
肌酸显色法 8—60 U／L
临床意义
1．心肌梗塞时血清CK浓度显著升高。CK是心肌梗塞病人血清中出现最早的酶之一，心肌梗塞发生后3-4小时内CK开始上升．12—24小时达到高峰，且不受肝脏疾病影响，3－5天即可恢复正常，所以CK测定有利于心肌梗塞病人的早期诊断．其增高的程度与心肌损坏的程度基本相一致．且心电图不易诊断的心内膜下心肌便塞和复发性心肌梗塞时CK亦增高。
2．进行性肌营养不良、多发性肌炎、严重肌肉创伤等CK亦显著增高。
3．脑血管意外、休克、全身性惊喊、破伤风、份格肌损伤等CK亦高。
4．甲状腺素可抑制CK的活性．故甲状腺机能减迟时CK可增高。
三、肌酸激酶同工酶测定
CK是由B和M两个亚单位组成的二聚休，两个亚单位可组合成三种CK同工酶，即CK—BB(CKl)、CK—MB(CK2)、CKMM(CK3)。CK—BB主要存在于脑、前列腺、肺、膀胱、子宫、胎、子宫、胎盘及甲状腺中，骨骼肌以CK—MM占优势；而CK—MB则主要分布于心肌中。正常人血清中大部分为CK MM，也含有少量CK—MB，CK—BB含量极微，用一般方法不易检出，只有在脑组织受损的惜况下，血脑屏障发生变化时才会增高。
临床意义
1CK—MB升高常被当作心肌损害的特异性指标，对急性心肌梗塞早期诊断很有价值，CK—MB大幅度增加往往提示心肌梗塞面积大，顶后较差。
2脑外伤、脑血管意外、脑手术后均可出现CK-BB增高。
3肌肉损伤及肌肉注射时CK同工酶CK—MM增高，故血清CK—MM是骨骼肌损伤的特异性指标。
四、乳酸脱氢酶测定
乳酸脱氢酶以心肌、骨浴肌、肾脏含量最为丰富，其次肝、脾、胰、肺等，肿瘤组织、血液中均可捡出。红细胞内LDH含量较血清中高一百至数百倍．正常人血清中LDH主要来自红细胞、肝和骨骼肌。
参考值 150-450U/L
临床意义．此项测定目前常用于诊断心肌梗塞，肝病和某些恶性肿瘤。在诊断心肌梗塞时虽然活性增高的时间比 CK要迟，阳性率也较低，但持续时间较CK长。
1．心肌疾病：心肌梗塞时LDH增高，心肌梗塞发病后8-10小时开始上升，2-3天达高峰，持续1－2周恢复正常。若LDH增高后恢复迟缓，或在病程中再次升高者，提示梗塞范围扩大，预后不良。
2．肝脏疾病：急性肝炎或慢性肝炎活动期LDH常显著或中度增高，其灵敏度低于ALT，肝癌时LDH活性明显增高，尤其转移性肝癌时LDH活性增高更明显。
3．血液病：白血病、贫血、恶性淋巴瘤等LDH活性增高。
4．其它：肌营养不良、横纹肌损伤、胰腺炎、肺梗塞等LDH活性也增高。
五、乳酸脱氢酶同工酶测定
由于LDH存在于很多组织中，其总活性测定不能特异地反映某一组织或器官的情况，为了进一步了解某一器官的病变，可测定LDH同工酶有助于区别不同组织来源。
人血清中含有五种LDH同工酶，它们是由H(心肌型)和M[骨焰肌型)两类亚基组成的不均一的五种四聚体。按其在琼脂电泳中泳动的快慢，由正极向负极依次为LDHl、LDH2、LDH3、LDH4、LDH5。心脏、脑、红细胞等富含LDHl和LDH2，而肝脏及骨铬肌则含LDH4和LDH5最多。因此测定LDH同工醇有助于病变器官的定位。
测定方法
(一)琼脂糖电效法
(二)化学抑制法(测LDHl)
(三)免疫抑制法
第六节 其他血清酶检测
• 酸性磷酸酶检测（ ACP）
ACP是一种酸性条件下能水解各种正磷酸单酯的酶，可来自前列腺、骨、肝、脾、红细胞、血小板。
【参考值】 化学法：0.9～1.9μ／L
【临床意义】
前列腺疾患、骨病、肝病、血液病可出现升高。酒石酸抑制试验可鉴别前列腺酸性磷酸酶（PAP）与非PAP.
• 淀粉酶及其同工酶检测
淀粉酶为水解酶，有两种同工酶 :胰腺产生的P型和腮腺产生的S型
【参考值】 1. Somogyi法 总活性 800-1800μ／L, 尿液为840-6240μ／L
2．淀粉酶同工酶 免疫抑制法
【临床意义】
• 增高见于胰腺疾病 :：急性胰腺炎、慢性胰腺炎急性发作、胰腺癌、胰腺囊肿、胰管阻塞。
• 淀粉酶同工酶： S型增高见于腮腺炎等，P型增高多为胰腺疾患。
• 脂肪酶检测（ LPS）
LPS为甘油三酯基水解酶，胰腺为其主要来源，胰腺疾患血清LPS可升高
【参考值】 比色法：0-79μ／L 浊度法：0-1602μ／L 滴度法：＜1500μ／L
【临床意义】 急性胰腺炎明显升高，另胰腺癌、慢性胰腺炎、肠梗阻等亦可出现升高
• 胆碱酯酶的检测

胆碱酯酶分为全血胆碱酯酶及血清胆碱酯酶两类，二者均可水解酰基胆碱。
【参考值】 血清胆碱酯酶 比色法：3000-8000μ／L 连续检测法（37 0 C）620-1370μ／L
全血胆碱酯酶 80000-12000μ／L 连续检测法 （37 0 C）为血清的1.5～2.5倍
【临床意义】有机磷中毒、肝实质损伤可出现降低。精神分裂症、老年性痴呆可出现升高。
• 超氧化物歧化酶检测
超氧化物歧化酶（ SOD）催化超氧基（O 2 -- ）,清除O 2 —
【参考值】 比色法 555-633μg／g.Hb
【临床意义】 高血压、冠心病、高血脂升高，老年人、肝硬化降低。
• 碱性磷酸酶及其同工酶检测
见本篇第五节。
第七节 内分泌激素检测
一、甲状腺和甲状旁腺激素检测
一、甲状腺素和游离甲状腺素测定
1、甲状腺素是一种含四碘的甲状腺原氨酸，故称3，5，3 ， ，5 ， —四碘甲状腺原氨酸（T4）。T4以两种形式存在：一种是与蛋白质(甲状腺结合球蛋白，TBG)结合，为结合型甲状腺素(T4)；另一种是呈游离状态的甲状腺素，为游离型甲状腺素(FT4)，两型可互相转化。结合型与游离型之和为血清总T4(TT4)。 T4不能进入外周组织细胞，只有转变成FT4后才可进入细胞发挥其生理功能，故测定FT4比测定TT4意义更大。但是，在生理情况下，几乎所有的T4都呈结合型，而FT4含量甚少。促甲状腺激素(TSH)刺激甲状腺分泌T4，T4又反馈抑制TSH的释放。
2、参考值RIA：T4为65～55nmol/L；FT4为10~30pmol／L。
3、临床意义：
① 增高 见于甲状腺功能亢进症(甲亢)；先天性甲状腺结合球蛋白增多症、口服避孕药、雌激素、原发性胆汁性肝硬化等。
② 减低；见于甲状腺功能减退症 (甲减)、慢性淋巴性甲状腺炎、肾衰竭、
先天性 TBG减少症、糖尿病酮症酸中毒、恶性肿瘤、心力衰竭等。
③ 观察甲亢和甲减治疗效果； T4／TBG比值比T4更灵敏。
二、三碘甲状腺原氨酸和游离三碘甲状腺原氨酸测定
1、T4经脱碘后转变为3，5，3 ， ，—三碘甲状腺原氨酸(T3)。T3以两种形式存在：一种是与TBG结合；为结合T3；另一种呈游离状态,为游离型T3(FT3)，两型可互相转化。结合型与游离型之和为总T3(TT3)。T3不能进入外周组织细胞；只有转化为FT3后才可进入细胞发挥其生理功能；故测定FT3比TT3测定意义更大：但是，生理情况下，主要以T3为主，；FT3含量甚少。TSH刺激甲状腺分泌T3，T3反馈抑制TSH释放。
2、参考值、 RIA：T3为1.6～3.0nmol/L；FT3为4～10pmol／L。
3、临床意义
① T3和FT3 是判定甲状腺功能的基本试验。甲亢时T3和FT3升高；甲减时T3和FT3降低。FT3对甲亢的诊断较为敏感，是诊断T3型甲亢特异的指标。
② 观察甲亢和甲减药物治疗的效果。
③与 T4同时测定 可作为T3型及T4型甲亢鉴别的特异方法；T3型甲亢T3升高，T4正常；T4型甲亢T4升高，T3正常。
④ T3中毒、缺碘甲状腺肿、TBG增高患者T3增高；甲减、TBG减少患者T3降低。
⑤妊娠、雌激素、口服避孕药，能使 T3升高；雄激素、肢端肥大症、肝硬化、肾病综合征及某些药物(水杨酸、保泰松等能使T3降低。
三、甲状腺摄 131 I率
• 参考值： 3小时及24小时值分别为5%~25%和20%~45%，高峰在24小时出现。
2、临床意义：甲亢者：3小时>25%，24小时>45%，且高峰前移。缺碘性甲状腺肿也可升高，但一般无高峰前峰，必要时，可作T 3 抑制试验鉴别。本法不能反映病情严重程度与治疗中的病情变化，但可用于鉴别不同病因的甲亢，如摄 131 I率降低可能为甲状腺炎伴甲亢，碘甲亢或外源性TH引起的甲亢症。本法受多种食物及含碘药物的影响，故测定前应停用药物1～2个月。
四、甲状旁腺素测定
1．甲状旁腺激素(PTH)是由甲状旁腺合成和分泌的一种多肽激素。PTH的主要生理功能是拮抗降钙素，促进骨的转换，动员骨钙释放，加快磷酸盐的排出，加快维生素D的活化等。
2、参考值：免疫化学发光法：1～10pmol/L(均值3．42 pmol/L)
3、临床意义
①增高 见于原发性和继发性甲状旁腺功能亢进症、异位性甲状旁腺功能亢进症、佝偻病、骨软化症、维生素D缺乏症和慢性肾病等。
② 减低 见于类肉瘤(出现肾衰者)、甲状腺功能减低症、特发性甲状旁腺萎缩、非甲状旁腺性高血钙等。
• 血降钙素测定
1、降钙素(CT)是由甲状腺的滤泡细胞产生和分泌。主要生理功能是降低血钙的水平。
2参考值 ： RIA：男性为0～14ng/L；女性为0～28ng/L
3、临床意义
①增高 对起源于滤泡旁细胞的甲状腺髓样癌的诊断、判断手术疗效和观察术后复发等有重要意义。恶性肿瘤，如燕麦细胞癌、肺癌、胰腺癌、子宫癌、前列腺癌等。某些异位内分泌综合征、严重骨病、肾脏疾病、嗜铬细胞瘤等。
②减低 甲状腺手术切除、重度甲状腺功能亢进等。
二、肾上腺皮质激素和垂体激素检测
• 肾上腺皮质激素测定
• 尿 17-羟皮质类固醇（17-OHCS）和17-酮皮质类固醇（17-KS）测定：17-OHCS、17-KS来源于肾上腺皮质激素及其代谢产物，其含量高低可反映肾上腺皮子功能。
[临床意义]：尿17-OHCS、17-KS增高常见于肾上腺皮质功能亢进、肾上腺性变态综合征及腺垂体功能亢进；降低见于肾上腺皮质功能减低、腺垂体功能减低等。
• 血皮质醇和尿游离皮质醇的测定：皮质醇（ F）主要由肾上腺皮质的束状带及网壮带细胞所分泌，具有调节糖异生，也有促使蛋白质转化为糖的作用。血F有明显的昼夜变化，早晨时含量最高，夜间12时致次日2时最低。
[临床意义]：(1).增高见于皮质醇增多症，且血F失去昼夜变化规律，此外还可见于单纯性肥胖和应激、妊娠、雌激素治疗等。（2）减低见于肾上腺皮质功能减低（Addison病）、腺垂体功能减低及某些药物如苯妥英钠、水杨酸等。（3）血F仅能代表取血瞬间的含量，尿F能更方便的反映肾上腺皮质功能状态。
• 血浆和尿醛固酮测定：醛固酮（ Ald）由肾上腺皮质的球状带细胞所分泌，主要生理功能是促进肾远曲小管潴钠排钾，维持体液容量和渗透压的平衡。
[临床意义]：增高见于原发性和继发性醛固酮增多症，降低见于Addison病，原发性单一醛固酮减少症等。
二．垂体激素检测
• 促甲状腺激素：促甲状腺激素（ TSH）主要功能是促进甲状腺细胞的增生和T3、T4的合成、释放，并受甲状腺激素的反馈控制。
[临床意义]：增高见于原发性甲状腺功能减退、腺垂体功能亢进、单纯性甲状腺肿、亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎等。减低见于原发性甲状腺功能亢进症，腺垂体功能减退及继发性甲状腺功能减退症。
• 促肾上腺皮质激素测定：促肾上腺皮质激素（ ACTH）能刺激肾上腺皮质网状带的增生和糖皮质激素、醛固酮的分泌，糖皮质激素反馈抑制ACTH的释放。
[临床意义]：ACTH含量明显增高见于异位ACTH综合征，轻度升高见于垂体依赖性皮质醇增多症，而肾上腺皮质肿瘤患者血ACTH水平极低。此外，原发性肾上腺皮质功能减退和先天性肾上腺皮质增生者ACTH含量增高，下丘脑或腺垂体功能减低所致的继发性肾上腺皮质功能不全则ACTH含量降低。
• 血浆生长激素测定：生长激素（ GH）具有促进骨和软组织生长，促进蛋白合成、糖原异生、脂肪分解和钙磷吸收的作用。
[临床意义]：降低见于垂体性矮小症和腺垂体功能减低症，增高见于肢端肥大症和巨人症。
• 血浆抗利尿激素测定：抗利尿激素（ ADH）是下丘脑视上核分泌的激素，储存于神经垂体内，其生理功能是增加肾远曲小管和集合管对水的重吸收。
[临床意义]：其升高见于某些肿瘤、颅脑损伤、过度注射激素、应急等，减低见于尿崩症、肾病综合征等。
三、 肾上腺髓质激素检测
• 尿儿茶酚胺测定 儿茶酚胺包括肾上腺素，去甲肾上腺素和多巴胺，血液中儿茶酚胺主要来源于交感神经和肾上腺髓质，它们都由尿排出。测定 24小时尿儿茶酚胺可反映交感神经和肾上腺髓质的功能。
参考值 微柱法： 71~229。5nmol/24h
临床意义
• 增高 见于嗜铬细胞瘤，交感神经母细胞瘤，心肌梗塞，原发性高血压发作期，肾上腺髓质增生等。
• 降低 见于甲状腺功能亢进症， Addsion病等。
• 尿香草扁桃酸测定 肾上腺素和去甲肾上腺素在体内主要通过儿茶酚甲基转换酶和单胺氧化酶的作用，产生 3-甲氧肾上腺素和3-甲氧去甲肾上腺素，最终产物是香草扁桃酸（vanillymandelic acid，VMA），由尿排出。
参考值 比色法： 5~45umol/24h
临床意义 嗜铬细胞瘤患者，尿 VMA明显升高，神经母细胞瘤和交感神经母细胞瘤患者也见增高。但是，阵发性发作患者在非发作期可以正常。
四、性激素测定
一、睾酮（T），男性由睾丸间质细胞合成，50%来自肾上腺皮质；妇女由卵巢和肾上腺皮质分泌的雄烯二酮演化而来。T主要生理功能是促精子的发生和成熟，刺激男性性征的发育，促蛋白质合成、促生长。临床意义：1．T增高见于男性性早熟，男性多毛症，肾上腺男性化肿瘤，睾丸间质细胞瘤、多囊卵巢综合征，注射睾酮。2．降低，男性睾丸发育不全，类无睾综合征，下丘脑或垂体性性腺功能减低。甲亢，肝硬化，肾衰，严重创伤，久病体弱时亦减低。二、雌二醇（E 2 ），由男性睾丸、女性卵巢、妊娠时的胎盘产生。E 2 促进卵巢细胞的生成和发育，维持卵巢，女性器官的发育和功能，促女性第二性征发育。1．临床意义：E 2 增高，见于女性性早熟，男性乳房发育，妊娠，雌激素分泌瘤。服促排卵药物，男性女性化，卵巢肿瘤、无排卵性子宫功能出血和肝硬化。2．E 2 减低见于卵巢肿瘤，葡萄胎，宫内死胎，妊高综合征，下丘脑肿瘤，腺垂体功能低下，卵巢功能不全，卵巢切除，青春期延迟，原发性和继发性闭经，绝经，口服避孕药。三、孕酮（P），由卵巢分泌。调节月经周期，维持妊娠，使子宫内膜增生，促乳腺发育，调节黄体功能。临床意义：1．P增高，见于葡萄胎，妊高症，糖尿病妊妇，原发高血压，卵巢颗粒层膜细胞瘤、卵巢脂肪瘤。2．P减低见于原发，继发闭经，无排卵功能出血，黄体功能不全，多囊卵巢综合征，妊娠胎盘功能不良，死胎，胎儿发育迟缓。
第八节 治疗药物监测(TDM)
一、 TDM的基本知识
1、监测效益
在血药浓度的指导下，明显提高了治疗效果和避免了中毒的发生，也节省了大量的药物和经费。
2、影响因素
(1)给药途径
(2)药物吸收
(3)药物的运送
(4)靶组织对药物的摄取
(5)组织对药物的利用
(6)药物代谢影响
(7)药物清除影响
(8)药物剂量影响
(9)其他药物影响
(10)疾病的影响
(11)年龄、体重、体表面积的影响
(12)患者执行医嘱的影响
3、注意事项：
(1)常用气法：全相色谱法、高效液相色谱法、放射免疫法、酶免疫法、荧光免疫法等
(2)采样时间：①峰值采样：一般在静脉注射后15～30分钟，肌肉注射后1～2小时，口服后1.5小时为宜。②谷值采样：一般在下次给药前即刻为妥，③了解中毒情况：最好在出现中毒症状时或在中毒症状后即刻采样。④了解药物效果：应在血药浓度低谷时采样。
二．TDM的临床应用：
1、应用指征：(略)
2、结果分析：必须掌握两个原则：①对所用药物的药带动力学必须熟悉，②密切结合病人所有临床资料，切忌将TDM结果作为决定给药剂量的唯一依据。
第七章 临床常用免疫学检查
第一节 血清免疫球蛋白检测
• 基本概念
免疫球蛋白：通常是指由浆细胞产生的具有抗体活性和（或）抗体样结构的球蛋白。
第二节 血清补体的检测
• 基本概念
补体：是一组具有酶原活性的糖蛋白，由传统途径的 9种成分C 3 - C 9 、旁路途径的3种成分及其衍生物组成，参与灭活病原体的免疫反应，也参与破坏自身组织和自身细胞而造成的免疫损伤。
第三节 细胞免疫检测
• T细胞免疫检测
• T细胞花结形成试验：用于检测T细胞的数量。其临床意义： ① 降低；见于免疫缺陷性疾病，如恶性肿瘤、免疫性疾病、大面积烧伤、多发性神经炎等。 ② 升高：见于甲亢、甲状腺炎、重症肌无力、慢性活动性肝炎、SLE活动期和器官移植排斥反应等。
• T细胞转化试验：反映T细胞的免疫功能。临床意义同T细胞花结形成试验。但Down综合征时明显增高。
• B细胞免疫检测
• B细胞表面免疫球蛋白（SmIg）测定：主要用于检测外周血B细胞的百分率。临床意义： ① SmIg减低见于免疫缺陷性疾病； ② SmIg升高见于慢性淋巴细胞性白血病、多毛细胞白血病和原发性巨球蛋白血症。原发性巨球蛋白血症患者SmIgM阳性细胞可占78%。
• 红细胞 -抗体-补体花结形成试验： ① 减低见于免疫缺陷性疾病； ② 升高见于淋巴增殖性疾病，如慢性淋巴细胞性白血病、多毛细胞白血病等。
• B细胞分化抗原测定：临床意义： ① 升高见于急性淋巴细胞性白血病、慢性淋巴细胞性白血病和Burkitt淋巴瘤等； ② 降低见于无丙种球蛋白血症、使用化疗或免疫抑制剂后。
• 自然杀伤细胞免疫检测
• 自然杀伤细胞活性测定：可作为判断机体抗肿瘤和抗病毒感染的指标之一。在血液系统肿瘤、实体瘤、免疫缺陷病，爱滋病和某些病毒感染者活性降低；宿主抗移植物反应者活性升高。
• 抗体依赖性细胞介导的细胞毒测定： ① 增高见于自身免疫病； ② 减低见于恶性肿瘤、免疫缺陷病、慢性肝炎、肾功能衰竭等
• 细胞因子的检测
• 白细胞介素 2（IL-2）活性和白细胞介素2受体（IL-2R）测定： ① IL-2随着年龄的增长有降低趋势。增高见于自身免疫性疾病、再生障碍性贫血、多发性骨髓瘤和排斥反应等。降低见于免疫缺陷性疾病、恶性肿瘤、1型糖尿病、某些病毒感染等。 ② IL-2R对急性排斥反应和免疫性疾病有诊断意义，可作为病情观察和药效监测的一项指标。
• 肿瘤坏死因子（ TNF）的测定：血中TNF水平增高特别对某些感染性疾病的病情观察有价值。
• 干扰素的（ IFN）测定： ① 增高见于SLE、非活动性类风湿性关节炎、恶性肿瘤早期、急性 病毒感染、再生障碍性贫血的等； ② 减低见于乙肝及携带者、哮喘、活动性类风湿性关节炎。
第四节 病毒性肝炎血清标志物检测
一、乙型肝炎病毒感染血清标志物检测意义与分析见下表。若能结合HBV-DNA分析更能说明问题。HBeAg、HBcAg、抗-HBc-IgM、Pre-S2、HBV-DNA阳性提示病毒复制活跃，具有较强的传染性。育龄妇女HBeAg阳性提示母婴传播几率高。抗-HBs具有保护作用。
二、其他病毒性肝炎血清标志物
第五节 感染免疫检测
• 病原体及其代谢产物进入人体后刺激机体免疫系统，产生相应的免疫产物，
免疫产物进入血液。临床多利用凝集试验、补体结合试验、沉淀试验、免疫荧光发（ IFA）、酶联免疫吸附试验（ELISA）、放射免疫法（RIA）等手段检测血清中的免疫产物或病原体的抗原成分，帮助某些感染性疾病的诊断或早期诊断。近年来随着分子生物学的发展，可以利用聚合酶链反应（PCR）或DNA探针分子杂交技术对病原体的核酸进行检测，帮助确定病原学诊断。
二、几种感染免疫检测项目及其临床意义
• 在血清学试验中，若能以某种病原体的特异性抗原检测到针对某种病原体的特异性 IgM抗体，或以特异性抗体特别是单克隆抗体检测到病原体的抗原成分，或以多聚酶链反应（PCR）或DNA探针分子杂交技术检测到病原体的核酸，则具有早期诊断意义，甚至确诊意义。但要注意假阳性或假阴性的问题，特别是在分析PCR结果时更应注意，因为PCR具有高度特异性和高度敏感性，稍有不慎即被污染造成假阳性。
第六节 肿瘤标志物检测
• 基本概念
肿瘤标志物：指在肿瘤发生和增殖过程中，由肿瘤细胞本身合成、释放或者由机体对肿瘤细胞反应而产生的一类物质，主要用于肿瘤普查、辅助诊断、观察疗效和判断预后。
• 常用肿瘤标志物检测及临床意义：分三类
1．蛋白质类肿瘤标志物：包括甲种胎儿球蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、癌抗原125（CA125）、癌抗原15-3（CA15-3）、组织多肽抗原（TPA）、前列腺特异抗原（PSA）鳞状上皮细胞癌抗原（SCC）等。甲种胎儿球蛋白主要用于原发性肝癌的辅助诊断，此外生殖腺胚胎癌、胃癌和胰腺癌血中AFP也可增高。CEA明显增高见于胰腺癌、结肠癌、肺癌和乳腺癌。妇科肿瘤特别是卵巢癌CA125水平明显升高。CA15-3主要用于乳腺癌的辅助诊断和疗效观察。PSA可用于前列腺癌的辅助诊断、疗效观察以及转移和复发判断。SCC在上皮细胞源性恶性肿瘤中升高。
2．糖脂类肿瘤标志物：包括癌抗原-50（CA-50）、癌抗原72-4（CA72-4）、癌抗原242（CA242）、糖链抗原19-9（CA19-9）等。CA-50增高见于大部分恶性肿瘤，动态观察其水平变化对癌肿疗效、预后判断、复发检测颇有价值。CA72-4是卵巢肿瘤和胃肠道肿瘤的标志物。CA242是胰腺癌和结肠癌的标志物。CA19-9在胰腺癌、胆道肿瘤和胃肠道癌中水平明显升高。
3．酶类肿瘤标志物：包括前列腺酸性磷酸酶（PAP）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、异常凝血酶原（APT）、α-L-岩藻糖苷酶（AFU）等。PAP对前列腺癌的疗效观察、有无复发、转移及预后判断有重要意义。NSE是神经母细胞瘤和小细胞肺癌的标志物。APT和AFU在肝细胞肝癌中水平明显升高。
第七节 自身免疫检测
•类风湿因子（RF）：正常为阴性。类风湿性关节炎（RA）的阳性率为70%，RF为RA病情活动程度的判断指标之一。其他自身免疫性疾病，如多肌炎、SLE、硬皮病、干燥综合征等可见阳性。，某些感染性疾病如传单、结核、感染性心内膜炎等多呈阳性。
• 抗核抗体：
•ANA阳性：血清滴度>1：40为阳性。最多见于未治疗的SLE，活动期SLE几乎100%阳性。也可见于其他自身免疫性疾病。抗核抗体共有4种荧光核型：均质型，见于SLE、SS、PSS、MCTD；边缘型，见于SLE、SS；颗粒型，见于SLE、RA；核仁型，见于PSS、Crest征。
• 抗脱氧核糖核酸测定：分为抗双链 DNA抗体（ds-DNA）、抗单链DNA抗体（ss-DNA）、抗Z-DNA抗体。抗双链DNA抗体的检测有重要的临床意义，它见于活动期的SLE，阳性率70%-90%。
• 组织和细胞抗体的检测：
•抗线粒体抗体（AMA）：正常人群阳性率低于10%。许多肝脏疾病可检出AMA，原发性胆汁性肝硬化无症状患者为90.5%，有症状患者为92.5%；慢性活动性肝炎可达90%以上；但胆总管和肝外胆管阻塞为阴性。
•抗甲状腺球蛋白抗体（抗-TG）：阳性见于90%-95%的桥本甲状腺炎，52%-58%的甲亢和35%的甲癌。此外，40岁以上的健康妇女检出率为18%。
•抗甲状腺微粒体抗体（抗-TM）：抗-TM阳性检出率：桥本甲状腺炎为50%-100%，甲减为88.9%，甲状腺肿瘤为13.1%，单纯性甲状腺肿为8.6%，亚甲炎为17.2%-25%。
• 抗乙酰胆碱受体抗体：对诊断重症肌无力有意义，敏感性和特异性高，大约 90%患者阳性，其他眼肌障碍者全部阴性。可作为重症肌无力疗效的观察指标。
• 抗平滑肌抗体：狼疮性肝炎患者阳性率高达 80%，急性肝炎患者的阳性率70%，但在发病一周时出现，3个月后消逝失。
第八节 其它免疫检测
1．本－周蛋白（Bence-Jones）：系游离免疫球蛋白轻链，见于浆细胞病如多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症等，此种蛋白当尿液逐渐加热至45～60℃时开始凝固，继续加热至沸点时重新溶解，再冷却至60℃以下又出现沉淀。
2．循环免疫复合物（CIC）：在自身免疫性疾病、感染性疾病、恶性肿瘤、移植物反应以及变态反应性疾病中增高。
3．冷球蛋白：是IgM免疫球蛋白，它在4℃时沉淀，30℃易于聚合，37℃又溶解。
• 丙种反应性蛋白（ CRP）：是由肝脏合成的，能与肺炎双球菌C多糖体起反应的急性时相反应蛋白。
第八章 临床病原体检查
第一节 标本采集，运送和检查方法
• 本采集和运送：进行病原体检查可收集血液、尿液、粪便、呼吸道标本、 脑脊液、浆膜腔液体、泌尿生殖道标本、创伤组织或脓液以及血清。标本收集过程要注意防污染，标本置于无菌或清洁容器中送检。血培养一般在发热初期和高峰期采血，成人每次 10～20ml，婴幼儿每次0.5~5ml；尿培养应留取清洁中段尿；痰培养时应考虑上呼吸道污染菌群；脑脊液标本应保温送检或床旁接种；
二、病原体的检查方法：包括显微镜下观察细菌的形态、染色性、生长和运动方式、螺旋体形态和运动；用已知抗体，检测病原体特异性抗原；采用 PCR和核酸杂交技术检测病原体核酸；对病原体进行分离培养和药物敏感试验；用抑制病原体抗原检测患者血中有无相应的抗体。
第二节 临床感染常见病原体检测
• 医院感染常见病原体检查
• 性传播疾病病原体检查
• 细菌耐药性检查
• 感染性疾病包括由病原微生物或寄生虫所致传染性疾病和非传染性感染。
目前感染性疾病的流行病学有下列特点： 1、新传染病陆续被发现，如O 157 大肠杆菌出血性肠炎。2、一些业已绝迹的老传染病又重新出现，如梅毒、霍乱等。3、细菌出现多重耐药性，导致抗感染治疗困难。4、医院感染和条件致病菌感染增加，免疫功能低下人群增多。对人类致病的病原生物在五百种以上，病原生物分为病毒、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体、细菌、真菌、寄生虫等几大类。
二、医院感染是指患者入院时既不存在、亦不处于潜伏期，而在医院内发生的感染，包括医院内获得而在出院后发病的感染，也包括医务人员在医院内获得的感染。医院感染病原体标本采样和送检原则有： 1、怀疑或发现医院感染病例应及时采集相应标本进行病原学检查，并尽量争取在使用抗菌药物之前采集标本送检。2、采集标本时严格无菌操作，防止正常菌群污染。3、标本采集后应立即送检并及时接种，有条件时床旁接种可提高检出率。4、对混合正常菌群的污染标本应做定量或半定量培养，帮助判断是致病菌或定植菌。5、对分离到的标本应同时进行药物敏感试验，有条件时应分级报告结果和限时报告结果。
三、医院感染病原学具有下列特点： 1、细菌是最常见的病原体，细菌的种类和分布因感染类型、医院类别、患者具体情况和治疗措施不同。2、目前以革蓝阴性杆菌为主，如肠杆菌和非发酵菌。这些细菌常有耐药性。3、近年来随着抗生素的大量使用，革蓝阳性球菌感染，特别是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染、凝固酶阴性葡萄球菌感染正在增加。4、厌氧菌和深部真菌作为机体正常菌群常引起内源性感染，真菌感染正在增加。
医院感染的病原体的来源： 1内源性感染的细菌来自于病人自身储菌库，如肠道、皮肤、泌尿生殖道、口腔等。2、外源性感染常来自于住院病人、医务人员、探视者、陪护人员、医院环境及消毒灭菌不符合要求的医疗器械和输液输血等。
四、在分析临床常见病原学检查结果时注意； 1、在各种实验诊断方法中，临床标本分离和培养出病原体的阳性结果最具有诊断价值，在分离到病原体时应同时进行药物敏感试验，指导治疗。但需考虑由于早期使用抗感染药物、标本采集或运输不当、培养条件的限制、L菌及厌氧菌或苛氧菌感染等原因，可出现一般病原体检查阴性的假阴性结果。2、病原体的抗原成分检测有助与早期诊断感染性疾病，阳性结果提示某种感染性疾病病原体的存在，但分析此类结果时要考虑不同病原体的共同抗原所致的交叉反应，必须设立严格的对照实验和排除试验才能根据阳性结果正确判断。3、核酸检测已成为现代感染性疾病早期诊断的快速方法，但要考虑PCR方法由于其高度特异性与高度敏感性，实验影响因素多，易出现假阳性和假阴性。4、血清学检查是目前应用最广泛的感染性疾病检测方法，用已知抗原检测血清中是否出现或存在特异性抗体，以出现IgM抗体或高效价IgG抗体或双份血清IgG抗体4倍以上增加为阳性判断结果有重要参考价值，并可作出现症感染的结论。特异性IgM抗体阳性具有早期诊断意义，并可区分原发性感染或复发性感染，并需排除类风湿因子等的干扰。5、分析临床常见病原学检查结果需结合临床资料和标本采集时间、病原体分离方法、是否使用抗感染治疗药物等因素。

超声的临床应用

　　一、适应症及检查项目
　　超声图像是人体脏器及组织结构的声学图像，这种图像与解剖结构及病理改变有密切关系，而且有一定规律性。但是目前的超声图像尚不能反映组织学及细胞病理学特征。因此，在诊断工作中，必须将超声图像与解剖、病理及临床知识相结合，进行分析判断，才能作出正确结论。
　　（一）适应症：
　　超声可以检查软组织及其脏器的疾病，包括肝、胆囊、脾、胃、肠、肾、肾上腺、膀胱、前列腺、子宫、卵巢、产科方面，腹腔及腹膜后脏器、盆腔、心脏、血管、颅脑、眼、上颌窦、颌面部包块，甲状腺、乳腺、胸腔及肺部、纵隔、肌肉、脂肪、软骨、椎间盘等脏器的部分疾病。
　　（二）检查的项目
　　1.测距：即测定被检查脏器或病变的深度、大小，各径线或面积、容积等，如肝内门静脉、肝静脉径，心壁厚度及心腔大小、二尖瓣口面积等。
　　2.脏器或病变的形态及边缘轮廓，正常脏器有一定外形，都有明确的边界回声，轮廓整齐。若有占位性病变常使外形失常、局部肿大、膨出变形。肿块若有光滑而较强的边界回声，常提示有包膜存在。
　　3.脏器或病变的位置及与周围脏器的关系：测定脏器的位置有无下垂或移位。病变在脏器内的具体位置。病变与周围脏器的关系及有否压迫或侵入周围血管等。
　　4.病变的性质：根据超声图显示脏器或病变内部回声特点，包括有无回声、光点强弱粗细及分布是否均匀等可以鉴别囊性（壁的厚薄、内部有无分隔及乳头状突起、囊内液体的稀稠等），实质性（密度均匀与否）或气体。
　　5.活动规律：如肝、肾随呼吸运动、腹壁包块（深部）则不随呼吸活动。心内结构的活动规律等。
　　6.血流信息、超声多普勒可以测定心脏及血管内各部位的血流速度、方向性质（层流或湍流）测出心内瓣口狭窄或返流，心内分流并计测心脏每搏量、心内压力及心功能等，并可检测血管瘤、血管狭窄、闭塞、外伤断裂、移植血管的通畅情况、脏器内血管分布，血流供应，肿瘤新生血管等。
　　（三）优点及限制
　　超声诊断在体外检查，观察体内脏器的结构及其活动规律，为一无痛、无损、非侵入性检查方法。操作简便、安全。其限制在于超声频率高，不能穿透空气与骨骼（除颅骨外），因此，含气多的脏器或被含气脏器（肺、胃肠胀气）所遮盖的部位，骨骼及骨骼深部的脏器或病变，超声直接检查无法显示。需改变超声入射部位或驱散气体（如饮水、灌肠）后方能显示。
　　二、肝脾疾病
　　（一）正常肝脏
　　B型超声图显示正常肝脏切面轮廓规则、光滑，顶部厚而下缘锐薄。肝脏厚度与体型有关，通常右肝最大厚度11～13cm，左肝顶部厚5-6cm。肝实质呈密集细小光点，分布均匀。肝内显示门静脉及其分枝的管壁回声较强。肝静脉管壁回声极弱，管腔内液性暗区、由细变粗、行径较直，向第二肝门汇集。
　　正常肝门部静脉径8-10mm，肝静脉径6-7mm，肝内动脉及胆管不能显示。
　　（二）肝硬化
　　B超显示早期肝脏肿大，肝实质光点增粗并有条索状回声呈网状分布，肝门部门静脉略增粗（≥13mm）。后期肝脏缩小，肝内回声增强且粗大，条索状回声光带增强，肝表面呈粗细不等结节状，凹凸不平。伴腹水时，于肝脏后方显液性暗区，中等量以上腹水在肝脏周围均为液区。
　　（三）肝囊肿：包括单纯性囊肿与多囊肝等。
　　B型超声显示肝内有一个或多个液性暗区，壁薄，边界整齐，清楚，伴后方回声增强。B型超声可显示肝内0.5cm直径以上囊肿。
　　（四）肝脓肿
　　B型超声图显示肝内有单个或多个液性暗区，边缘不规则，腔内有散在回声。实时扫查脓腔多呈圆球立体感。多发性小脓肿超声显示回声减低，可无典型液性暗区。
　　（五）肝癌：包括原发性肝癌及继发性肿癌
　　原发性肝癌：B型超声显示肝内回声异常，①回声减弱型，病变局部回声较周围肝实质回声明显减弱，多见于2.0cm以下的小肝癌。②等回声型，病变区回声与正常肝实质相似、周边常有低回声晕。③强回声型、病变区为团块状增强回声，内部回声分布均匀或不均匀，边缘不整齐④混合型，病变区回声强弱不等，3cm以上肝癌常伴有肝脏肿大，肿瘤靠近肝表面者常使肝表面不评肝内血管可因肿瘤的压迫、移位，狭窄或扩张，分布紊乱，可显示血管内癌栓。原发性肿癌应与肝血管瘤鉴别，后者超声图像也有多种类型，但以强回声型多见，且其边界清楚、轮廓规则、内回声均匀多数能鉴别。
　　继发性肿癌：B型超声显示肝内有多个散在病灶结节，局部回声增强或减低，周围为低回声晕，若有坏死时中心又出现低回声区。
　　彩色多普勒可显示癌肿周围有血管包绕多为肝动脉血流或动静脉瘘，并常伴肝动脉血流量明显增加。
　　（六）正常脾脏
　　B型超声显示正常脾脏边界整齐、光滑、脾脏内部为密集低回声，分布均匀，正常脾脏长径10-12cm，脾门处厚度为3～4cm。
　　（七）脾脏疾病
　　脾脏慢性肿大时，常伴脾内回声增强变粗脾门区静脉增粗。脾结核常回声明显增强或为低回声区。脾囊肿或脓肿显示脾内有液性暗区，外伤性脾包膜下血肿显示脾区有液性暗区或伴脾实质不完整。
　　三、胆囊及胆道疾病
　　（一）正常胆囊
　　B型超声显示胆囊壁为细回声光环，轮廓整齐，内部为无回声区，后方回声增强，形状如梨或茄，空腹胆囊长径4-8cm，横径2-3.5cm。
　　（二）胆囊结石
　　B型超声显示：①胆囊液性暗区内有1个或多个强回声光团，其后方有声影（无回声区），为典型的胆囊结石声像图，②胆囊内充满结石时显示胆囊前壁及胆石前缘的强回声光带、后方为声影，胆囊内结石的形态及胆囊后壁均不显示或呈“WES”征。③胆囊内单个或数个较强小回声团，可随体位改变而移动，后方无明显声影。
　　（三）胆囊炎
　　急性胆囊炎B型超声显示胆囊肿大，壁增厚，轮廓模糊。慢性肿囊炎胆囊壁增厚至0.5cm以上，胆囊腔可能缩小，其中液性暗区不清晰。
　　（四）胆囊肿瘤
　　胆囊良性肿瘤声像图显示靠近一侧胆囊壁有园形或半园形实质肿块，突入胆囊腔，后方无声影。胆囊癌表现为胆囊内有回声不均匀的实质性低回声区、突入囊腔或自囊壁呈蕈状，或为部分胆囊壁增厚，或为胆囊壁普遍增厚，囊腔消失。常伴有结石。
　　（五）胆总管疾病
　　正常胆总管上段B型超声显示其内径小于4mm，大于6mm为扩张，胆总管结石可显示扩张胆管内有强的或较强回声光团，后方有声影，先天性胆总管囊肿表现为胆总管囊状扩张亦可伴有肝内胆道（肝门部）扩大，胆道肿瘤可显示扩张的胆道中有实质性低回声块突入胆道，与壁相连，或扩张的胆道突然中断。根据胆系扩张情况可鉴别肝内、外梗阻性黄疸及梗阻部位。
　　四、胰腺疾病
　　（一）正常胰腺
　　声像图上显示胰腺的长轴切面位于脊柱，腹主动脉，下腔静脉、肠系膜上动静脉及脾静脉之前，胰头在下腔静脉前方，胰颈在肠系膜上静脉之前，胰体在腹主动脉之前、胰尾在左肾上极前方。胰腺内部为均匀分布的中等回声细光点（与肝回声近似），边缘整齐。正常胰头厚25-30mm，胰体、尾部厚度小于20mm。
　　（二）胰腺炎
　　急性胰腺炎B型超声图显示胰腺肿大，外形失常，回声减弱，如有坏死液化或伴出血可出现液性暗区。慢性胰腺炎显示胰腺弥漫性或局限性增大，内部回声增强，或不均匀，有时可见胰腺主导管扩张。如有囊肿形成，可见液性暗区，边界整齐清楚。
　　（三）胰腺癌
　　声象图显示胰腺局限性肿大，轮廓不规则，边缘如伪足样伸出。小肿瘤呈实质性暗区，肿瘤稍大，内部回声不均匀，大肿瘤可有坏死液化区。胰头部者可伴有胆道受压扩张，下腔静脉受压局部管腔狭窄或门静脉受压部位。
　　五、肾脏疾病及肾上腺肿瘤
　　（一）正常脊脏
　　B型超声显示正常肾脏轮廓清楚，肾皮质呈低回声区，肾锥体呈三角形暗区，集合系统为密集强回声。正常肾脏长径9-12cm，厚4.5～5cm，宽5-6cm。
　　（二）肾盂积水
　　轻度肾盂积水显示肾盂盏区分离，中间液性暗区，大于1cm。中等量积水，肾脏增大肾中部为液性暗区，周围为肾实质区，巨大肾盂积水则肾区均为液性暗区呈囊状，肾实质消失。
　　（三）肾囊肿及多囊肾
　　声象图显示肾区有单个或多个园形液性暗区，边界整齐清楚，囊肿局部肾脏可肿大或向外突起。多囊肾为肾内很多大小不等的园形囊性区，边界整齐，肾实质区回声增多、增强，肾脏肿大，常为双侧性。可伴有多囊肝或多囊脾。
　　（四）肾肿瘤
　　B型超声显示肾细胞癌多为低回声型，小肿瘤可显强回声型，边界清楚，Wilms瘤可能为低回声型，亦可出现回声不均匀。
　　（五）肾结石
　　声象图显示肾内有强回声光团伴后方声影，肾结石伴肾盂积水时，显示扩大的肾盂暗区中有强光团，更为清晰。
　　其它如肾下垂、肾破裂、肾周围脓肿等疾病，超声检查均有助于诊断。
　　（六）肾上腺肿瘤
　　正常肾上腺在B型超声图上显示在肾脏上极之前上方，呈三角形，边界清楚，内部为均匀较弱光点。肾上腺肿瘤呈园形或椭圆形，内部为低回声，肿瘤较大者，内部回声不均匀或有液性暗区。
　　六、膀胱及前列腺
　　（一）正常膀胱及膀胱疾病
　　膀胱充盈时，B型超声显示为液性暗区，膀胱壁为整齐的光带。膀胱肿瘤可在液性暗区中出现边界清楚的实质性光点区，回声多较弱，与一侧膀胱壁相连。B超可以判断肿瘤浸润的深度。膀胱结石在液性暗区中显示强回声光团，后方有声影，改变体位结石光团可滚动。
　　（二）正常前列腺及前列腺疾病
　　正常前列腺声象图为横切面呈粟子形，包膜呈光滑的光环，内部为细小低回声，分布均匀，中心有一小光环为尿道。前列腺增生为前列腺中叶或侧叶肿大，包膜整齐，回声均匀。前列腺炎时大小基本正常或略大，内部回声增强，光点增粗或粗细不均，包膜光带完整。前列腺癌常有前列腺增大，内部回声不均匀，包膜可不完整或边界不规则。

国家执业医师资格考试临床医师实践技能应试指导（电子版）
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大纲---常见症状部分虽然只要求了发热、水肿、呼吸困难、胸痛、呕血及黑便、咯血、昏迷，但我还是觉得多学点症状知识点有助于做病例题！所以---

发热
一、发热的定义
当机体在致热源（Pyrogen）作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热（fever）。
二、发热的分度 按发热的高低可分为：
低热37—38℃； 高热39.1—41℃
中等度热38.1—39℃； 超高热41℃以上
三、发热的发生机制
在正常情况下，人体的产热和散热保持着动态平衡。由于各种原因导致产热增加或散热减少，则出现发热。
1．多数患者的发热是由于致热源所致，致热源包括外源性和内源性两大类。
(1)外源性致热源（exogenous pyrogen）
(2)内源性致热源（endogenouspyrogen）：又称白细胞致热源（leukocyficpyrogen）
2．非致热源性发热
(1)体温调节中枢直接受损。
(2)引起产热过多的疾病。
(3)引起散热减少的疾病。
四、发热的临床过程及特点
熟悉发热过程，掌握六种热型的特点及其临床意义（稽留热、弛张热、间歇热、波状热、回归热、不规则热）
五、发热时的伴随症状
了解患者发热有哪些伴随的症状，目的是有助于提示医师对患者疾病的病因和疾病定位（脏器）的判断，为进一步选择实验检查和特殊项目检测提供参考依据，开拓医师的诊断思路。
(一)寒战（rigor），提示感染性疾病中有菌血症，甚至败血症为常见，此外如药物热、急性溶血或输血反应等。
(二)结膜充血。
(三)单纯疱疹。
(四)淋巴结肿大。
(五)肝脾肿大。
(六)皮肤、粘膜出血。
(七)关节肿痛。
(八)皮疹。
(九)昏迷。
六、发热的病因与分类
临床医疗中将它分为感染性和非感染性两大类。
(一)感染性发热（infectivefever），临床多见，可以是急性、亚急性或慢急性，亦可以是全身性或局部性感染。其病原体可以是病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等。患者除发热外，还有全身毒血症状。
(二)非感染性发热（noninfective fever）主要下列几类原因：
1．无菌性坏死物质的吸收
①机械性、物理性或化学性损害。
②血管栓塞或血栓形成引起的内脏梗死或肢体坏死
③组织坏死与细胞破坏
2．抗原-抗体反应。
3．内分泌代谢障碍。
4．皮肤散热减少。
5．体温调节中枢功能失常：高热无汗是其特点。
①物理性（如中暑）
②化学性（如重度安眠药中毒等）
③机械性（如脑出血、脑震荡、颅骨骨折等）
6．功能性发热。
①原发性低热
②感染性低热
在判断感染后低热时，必须注意与因抗体抵抗力降低导致潜在的感染病灶活跃（如结核病）或其它新的感染鉴别。
③夏季热④生理性低热
七、发热（症状）的问诊要点
1．起病时间、季节、起病的缓急、病程、发热高低、间歇性或持续性、诱因。
2．有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。
3．多系统症状询问，是否伴有如咳嗽、咯血、胸痛、咯痰；腹痛、呕吐、腹泻、黄疸；尿频、尿急、尿痛、腰痛；皮肤出血、紫癜；头痛、肌肉关节痛等。
4．患病以来的一般情况。如精神状态、食欲、体重减轻、睡眠、大小便等改变。
5．病后的诊断与治疗情况。如各种检查的结果，药物治疗的疗效反应等。
6．传染病接触史，疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药史、职业特点等。

皮肤粘膜出血
• 基本概念
皮肤粘膜出血是因机体止血或凝血功能障碍所引起全身性或局部性皮肤粘膜自发性出血或损伤后难以止血的临床特征。
• 病因及发生机制
病因有三个因素，即血管壁异常、血小板数量和功能异常、凝血功能障碍。
• 临床表现
•血小板减少出血特点：有出血点、紫癜和瘀斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多、血尿及黑便、严重者可颅内出血。
•血管壁异常引起的出血特点：皮肤粘膜的瘀点、瘀斑，如过敏性紫癜表现四肢或臀部呈对称性、高出皮肤（荨麻疹或丘疹样）紫癜，可伴有痒感，关节痛及腹痛，累及肾脏时可有血尿。老年性紫癜常为手、足的伸侧瘀斑；单纯性紫癜为慢性四肢偶发瘀斑，常见于女性病人月经期等。
• 凝血功能障碍引起的出血常表现为内脏、肌肉出血或软组织血肿，亦常有关节腔出血，且常有家族史。
• 伴随症状
四肢对称紫癜伴关节痛、血尿见于过敏性紫癜；紫癜伴黄疸见于肝病；自幼有轻伤后出血不止、有关节肿痛畸形者见于血友病。
• 问诊要点
• 出血时间、缓急、部位、范围、特点、诱因。
• 有无伴发鼻出血、牙龈渗血、咯血、呕血、便血、血尿等出血症状。
• 有无皮肤苍白、乏力、头昏、发烧、黄疸、腹痛、关节痛及相关症状。
• 过敏史、外伤、感染、肾病史。
• 过去易出血及家族史。
• 职业特点，有无化学药物及放射性物质接触史，服药史。

水肿
• 基本概念
人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀称为水肿。
• 病因和分类
1．全身性水肿
(1)心源性水肿：见于右心衰竭。
(2)肾源性水肿：见于各型肾炎和肾病。
(3)肝源性水肿：见于失代偿期肝硬化。
(4)营养不良性水肿：见于慢性消耗疾病。
(5)其他：如粘液性水肿、经前期紧张综合征、药物性水肿、特发性水肿等等。
2．局部性水肿 由于局部静脉，淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致。局部炎症、肢体静脉血栓形成及血栓性静脉炎、上或下腔静脉阻塞综合征、丝虫病所致橡皮肿、创伤或过敏等。
• 伴随症状

咳嗽与咳痰
一、基本概念
1.咳嗽是一种保护性反射动作。能有效消除呼吸道内的分泌物或进入的异物。当咳嗽时久、频繁等影响工作、休息，呼吸肌疼痛等则属病理现象。
2.痰液是呼吸道内的病理性分泌物。通过痰液检查可获得病原学、病理学的诊断依据。
3.咳嗽的神经调节控制中枢在延髓。
二、咳嗽的常见病因
从鼻咽部到小支气管整个呼吸道粘膜受到刺激时均可引起咳嗽，而刺激效应以喉部杓状间腔和气管分叉部的粘膜最敏感。
（一）呼吸道疾病
呼吸道各部位（咽、喉、气管、支气管、肺等）受到刺激性气体、粉尘、异物、炎症、出血、肿瘤等刺激时均可引起咳嗽。临床最为常见。
（二）胸膜疾病。炎症、肿瘤、外伤等胸膜病变。
（三）心血管疾病。各种原因所致左心衰竭导致肺瘀血、肺水肿或右心及体循环静脉栓子脱落、羊水、气栓、瘤栓所致的肺栓塞时,肺泡、支气管内漏出液或渗出液等。
（四）中枢神经因素（延髓神经中枢受到刺激时）。
三、咳嗽与咳痰的临床表现
为判断其临床意义，应注意详细了解下述内容。
（一）咳嗽的性质。有痰或无痰。
（二）咳嗽的时间与节律（突发性、刺激性、慢性）。
（三）咳嗽的音色（色彩和特点），咳嗽声音嘶哑、金属音调、低微或无力等。
（四）咳痰
痰为呼吸道内的病理性分泌物，通过对其检查是发现病原学的重要诊断依据。痰液的性状及量的改变是病情观察及疗效的判断指标之一。痰液的性质可分为浆液性、粘液性、粘液脓性、脓性、血性等。除上述外观性状外，还应注意有无恶臭气味（厌氧菌感染）和痰液颜色特点（常提示某些细菌感染）。
（五）咳嗽、咳痰时的伴随症状、体征（此对判断病因与定位有帮助）。
①发热：提示感染性炎症
②胸疼：提示病变累及胸膜
③呼吸困难：提示咽、喉、气道因炎性渗出物、肿瘤、出血、异物等导致咽喉部或气道内有内堵或外压性病变存在。
④脓痰：提示化脓性痰症，可为原发或继发引起，应注意量的多少，有无异味？
⑤咯血（血痰？鲜血？或脓血痰？注意量及液色），提示炎症、结核、肿瘤、异物等病变。
⑥杵状指（趾）。
⑦哮鸣音，咳嗽与咳痰时伴有哮鸣，提示气道有狭窄或痉挛性病变。
四、咳嗽与咳痰问诊要点
（一）发病年龄、咳嗽与咳痰的病程与节律
（二）咳嗽的程度、音色与影响因素
（三）咳痰的痰的性状与量及其变化
（四）咳嗽与咳痰有哪些伴随症状

咯 血
一．基本概念
咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者。须与鼻、咽部出血或上消化道出血引起的呕血鉴别。
二．病因
引起咯血的原因很多，以呼吸系统和心血管疾病为常见。其中肺结核、风湿性心脏病二尖瓣狭窄、支气管扩张和肺癌是我国临床咯血的常见病因。
三．临床表现
除原发性疾病的临床表现外，咯血的临床特点如下：
1．年龄 青壮年出血多见于肺结核、支气管扩张、风湿性心脏病二尖瓣狭窄等；40岁以上有较大量吸烟史者，应高度警惕肺癌。
2． 咯血量 每日咯血量在100 mL以内为少量咯血，100～500 mL为中等量咯血，在500mL以上（或一次咯血在300～500ｍL为大量咯血）。
3．临床症状 咯血前可先有喉痒、胸闷等症状；咯血时伴咳嗽、出冷汗、脉速、
呼吸急促浅表、面色苍白或恐惧感。
4．咯血与呕血的鉴别
咯血与呕血的鉴别

鉴别要点 咯 血 呕 血

病史 肺结核、支气管扩张、肺炎 消化性溃疡、急性胃粘膜病
肺脓肿、肺癌、心脏病等 变、肝硬化等
出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽等 上腹部不适、恶心、呕吐等
出血方式 咯出 呕出，可为喷射状
血的颜色 鲜红 棕黑色、暗红色，有时为鲜红色
血内混有物 泡沫、痰 食物残渣液
酸碱反应 碱性 酸性
黑便 无(咽下血液时可有) 有，可持续数日
出血后痰的性状 痰中带血 无痰

四．伴随症状
咯血伴发热见于肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热等；伴胸痛见于大叶性肺炎、肺结核、支气管肿瘤等；伴呛咳见于支气管肺癌、支原体肺炎等；伴脓痰见于肺脓肿、支气管扩张、空洞性肺结核并发感染等；伴皮肤粘膜出血应考虑血液病、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、风湿病等。伴黄疸需注意钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗死等。
五．问诊要点
应问清是咯出的还是呕出的血，注意发病年龄、病程、咯血量、颜色与性状，有无呼吸困难，以及咯血伴随症状。

胸 痛
一、病因
引起胸痛的原因很多，主要为胸部疾病，包括胸壁疾病、心血管疾病、呼吸系统疾病和纵膈疾病。
• 临床表现
不同原因引起的胸痛各有疼痛部位、放射部位、胸痛的性质及持续时间等特点。
• 胸痛部位：包括疼痛部位及其放射部位。如胸壁疾病的疼痛部位为局限、局部压痛；带状疱疹是成簇水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛；心绞痛和心肌梗塞的疼痛多在心前区与胸骨后或剑突下并放射到左肩、左臂内侧、达无名指与小指，亦可放射互左颈部与颊部；而自发性气胸、胸膜炎和肺梗塞 的胸痛多位于患侧腋前线与腋中线附近，后二者如累及肺底、膈胸膜 ，则疼痛也可放射到同侧肩部等。
• 胸痛性质：带状疱疹呈刀割样痛或灼痛；食管炎则为烧灼痛；心绞痛呈绞窄性并有重压窒息感；心肌梗塞则疼痛更为剧烈并有恐惧感、濒死感；干性胸膜炎常呈尖锐刺痛或撕裂痛等。
• 持续时间：阵发性常为平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致；炎症、肿瘤、栓塞致疼痛呈持续性。
• 影响疼痛的因素：包括发生诱因、加重与缓解因素。
• 伴随症状：胸痛患者伴吞咽困难或咽下痛，提示食管疾病；伴呼吸困难者，提示病变较大范围，见于大叶性肺炎、自发气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等；伴苍白、大汗、血压下降或休克时，多考虑心肌梗塞、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞等。
• 问诊要点
1、发病年龄、起病缓急、胸痛部位、范围及有无放射痛。
2、胸痛性状、轻重及持续时间、发生疼痛的诱因、加重与缓解的方式。
3、伴随症状。

发绀
一、发绀（ Cyanosis）
紫绀是指血液中还原血红蛋白增多，使皮肤、粘膜呈青紫色的表现。广义的发绀还包括由异常血红蛋白衍化物（高铁血红蛋白、硫化血红蛋白）所致皮肤粘膜青紫现象。
发绀在皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的部位如口唇、鼻尖、颊部与甲床等处较为明显，易于观察。
二、发绀的发生机制是由于血液中还原血红蛋白绝对含量增多所致
当毛细血管中血流的还原血红蛋白＞50克/升（5g/dI）时，皮肤粘膜即可出现发绀。但有相当大部分不能确切反映动脉血氧下降情况。
三、发绀病因及临床表现
发绀按其病因可分两大起。（血液中还原血红蛋白增多，异常血红蛋白衍生物）
(一)血液中还原血红蛋白的增多。
1．中心性发绀。指由于心、肺疾病导致SaO 2 （氧饱和度）降低引起。
(1)特点是全身性发绀，除四肢与面颊外，见于粘膜、躯干皮肤，但皮肤温暖。
(2)中心性发绀可分为：
①肺性发绀其发生机制是由于呼吸功能衰竭，通气或换气（通气/血流、弥散）功能障碍、肺氧合作用不足，肢体循环中还原血红蛋白含量增多而出现发绀。
临床上可见于各种严重呼吸系统疾病：
呼吸道（喉、气管、支气管）阻塞性疾病；
肺部疾病/肺血管疾病（如肺炎、阻塞性肺气肿、弥漫性肺间质纤维化、肺淤血、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征/肺栓塞、原发性肺动脉高压、肺动静脉瘘等）。
②心性混血性发绀。其发绀机制是由于心与大血管之间存在异常通道，部分静脉血未通过肺进行氧合作用，而经异常通道分流混入体循环动脉血中，当分流量超过心输出量的 1/3时，即可引起发绀。
临床上可见于：发绀型先天性心脏病。
2．周围性发绀（指由于周围循环血流障碍所致）
(1)特点：常见于肢体末鞘的下垂部位，如肢端、耳垂、鼻尖，且皮肤温度低，发凉，若按摩或加温使其温暖，发绀可消失，此点有助与中心性发绀相监别。
(2)周围性发绀可分为：淤血性、缺血性、混合性发绀。
①淤血性周围性发绀。其发生机制是因体循环淤血，周围血流缓慢，氧在组织中被过多摄取所致。
②缺血性周围性发绀
Ⅰ.周围血管痉挛收缩及心输出量减少，循环血容量不足，血流缓慢，周围组织血流灌注不足、缺氧、致皮肤粘膜青紫、苍白。此常见于重症休克。
Ⅱ.局部血循环障碍，由于肢体动脉阻塞或末稍小动脉强烈痉挛收缩，引起局部冰冷、苍白及发绀。临床上见于：血栓闭塞性脉管炎、雷诺（Raynaud）病、肢体发绀症、冷球蛋白血症、网状青紫、严重受寒等。
真性红细胞增多症所致发绀（属周围性发绀），其发生机制是由于红细胞过多，血液粘稠，致血流缓慢，周围组织摄氧过多，还原血红蛋白含量增高所致。
③混合性发绀。即中心性和周围性发绀并存。
因肺淤血或支气管 -肺病变，致肺内氧合不足，以及周围血流缓慢，毛细血管内血流脱氧过多所致。
临床上见于左、右心或全心衰竭
(二)血液中存在异常血红蛋白衍生物（高铁血红蛋白、硫化血红蛋白等）
1.高铁血红蛋白血症及其特点；
2.先天性高铁血红蛋白血症及其特点；
3.硫化血红蛋白血症及其特点。
四、发绀的伴随症状
(一)伴呼吸困难者
1．重症心、肺疾病，急性呼吸道阻塞、气胸等。
先天性高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症，虽然有明显发绀，但无呼吸困难。
(二)伴呼吸困难、杵状指（趾），病程较长者
发绀型先心病或某些慢性肺部疾病
(三)急性发绀伴意识障碍和衰竭者
某些药物或化学物质急性中毒；休克、急性肺部感染等。
五、发绀的问诊要点
1．发病年龄、起病时间、发绀出现快或慢；
2．发绀分布与范围（中心性？局部性？）
(1)若系中心性发绀，则当询问有无心悸、气促、胸疼、咳嗽、昏厥、尿少等心、肺疾病症状
(2)发绀为周围性者，则当注意上半身抑或某个肢体或肢端有无局部肿胀、疼痛、肢凉、受寒等情况变化。
3．有无摄取相关药物、化学物品、变质蔬菜和持久便秘情况下过多食蛋类与硫化物病史，（特别是对无心、肺症状起病较急的患者）。
4．若为育龄女性，尚需了解发绀与月经的关系。

呕血
一、呕血是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。
二、呕血的常见病因： 1 消化性溃疡；2 食管静脉曲张破裂出血； 3 急性胃粘膜病变； 4 胃癌。
三、有呕血一定是上消化道出血，上消化道出血不一定有呕血。
四、呕血的问诊要点： 1 确定是否呕血；2 呕血的诱因； 3 呕血的颜色；4 呕血量 5 伴随症状

心悸
• 基本概念
心悸是一种自觉心脏跳动的不适感觉或心慌感。当心率加快时感心脏跳动不适，心率缓慢时则感博动有力。心悸时心率可快、可慢也可有心律失常。
• 发生机制
心悸发生的机制认为与心动过速、每次心搏出量大和心律失常有关。如在心率加快时，舒张期缩短心室充盈不足，当心室收缩时心室肌与心瓣膜的紧张度突然增加，可引起心搏增强而感心悸；心律不齐如早搏 (期前收缩)在一个较长的代偿期之后的一次心室收缩，往往强而有力，此时也常使患者感到心悸。
• 病因

1．心脏搏动增强 心脏收缩力增强引起的心悸，可为生理性或病理性。
生理性者： 1)健康人剧烈运动或精神过度紧张时；
2 )饮用酒、浓茶或咖啡后；
3)应用某些药物，如肾上腺素、麻黄素、咖啡因、阿托品、甲状腺片等：
病理性者见于下列情况：
(1)心室肥大：如高血压性心脏病、各种原因所致的主动脉瓣关闭不全、风湿性二尖瓣关闭不全等引起的左心室肥大，心脏收缩力增强。动脉导管未闭、室间隔缺损回心血量增多，增加心脏的工作量，导致心室增大，也可引起心悸。此外脚气性心脏病，因维生素BI缺乏，周围小动脉扩张，阻力降低，回心血量增多，心脏工作量增加，也可以出现心悸。
(2)其他引起心脏搏出量增加的疾病：①甲状腺功能亢进，系由基础代谢与交感神经兴奋性增高，导致心率加快；②贫血，以急性失血时心悸为明显，贫血时血液携氧量减少，器官及组织缺氧，机体为保证氧的供应，通过增加心率、提高排出量来代偿，于是心率加快导致心悸；②发热时基础代谢率增高，心率加快心排血量增加也可引起心悸，④低血糖症、嗜铬细胞瘤引起的肾上腺素分泌增多，心率加快也可发生心悸。
2，心律失常
(1)心动过速；各种原因引起的窦性心动过速、阵发性室上性或室性心动过速等，均可发生心悸。(2)心动过缓：高度房室传导阻滞、窦性心动过缓或病态窦房结综合征，由于心率缓慢，舒张期延长，心室充盈度增加心搏强而有力致有心悸。(3)心律失常：房性或室性的早搏，心房颤动于心脏跳动不规则或有一段间歇，使病人感到心悸甚至有停跳感受。
3，心脏神经官能症 由植物神经功能紊乱所引起，心脏本身并无器质性病变。多见于青壮年女性。临床表现除心悸外尚常有心率加快、心前区或心尖部做作痛，以及疲乏、失限、头昏、头痛、耳呜、记忆力减退等神经衰弱表现，且在焦虑、情绪激动等情况下更易发生。肾上腺素能受体反应亢进综合征也与植物神经功能紊乱有关，易在精神紧张时发生，其表现除心悸心动过速、胸闷、头晕外尚可有心电图的一些改变.
[伴随症状]
• 心悸伴心前区痈 可见于冠状动脉硬化性心脏病(如心绞痛、心肌梗塞)、心肌炎、心包炎，亦可见于心脏神经官能症。
• 心悸伴发热 可见于急性传染病、风湿热、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎。
• 心悸伴晕厥或抽搐 可见于高度房室传导阻滞、心室颤动或阵发性室性心动过
• 速、病态窦房结综合征。
• 心悸伴贫血 可见于各种原因引起的急性失血降或休克，慢性贫血则心悸多在劳累后较明显。
5．心悸伴消瘦及出汗 可见于甲状腺功能亢进。

恶心与呕吐
一、 1 恶心为上腹部不适、紧迫欲吐的感觉，并伴有迷走神经兴奋的症状，常为呕吐的前奏。
2 呕吐是胃或部分小肠的内容物，经食管、口腔而排出体外的现象。
二、恶心与呕吐的病因
1 胃、肠源性呕吐
（1）胃、十二指肠疾病
（2）肠道疾病
2 反射性呕吐
（1）咽部受到刺激
（2）肝胆胰疾病
（3）腹膜及肠系膜疾病
（4）其他疾病
3 中枢性呕吐
（1）颅内感染
（2）脑血管疾病
（3）颅脑损伤
（4）癫痫
（5）其他疾病
（6）药物
4 神经性呕吐
三、恶心与呕吐的发病机制
1 恶心时胃张力和蠕动减弱，十二指张力增强，可伴有或不伴有十二指肠液返流。
2 干呕时胃上部放松而胃窦部短暂收缩。
3 呕吐时为胃窦部持续收缩，贲门开放，腹肌收缩，腹压增加，迫使胃内容物急速而猛烈地从胃返流，经食管、口腔而排出体外。
四、呕吐的临床表现
1 呕吐发生在餐后一小时以上者为延迟性呕吐；餐后即刻呕吐可能为精神性呕吐；餐后较久 或数餐后呕吐见于幽门梗阻。
2 颅高压性呕吐以喷射状为其特点。
3 呕吐物带发酵、腐败气味提示胃潴留；带粪臭味提示低位小肠梗阻；不含胆汁梗阻多在十二指肠乳头以上，含多量胆汁则提示梗阻多在十二指肠乳头以下；含大量酸性液体多为胃泌素瘤或十二指肠溃疡，无酸味者可能为贲门狭窄或贲门失驰缓。
五、恶心与呕吐的问诊要点
1 呕吐的起病、时间、呕吐物的特征、呕吐物的量
2 发作的诱因；
3 伴随症状；
4 诊治情况。

呼吸困难
一、呼吸困难的概述
主观（患者）感觉：空气不足，呼吸费力。 客观表现：呼吸 节律 异常
频率
呼吸困难（dyspnea）：
深度
呼吸运动用力、鼻翼煽动、张口耸肩、紫绀等
呼吸困难属急症，常危及患者生命（缺氧）。
二、呼吸困难的病因： 主要是呼吸系统和心血管系统疾病。
（一）呼吸系统疾病
1.气道阻塞。指气道狭窄或阻塞所致通气障碍为主的各种疾病如：炎症、水肿、肿瘤、异物等。
2.肺疾病。如炎症、水肿、淤血、纤维化、肺不张等，影响气体交换、弥散等通气功能障碍出现呼吸困难。
3.胸廓疾病。如严重胸廓畸形、气胸、大量胸腔积液、胸廓外伤等，影响肺呼吸运动、肺通气功能。
4.神经肌肉疾病。导致呼吸肌无力或麻痹，主要影响通气。
如：脊髓灰质炎、急性多发性神经根炎、重症肌无力等。
5. 膈肌运动障碍。影响肺活量、通气。
如：膈神经麻痹，高度鼓肠、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、胃扩张、妊娠末期等。
（二）心血管系统疾病
各种原因所致心力衰竭、心包压（填）塞、原发性肺动脉高压和栓塞等，导致肺瘀血或肺水肿，影响气体交换、弥散。
（三）理化因素或代谢障碍等导致的中毒，影响呼吸中枢功能。
（四）血液病。主要影响红细胞携带氧的能力下降。如重度贫血、高铁血红蛋白血症等。
（五）神经精神因素
1.颅脑疾病。如颅脑外伤、脑出血、脑肿瘤、脑或脑膜炎症等损害致呼吸中枢功能障碍；
2.精神因素。如癔病。
三、呼吸困难发病机制及临床表现
（一）肺源性呼吸困难。因通气、换气功能障碍导致缺氧和（或）二氧化碳潴留引起。需特别掌握吸气性、呼气性、心源性呼吸困难特点及鉴别点。
（二）心源性呼吸困难。主要由左心和（或）右心衰竭引起，两者发生机制不同，左心衰竭所致的呼吸困难较为严重。
1. 左心衰竭所致呼吸困难—原因、特点、临床表现。
2. 右心衰竭所致呼吸困难—原因、特点、临床表现。
（三）中毒性呼吸困难
（四）神经精神性呼吸困难—重症颅脑疾病与癔病呼吸困难有何特点与区别。
四、呼吸困难伴随症状
询问了解呼吸困难时的伴随症状，有助于协助判断病因与病变定位。
（一）发作性呼吸困难伴有哮鸣音。
（二）骤然发生的严重呼吸困难。
（三）呼吸困难伴一侧胸痛。
（四）呼吸困难伴发热。
（五）呼吸困难伴咳嗽、咳脓痰。
（六）呼吸困难伴大量浆液性泡沫痰。
（七）呼吸困难伴昏迷。
五、呼吸困难问诊要点
（一）呼吸困难发生的诱因、表现（吸气性、呼气性还是吸与呼都感困难）。
（二）呼吸困难起病缓急、是突发性、渐进性？
（三）呼吸困难与活动、体位变换的关系，昼夜是否一样？
（四）呼吸困难是否伴有发热、胸痛、咳嗽、咳痰、咳痰的性状如何？是否伴有咯血（量与性状）。
（五）呼吸困难有无排尿、饮食异常、有无高血压、肾病与代谢疾病的病史。
（六）呼吸困难有无药物、毒物摄入史及头痛、意识障碍、颅脑外伤等。

便血
一、上消化道或小肠出血并在肠内停留时间较长，因红细胞破坏后，血红蛋白在肠道内与硫化亚物结合形成硫化亚铁，使粪便呈黑色，更由于附有粘液而发亮，类似柏油，故又称为柏油便。
二、少量的消化道出血，每日 5ml以下，无肉眼可见的粪便颜色改变，须用隐血试验才能确定者，称为隐血便。
三、便血的病因： 1 上消化道疾病 2 小肠疾病 3 结肠疾病 4 直肠肛管疾病 5 全身性疾病。
四、便血的问诊要点： 1 便血的病因和诱因 2 便血的量 3 便血的伴随症状。

腹痛
一、腹痛的病因：
（一） 急性腹痛 1 腹腔器官急性炎症 2 空腔脏器阻塞或扩张 3 腹膜炎症 4 腹腔内血管阻塞 5 腹壁疾病 6 胸腔疾病 7 全身性疾病
（二） 慢性腹痛 1 腹腔器官慢性炎症 2 空腔脏器的张力变化 3 消化性溃疡 4 腹腔脏器的扭转或梗阻 5 脏器包膜的牵拉 6 中毒与代谢障碍 7 肿瘤压迫及浸润 8 胃肠神经功能紊乱
二、腹痛的发生机制及特点
腹痛有三种基本发生机制
（一） 内脏性腹痛 是某一器官受到刺激，信号经交感神经通路传至脊髓，特点；1 部位不确切，接近中线；2 感觉模糊；3 常伴恶心，呕吐，出汗等其他自主神经兴奋症状。 （二） 躯体性腹痛 来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤。特点：1 定位准确； 2 剧烈而持续；3 可有局部腹肌强直； 4 腹痛随体位，咳嗽变化而加重。 （三） 牵涉痛 是腹部引起的疼痛，刺激经内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表。 特点：程度剧烈，部位准确，局部有压痛，肌紧张及感觉过敏。
三、腹痛的临床表现 1 部位　一般腹痛部位多为病变所在部位。 2 性质和程度 （1）肠绞痛多位于脐周围，下腹部，常伴有恶心，呕吐，腹泻，肠鸣音增加。 （2） 胆绞痛位于右上腹，放射至右背与右肩胛，常伴有黄疸，发热，肝可触及或Murphy征阳性。 （3） 肾绞痛 位于腰部并向下放射，达于腹股沟，外生殖器及大腿内侧，常有尿频，尿急，小便含蛋白质，红细胞。 3 诱发因素 4 发作时间与体位的关系。

腹 泻
腹泻是由于肠粘膜分泌旺盛或吸收障碍、粘膜炎症、肠蠕动亢进等原因致使排便次数增多，粪质稀薄、或带有病理成分。一般来说，长期或剧烈的腹泻对人体是有害的，但同时腹泻又是一种保护性症状，可将人体肠道内的有害物质排出体外。
一、病因
急性腹泻的病因包括：各种病原体感染所致的肠道疾病；急性中毒如食物或化学物质中毒等；全身性感染；其他如变态反应、药物副作用等。
慢性腹泻的病因包括：胃、肠、胰或肝原性的消化系统疾病；内分泌及代谢障碍性疾病；神经功能紊乱；其他系统疾病如尿毒症、放射性肠炎等。
二、临床特点
急性腹泻起并急聚，病程较短，多为感染或食物中毒所致。每天排便次数增多，粪便中常有病理成分。常伴有腹痛、发热、里急后重等症状、并常常引起脱水、电解质紊乱与酸碱失衡甚至全身衰竭等。
慢性腹泻起病缓慢，病程一般在两个月以上，多见于慢性感染、吸收不良，肠道肿瘤或神经功能紊乱等，粪便中可有或没有病理成分，长期腹泻可导致营养障碍，维生素缺乏、体重减轻，营养不良性水肿等。
三、诊断要点
了解腹泻起并的缓急，腹泻次数与大便量，大便的性状与臭味。同时要注意发病季节并进行流行病学调查。各种伴随症状的发生往往可以提示疾病的诊断。病后一般情况的变化也有助于腹泻的诊断。
注意腹泻病人的体格检查，包括伴随的体征如脱水、营养不良、黄疸等。同时也要重视粪便的检查和结肠镜、钡灌肠等辅助检查。

便 秘
便秘是指排便频率减少，7天内排便次数少于2－3次，排便困难，粪便干结。作为一种临床症状，对于临床疾病的诊断具有一定的意义，分为功能性便秘和器质性便秘两类。
一、病因
功能性便秘的常见原因有：进食或食物缺少纤维素；排便习惯的改变；结肠运动功能障碍；有关药物副作用等。
器质性便秘的常见原因有：直肠、肛门病变如直肠炎，痔疮、肛裂；结肠病变如肠梗阻、结肠癌；全身性疾病，如尿毒症、糖尿病等。
二、发生机制
便秘的发生机制包括：1、摄入食物过少或纤维素及水分不足；2、肠道内肌肉张力减低和蠕动减弱；3、肠蠕动受阻碍致内容物潴留而不能下排；4、排便过程的神经及肌肉活动障碍。
三、临床特点：
急性便秘多有原发性疾病的临床表现，多有腹胀、胀痛、恶性、呕吐等；
慢性便秘多无特殊表现，可能会有腹胀、食欲减退、头昏，头痛等神经功能症状
便秘常伴随其他症状和体征，如呕吐、腹胀、腹痛、腹部包块、腹泻等。这些症状往往提示疾病的诊断，如伴有腹部包块应考虑结肠肿瘤、肠结核、 Crohn病作临床诊断时应综合考虑。临床诊断时应加强对环境因素、药物因素、其他疾病对便秘的影响及伴随症状的询问。

黄 疸
黄疸是指血清中胆红素水平升高致使皮肤、粘膜和巩膜发生黄疸。隐性黄疸是指血清胆红素浓度在17.1－34.2umol/L之间而临床尚未出现症状和体征。
一、黄疸的类型及临床特点
胆红素代谢包括生成、转化和排泄三个环节，正常情况下保持着动态平衡，当这种平衡遭到破坏时，将分别发生以下4种类型的黄疸。
(一)溶血性黄疸
临床上一般黄疸较轻呈浅柠檬色，可出现急性或慢性溶血的各种表现，如发热、寒战、贫血、脾肿大等。血总胆红素(TB增加)，以非结合胆红素(UCB)增加为主，结合胆红素(CB)基本正常。粪中因粪胆素增加，而粪色加深，尿中尿胆元增加，但尿中无胆红素。
(二)肝细胞性黄疸
肝细胞性黄疸可出现肝脏损害的各种表现，如乏力、倦怠、食欲不振、甚至出血倾向等，血中结合胆红素与非结合胆红素增加；尿中胆红素阳性，尿胆元可增多。并有不同程度肝功能损害
(三)胆汁瘀积性黄疸
胆汁瘀积性黄疸患者皮肤暗黄色，有皮肤搔痒、尿色深、粪便颜色变淡或呈白陶土色。血清CB增加，胆红素试验阳性，尿胆元及粪胆素减少或缺如，碱性磷酸酶及胆固醇增高。
(四)先天性非溶血性黄疸
临床少见，包括： Girbert综合征、Crigrer-Najjar综合征、Rotor综合征、Dubin-Johnson综合征等
二、病因及发生机制
(一)溶血性黄疸
由于大量红细胞破坏，致使血中非结合胆红素生成增多，超过了肝脏的处理能力，同时，溶血性疾病削弱了肝细胞对胆红素的代谢功能，导致非结合胆红素在血中滞留而出现黄疸。
溶血性黄疸系由各种溶血性疾病所致，包括： 1、先天性溶血性贫血，如海洋性贫血；2、后天性获得性溶血性贫血，如自身免疫性溶血性贫血，新生儿溶血，蚕豆病等。
(二)肝细胞性黄疸
由于肝细胞受损致肝脏处理胆红素代谢的能力下降，血中非结合胆红素增加；另一方面，因肝细胞坏死或胆汁排泄受阻，转化成为结合胆红素返流入血，血中结合胆红素亦增加从而出现黄疸。
常见病因有病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝硬化，传染性单核细胞增多症，钩端螺旋体病，败血症等。
(三)胆汁瘀积性黄疸
由于胆道阻塞，阻塞上方的压力升高，胆管扩张，最后导致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素返流入血。
胆汁瘀积分为肝内性和肝外性。前者常见于肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫、原发性胆汁瘀积性肝硬化，药物性胆汁瘀积等；后者常见于胆总管结石、狭窄、水肿、肿瘤、蛔虫等。
(四)先天性非溶血性黄疸
系由肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄有缺陷所致的黄疸。
三、诊断要点
1、首先要确定是否是真性黄疸
2、了解黄疸的起病，患者的年龄。如病毒性肝炎，常见于儿童及青年人、胆道蛔虫、胆囊 炎、胆石症常见于中年人，老年人则应考虑癌栓。
3、黄疸的临床特点包括实验室化验结果，有助于各性黄疸的鉴别。
4、注意伴随症状体征。如伴寒战、高热多为溶血或感染；伴腹痛、肝胆肿大，多系肝胆的 炎症、结石、肿瘤等；伴脾肿大可见于肝炎、溶血性贫血、肝硬化等。
5、选择有鉴别诊断意义的器械检查，如超声，经十二指肠经逆行胰胆管造影(ERCP)、电子计算机体层扫描 (CT)、经脾肝穿刺胆管造影(PTC)等。

腰 背 痛
一、病因：根据其解剖部位分为四大类
1、脊柱病
2、脊柱旁软组织疾病
3、脊神经根及皮神经病变
4、内脏疾病
二、发生机制与临床表现
1、局部病变疾病是由于感觉神经末梢受刺激所致，主要表现为深部痛。
2、胸腔、腹腔、盆腔内脏器官病变引起的腰背痛主要是由于牵涉痛所致。
3、神经根痛是由于脊神经根受刺激所致，常表现为放射痛。
4、肌肉痉挛所致疼痛是由于局部或神经根病变继发有关局部的肌肉痉挛所致。
三、伴随症状
腰背痛伴脊柱畸形见于外伤、先天畸形，脊柱结核，伴活动受限见于强直性脊柱炎、椎
间盘突出，伴发热则见于全身性疾病，年龄大者则要注意是否有肿瘤存在。
四、问诊要点
注意起病情况，有无外伤史，有无发热、肌痛、关节病及尿路刺激征及职业特点。

关 节 痛
一、病因与发生机制
外伤、感染或感染变应性及其他原因引起的变态反应，自身免疫性疾病都可引起关节痛
二、临床表现
外伤性关节痛表现为活动时关节疼痛加剧并有活动障碍，感染性关节痛可合并全身症状，其他疾病引起的关节痛具有其原发病的特点。
三、伴随症状
有外伤史者见于外伤性关节炎，局部单关节红、肿、热、痛伴有发热见于化脓性关节炎，有结核史多见于关节结核，多关节病变多见于风湿性疾病。
四、问题要点
注意起病情况，病变关节的部位、数目及有无发热、皮疹、盗汗等其他系统症状。

尿频、尿急与尿痛
一、基本概念
尿频：指排尿次数增多。正常成人白天4—6次，夜间0—2次。
尿急：指病人一有尿意即要排尿，不能控制。
尿痛：指病人排尿时膀胱区及尿道受刺激产生疼痛或烧灼感。
尿频，尿急，尿痛合称膀胱刺激征。
二、病因及临床表现
（一） 尿频：
1、生理性尿频
2、病理性尿频
（ 1）排尿次数增多而每次尿量正常：见于糖尿病，尿崩症，急性肾衰多尿期等。
（ 2）排尿次数增多而每次尿量减少：见于炎症，结核，结石，肿瘤及神经源性膀胱等。
（二）尿急：
见于急性膀胱炎，尿道炎，前列腺炎，输尿管下段结石，膀胱癌及神经源性膀胱。少数与精神因素有关。
尿急常伴尿频，尿痛等。
（三）尿痛：
见于尿道炎，膀胱炎，前列腺炎，膀胱结核及结石，肿瘤。
尿道炎多在排尿开始时出现疼痛；
膀胱炎多在排尿终了时疼痛加重；
前列腺炎尿痛的同时亦有耻骨上区，腰骶部疼痛。
三 伴随症状
1、尿频、尿急与尿痛同时出现：
（1）伴发热、脓尿：见于急性膀胱炎；

（2）伴会阴部胀感：见于急性前列腺炎；
（3）伴血尿：见于膀胱结核。
2、尿频、尿急伴排尿终末疼痛：见于输尿管末端结石。
3、尿急不伴尿痛：与精神因素有关；
尿急伴尿痛：见于膀胱三角区、后尿道及前列腺炎症。
4、50岁以上男性尿频伴进行性排尿困难：见于前列腺增生症。
5、40岁以上无痛性血尿或膀胱刺激征后出现血尿：见于膀胱癌。
6、伴神经系统受损病史和体征：见于神经源性膀胱。
四 问诊要点
应问清每天排尿次数，每次的排尿量，有无尿急、尿痛，尿痛与排尿的关系，以及伴随症状。

血尿
一、基本概念
正常尿液中无红细胞或偶见个别红细胞，如离心沉淀后的尿液，镜检下每高倍视野有红细胞3个以上，即为血尿。血尿轻症者尿色正常，须经显微镜检查方能确定，即显微镜血尿。重症者尿呈洗肉水色或血色，即肉眼血尿。
二、病因
引起血尿的原因很多，约98%由泌尿系统本身疾病引起。其中泌尿系统结石，尿路感染，肾小球肾炎，肿瘤，多囊肾，结核等最为常见。
三、临床表现
1、排除假性血尿：阴道或直肠血污染，药物或食物所致的红色尿。
2、血尿与血红蛋白尿相鉴别：血红蛋白尿由溶血引起，显微镜检查无红细胞或偶有红细胞。
3、鉴别肾小球源性血尿和非肾小球源性血尿：用相差显微镜观察尿中红细胞形态，变形红细胞系肾小球性血尿，正常形态红细胞系非肾小球源性血尿。
4、了解血尿发生的部位：尿三杯试验。如第一杯（即前段）含血液，表示病变位于尿道；如第三杯（即后段）含血液，表示病变在膀胱颈部和三角区或后尿道；如三杯尿中均有血液表示病变在膀胱以上。
四、伴随症状
血尿伴肾绞痛见于泌尿系结石；伴膀胱刺激症见于尿路感染；伴水肿、高血压见于肾小球肾炎；伴肾肿块见于肿瘤或多囊肾；伴皮肤粘膜出血见于血液病，感染性疾病及其他全身性疾病；伴乳糜尿见于丝虫病。
五、问诊要点
应问清是否服用引起红色尿的药物，是否月经期，是否全程血尿，有无血块，以及血尿的伴随症

少尿与多尿
一、基本概念
正常成人24小时尿量平均为1500ml。如24小时尿量小于400ml，或每小时尿量小于17ml，称为少尿。如24小时尿量超过2500ml称为多尿。
二、病因及发生机制
1、少尿
（1）肾前性：见于任何原因的休克，大出血，严重失水，心衰，肾综，肝肾综合征，大面积烧伤等。由于肾血流量减少，肾小球滤过率降低所致。
（2）肾性：由于肾实质病变所致肾小球和肾小管功能损害，见于急性肾炎、急进性肾炎、急性间质性肾炎及急性肾小管坏死等。
（3）肾后性：由任何原因所致的尿路梗阻，见于结石、前列腺肥大、肿瘤等。
2、多尿
（1）暂时性多尿：如摄入水过多，利尿。
（2）长期性多尿：常见于
内分泌代谢障碍：尿崩症、糖尿病等。
肾脏疾病：慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、肾小管硬化症等。
精神因素：精神性多尿症。
三、伴随症状
1、少尿：
（1）伴出血：见于各种失血症；
（2）伴大量蛋白尿：见于肾病综合征；
（3）伴严重肝脏病：见于肝肾综合征；
（4）伴血尿、蛋白尿、高血压、浮肿：见于急性肾炎、急进性肾炎；
（5）伴腰痛、尿痛：见于尿路结石；
（6）伴排尿困难：见于前列腺肥大。
2、多尿
（1）伴烦渴：见于尿崩症；
（2）伴多饮、多食及消瘦：见于糖尿病；
（3）伴高血压、周期性麻痹：见于原发性醛固酮增多症；
（4）伴肾脏疾病：见于慢性肾炎、慢性肾盂肾炎等；
（5）出现在肾功能不全少尿之后：见于急性肾小管坏死。
【问诊要点】
应问清24小时尿量，有无休克，大出血，重度失血等；摄入水量，是否应用利尿剂；以及伴随症状

头 痛
一、病因
引起头痛的原因很多，可以是全身性疾病的伴随症状，如急性感染、心血管疾病、中毒等；常见于颅脑病变，如颅内感染、脑血管病变、颅脑外伤等；还可见于颅外病变，如颅骨疾病、颈椎病、神经痛等；精神紧张、过度劳累也可有头痛。
二、发病机制
头痛的发生机制有：
（1）血管因素：各种原因引起的颅内外血管的收缩，扩张及血管受牵引或伸展；（2）脑膜受刺激或牵拉；（3）具有痛觉的脑神经和颈神经被刺激、挤压或牵拉（4）头、颈部肌肉收缩；（5）五官和颈椎病引起（6）生化因素及内分泌紊乱；（7）神经功能紊乱。
三、临床表现
头痛的表现，往往根据病因的不同而有其特点：
•发病情况：急性起病并有发热者常为感染疾病所致；急剧的头痛，持续不减并有不同程度的意识障碍而无发热者，提示颅内血管性疾病；长期的反复发作的头痛可博动性头痛，多为血管灶性头痛或神经官能症；慢性进行性头痛并有颅内高压的症状应考虑颅内占位性病变。
•头痛部位：了解头痛部位是单侧、双侧或枕部、局部或弥散、颅内或颅外对病因的诊断有重要价值。如偏头痛多于一侧；颅内病变的头痛常为深在性且较弥散；颅内深部病变的头痛多向病灶同侧放射；全身性或颅内感染性疾病的头痛多为全头痛等。
• 头痛的程度与性质：头痛的程度一般分为轻、中、重，但与病情的轻重并无平行关系。
•头痛出现的时间与持续时间：某些头痛可发生在特定时间，如颅内占位病变往往清晨加剧；鼻窦炎的头痛经常发作于清晨和上午；女性偏听偏信头痛常与月经有关等。
•诱发和缓解因素：如咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身可使颅内压性头痛、血管性头痛、颅内感染性头痛及脑肿瘤性头痛加剧。
四、伴随症状
头痛伴剧烈呕吐者提示为颅内高压，头痛在呕吐后减轻者可见于偏头痛；头痛伴眩晕者见于小脑肿瘤、椎基底动脉供血不足；头痛伴发热者见于感染性疾病；慢性进行性头痛，伴精神症状者应注意颅内肿瘤，慢性头痛突然加剧并有意识障碍者提示可能发生脑疝；头痛们视力障碍者可见于青光眼或脑瘤；头痛伴脑膜刺激征者提示脑膜炎或蛛网膜下腔出血；头痛伴癫痫发作者可见于脑血管畸形、脑内寄生虫或脑肿瘤；头痛伴神经功能紊乱者可能是神经功能性头痛。
五、问诊要点
应注意起病时间、急缓、病程、部位及范围性质、程度、诱发和缓解因素、以及有无伴随症状。

眩晕
眩晕(dizzinessertigo)是患者感到自身或周围环境有旋转或摇动的一种主观感觉，常伴有客观的平衡障碍。一般无意识障碍。分周围性眩晕（耳性眩晕）、中枢性眩晕（脑性眩晕）和其他原因的眩晕.

晕厥
晕厥(faint, syncope)是由于一时性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失状态，发作时病人因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地。
晕厥病因大致分四类：血管舒缩障碍，心脏病，血管疾病和血液成分异常。

抽搐与惊厥
一、基本概念
抽搐与惊厥均属于不随意运动。抽搐是指全身或局部骨骼肌群非自主的抽动或强烈收缩，常可引起关节的运动和强直。当肌群收缩表现为强直性和阵挛时，称为惊厥。惊厥表现的抽搐一般为全身性、对称性，伴有或不伴有意识丧失。
二、病因
抽搐与惊厥的病因可分为特发性与症状性。特发性常由于先天性脑部不稳定状态所致。症状性病因有：（ 1）脑部疾病：包括感染、外伤、肿瘤和血管疾病、寄生虫病等。（2）全身性疾病：包括感染、中毒、心血管疾病、代谢障碍和风湿病等。（3）神经官能症。
三、临床表现
由于病因不同，抽搐与惊厥的表现形式也不一样。
•全身性抽搐：以全身骨骼肌为主要表现，多伴有意识丧失，可有癫痫全面发作、晕厥发作、癔病发作、低钙抽搐、抽动秽语综合征和儿童憋气综合征。
• 局限性抽搐：以身体某一局部连续性肌肉收缩为主要表现，大多见于口角、眼睑、手足等。
四、伴随症状
常有发热、血压增高、脑膜刺激征、瞳孔扩大、舌咬伤和剧烈头痛等。
五、问诊要点
问诊时应注意患者抽搐与惊厥发生的年龄、病程、发作的诱因、是否孕妇、抽搐是全身性还是局限性、性质以及伴随症状有无。有无脑部疾病、癔病、毒物接触、外伤等病史。病儿应询问分娩、生长发育异常史。

意识障碍与昏迷
一、基本概念
意识是中枢神经系统对内外环境中的刺激具有的有意义的应答能力，这种应答能力的减退或消失为不同程度的意识障碍，严重者称为昏迷。
二、病因
意识障碍和昏迷是中枢神经系统受损的结果，任何病损累及脑干或双侧大脑皮层就有可能引起意识障碍和昏迷。常见原因主要为：（ 1）多灶性、弥散性、代谢性脑病，如代谢物质异常、电解质紊乱、渗透压异常、营养物质缺乏、体温过高或过低、中毒、外伤等；（2）缺血缺氧性脑病如心肌梗塞、心律失常、内脏出血、休克、肿瘤、中毒、呼吸肌麻醉等；（3）弥散性中枢神经系统疾病，如炎症、血管病、肿瘤、中毒、外伤、脱髓鞘病等；（4）小脑幕以下病变，如脑干或小脑梗塞、出血、炎症、肿瘤等。
三、临床表现
1、嗜睡：为一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡。
2、意识模糊：表现为保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。
•昏睡：表现为接近于人事不省，处于熟睡状态，不易唤醒，或在强烈刺激下可被唤醒，但很快又再入睡。醒时答语含糊或答非所问。
•昏迷：表现为意识持续的中断或完全丧失。各种反射随着意识障碍加重表现为减弱或消失。按其程度可分为轻度昏迷、中度昏迷、重度昏迷。
•谵妄：是一种以兴奋增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动、言语杂乱。
四、伴随症状
可伴有发热、呼吸缓慢、瞳孔散大或缩小、心动过缓、高血压或低血压及皮肤粘膜出血、脑膜刺激征、瘫痪等。
五、问诊要点
在问诊过程中应注意起病急缓、病情发展进程、伴随症状及既往有无心、肝、肾、肺等慢性疾患、服药史

补充问答题：

第1节 发热
1． 你知道非感染性发热的病因有哪些吗？
非感染性发热
凡是病原体以外的各种物质引起的发热均属于非感染性发热。常见病因如下：
1、无菌性坏死组织吸收
2、变态反应
3、内分泌与代谢疾病
4、心力衰竭或某些皮肤病
5、体温调节中枢功能失常
6、植物神经功能紊乱
（1）原发性低热
（2）感染后低热
（3）夏天低热
（4）生理性低热
2． 发热同时常出现哪些伴随症状？
1．寒战2．结膜充血 3．单纯疱疹 4．淋巴结肿大 5．肝脾肿大 6．出血 7．关节肿痛 8．皮疹 9．昏迷
3． 引起感染性发热的病原有哪些？
感染性发热：
各种病原体如细菌、病毒、肺炎支原体、立克次体、真菌、螺旋体及寄生虫等侵入机体后，均可引起相应的产疾病。不论急性还是慢性、局限性还是全身性疾病均可引起发热、通常称为感染性发热。病原体及其代谢产物或炎性渗出物等外源性致热原使体内产生并释放内源性致热源而引起发热。
第2节 头痛
1． 简述头痛的发病原因有哪些。
（一）颅脑病变
1、感染 脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿等。
2、血管病变 蛛网膜下控出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、高血压脑病、脑供血不足、脑血管畸形，血栓闭塞性脉管炎等。
3、点位性病变 脑肿瘤、颅内转移癌、颅内白血病浸润、颅内囊虫病或包虫病等。
4、颅脑外伤 脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、脑外伤后遗症。
5、其他 偏头痛、丛集性头痛（组织胺性头痛）、头痛型癫痫。
（二）颅外病变
1、颅骨疾病 颅底凹入症、颅骨肿瘤。
2、颈椎病及其他颈部疾病。
3、神经痛 三叉神经、舌咽神经及枕神经痛。
4、眼、耳、鼻和牙疾病所致的头痛。
（三）全身性疾病
1、急性感染 如流行性感冒、伤寒、肺炎等发热性疾病。
2、心血管疾病 如高血压、心力衰竭。
3、中毒 如铅、酒精、一氧化碳、有机磷、药物（如颠茄、水扬酸类）等中毒。
4、其他 尿毒症、低血糖、贫血、肺性脑病、系统性红斑狼疮、月经期及绝经期头痛、中暑等。
（四）神经官能症，神经衰弱及癔病性头痛。
2． 头痛的表现有哪些？
其临床表现大至可从这几个方面来讲：1．发病情况。头痛的急、慢性发作等。如急性起病并有发热者常为感染性疾病所致。2．头痛部位 头痛部位是单侧、双侧、前额或枕部、局部或弥散、颅内或颅外对病因的诊断有重要价值。如高血压性、血管性及发热性疾病的头痛，往往带搏动性。有时神经功能性头痛也颇剧烈。3．头痛的程度与性质 头痛的程度一般分轻、中、重，但与病情的轻重并无平行关系。如三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激的疼痛最为剧烈。 4．头痛发生的时间与持续时间 如某些头痛可发生在特定时间。如颅内占位性病变往往清晨痛加剧。5．加重、减轻或激发头痛的因素 咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身可使颅内高压性头痛、血管性头痛、颅内感染性头痛及脑肿瘤性头痛加剧。6.伴随症状。 应从以上多方考虑。
3． 简述头痛的伴随症状。
头痛伴随症状①头痛同时伴剧烈呕吐者提示为颅内压增高，头痛在呕吐后减轻者可见于偏头痛；②头痛伴眩晕者见于小脑肿瘤、椎—基底动脉供血不足；②头痛伴发热者常见于全身性感染性疾病或颅内感染；①慢性进行性头痛伴精神症状者应注意颅内肿瘤；⑤慢性头痛突然加剧并有意识障碍者提示可能发生脑疝；⑧头痛伴视力障碍者可见于青光眼或脑瘤；⑦头痛伴脑膜刺激征者提示有脑膜炎或蛛网膜下腔出血；⑧头痛伴癫痫发作者可见于脑血管畸形、脑内寄生虫病或脑肿瘤；⑨头痛伴神经功能紊乱症状者可能是神经功能性头痛。
4． 头痛患者经常需施行哪些辅助检查？
颅内疾患 包括颅脑创伤、脑血管疾息和颅内非血管性疾患三类，应用详细神经系统检查，辅以头颅X线摄片、神经影像学(CT、MRI、脑血管造影)和腰椎穿刺检查脑脊液等，通常均可确诊病损或予以排除。
颅外疾患又分为全身性或其他器官疾患和头部器官疾患：全身性疾患涉及病因范围较广，包括：中毒及药物的滥用和戒断反应，代谢障碍和感染性疾患，常需进行内科的诊察和采用有关的实验室检查，方能确诊。头部器官疾患，涉及眼、耳、鼻、喉、口腔等专科，常需经有关专科会诊，进行适当的实验室检查，以求明确病因。
第3节 胸痛
1． 青壮年的胸痛常见于哪些疾病？
青壮年胸痛应注意：膜炎、肺炎、发性气胸、心肌病、风湿性心脏病等
2． 老年人的胸痛应注意哪些问题？
老年人应注意心绞痛与心肌梗塞。
3． 影响胸痛的因素有哪些？
劳累、过强体力活动、精神紧张、可诱发心绞痛发作，应用硝酸甘油片，可使绞痛缓解而心肌梗塞则无效。胸膜炎及心包炎的胸痛则可因大力呼吸及咳嗽而加剧。反流性食管炎的胸骨后烧灼痛，在服用抗酸剂和促动力药物(如吗丁淋等)后可减轻或消失。呼吸或咳嗽时加剧，则痛可能是呼吸系疾病所致，如胸膜炎。心前区痛，舌下含硝酸甘油可迅速缓解者多为心绞痛。空腹时胃痛发作，在进食或应用抗酸药物后痛可缓解者，多为十二指肠溃疡。进肥腻食物后腹部剧痛可能与胆囊或胰腺疾病有关。疼痛于运动后出现，休息后缓解可能是缺血所致。痛可因某种体位或活动而诱发或缓解者，提示疼痛来源于骨路、关节、肌肉或韧带的疾病。因咳嗽、打喷嚏、用力而激发疼痛者，通常为神经根、韧带病变。刺激皮肤使疼痛加剧者，多为周围或中枢神经系统感觉神经元病变。
4． 胸痛的伴随症状有哪些？
①胸痛伴吞咽困难者提示食管疾病(如反流性食管炎)；⑧伴有咳嗽或咯血者提示为肺部疾病，可能为肺炎、肺结核或肺癌；②伴呼吸困难者提示肺部较大面积病变，加大叶性肺炎或自发性气胸、渗出性胸膜炎，以及过度换气综合征。
5． 胸痛的性质有哪些？
胸痛性质 带状疱疹呈刀割样痛或灼痛。食管炎则多为烧灼痛。心绞痛呈绞窄样并有窒息感，心肌梗塞则痛更剧烈而持久并向左肩和左臂内侧放射。干性胸膜炎常呈尖锐 刺痛或撕裂痛。肺癌常有胸部闷痛。肺梗塞则表现突然的剧烈刺痛、绞痛，并伴有呼吸困难与紫绀。
胸痛的伴随症状有哪些？
①胸痛伴吞咽困难者提示食管疾病(如反流性食管炎)；⑧伴有咳嗽或咯血者提示为肺部疾病，可能为肺炎、肺结核或肺癌；②伴呼吸困难者提示肺部较大面积病变，加大叶性肺炎或自发性气胸、渗出性胸膜炎，以及过度换气综合征。
第4节 腹痛
1． 举例说明进食与排便对腹痛的鉴别诊断有何意义。
十二指肠球溃一般是饥饿痛，进食后缓解。胃溃疡相反。结肠病变，痛常在排便后减轻，而小肠则否。
2． 胸痛的性质对腹痛病因诊断有何帮助？
突然发生的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔。中上腹持续性剧痛或阵发性加剧应考虑急性胰腺炎。胆石症或泌尿系结石常为阵发性疼痛，疼痛也相当剧烈，病人辗转不安。阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现。持续性、广泛性剧烈腹痛并有腹壁肌紧张或板样硬，提示为急性弥漫性腹膜炎
3． 试述腹痛的分类方法及伴随症状有哪些。
临床上一般将腹痛分为急性与慢性腹痛。其中属于外科范围(须作外科紧急处理)的急性腹痛称“急腹症”
急性腹痛 ： 腹痛伴有发热寒战者显示有炎症存在，腹痛伴黄疽者可能与胆系疾病或胰腺疾病有关。急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸。腹痛伴休克，同时有贫血者可能是腹腔脏器破裂(如肝、脾破裂或异位妊娠破裂)；无贫血者则见于胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血性坏死性胰腺炎。腹腔外疾病如心肌梗塞、肺炎也可有腹痛与休克，应特别警惕。此外腹痛伴血尿者可能为泌尿系疾病(如泌尿系结石)所致。
慢性腹痛 ：①伴发热提示为炎症、脓肿、结缔组织病、恶性肿瘤(如胃癌、结肠癌)；②伴呕吐提示食管、胃或胆道疾病(慢性胃炎、慢性胆囊炎)，呕吐量多提示有胃肠梗阻；②伴腹泻者提示为肠道慢性炎症、吸收不良、胰腺疾病，亦见于慢性肝脏疾病；④伴消化道出血者，如为柏油样便或呕血见于上消化道出血(消化性溃疡或慢性胃炎)，鲜血便者提示下消化道出血，可见于慢性溃疡性结肠炎、克隆病、肠结核及结肠癌；⑤伴反酸、嗳气者提示为慢性胃炎或消化性溃疡。
4． 询问腹痛的伴随症状对诊断及鉴别诊断有何临床意义？试举例说明。
上腹绞痛或有黄疽伴便血者，应考虑肝、胆道出血。腹痛伴便血还见于急性出血性坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成或栓塞、膈疝。慢性反复上腹痛、且呈周期性与节律性，出血后痛减轻者，见于消化性溃疡。腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻者，见于细菌性或阿米巴性痢疾，也见于溃疡性结肠炎。排血便后腹痛不减轻者，常为小肠疾病。
1．腹痛伴有发热者提示腹腔内脏炎性病变，如急性阑尾炎、胆道感染、腹膜炎、肝脓肿、腹腔脓肿(如膈下脓肿等)，也可见于腹腔外疾病等。
2．腹痛伴黄疸者可能与胆系疾病或胰腺疾病有关；急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疽。
3．腹痛伴休克，同时有贫血者可能是腹腔脏器破裂(如肝、脾破裂或异位妊娠破裂)，无贫血者则见于胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血性坏死性胰腺炎；腹腔外疾病如心肌梗死、肺炎也可有腹痛与休克，应特别警惕。
4、腹痛因内脏病变的神经反射常引起呕吐，多见于剧烈阵发性腹痛时，更易发生在胃和高位肠梗阻或胆道梗阻；呕吐物较多并有腥臭味的残留隔日食物时，提示有慢性幽门梗阻，呕吐物有粪臭时则提示下段肠道机械性肠梗阻；阵发腹痛而伴排便及排气停止者，多提示肠梗阻。
5、腹痛伴腹泻提示为肠道慢性炎症、吸收不良、胰腺疾病，亦可为慢性肝肝疾病，伴有黏液脓血便时应考虑结肠（特别是下段）、直肠病变、在小儿则尚未提示肠套叠；腹痛伴柏油样便见于上消化道出血（消化性溃疡或慢性胃炎），伴鲜血便者提示下消化道出血，可见于慢性溃疡性结肠炎、克隆病，肠结核及结肠癌；剧烈腹痛伴有血便者，提示肠绞窄或肠系膜血栓形成。
6、伴反酸、暖气者提示为慢性胃炎或消化性溃疡。
7．里急后重 肛门重坠感，似为排便末净，排便频繁，但每次排血便量甚少，且排便后未见轻松，提示为肛门、直肠疾病，见于痢疾、直肠炎及直肠癌。
8．全身出血倾向 便血伴皮肤粘膜出血者，可见于急性传染性疾病及血液疾病，如白血病、血小板减少紫疲或过敏性紫癜、血友病等。
9，皮肤改变 皮肤有蜘蛛病及肝掌者，便血可能与肝硬化门脉高压有关。皮肤与粘膜出现成簇的、细小的呈紫红色或鲜红色的毛细血管扩张，提示便血可能由遗传性毛细血管扩张症所致。
10．腹部肿块 便血伴腹部肿块者，应考虑小肠恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核、肠套叠及Crohn病等。
第5节 关节痛
1． 关节痛在内科系统多见于哪类疾病？
引起急性关节痛的疾病：1急性感染性关节炎与感染变应性关节炎，包括风湿性关节炎等。2、结缔组织病关节病变包括：急性类风湿性关节炎、急性系统性红斑狼疮 3变态反应性关节炎：(一)关节型过敏性紫癜 (二)血清病性关节炎(三)药物变态反应性关节炎(四)

松毛虫性关节炎 4代谢障碍性急性关节炎：痛风性关节炎急性发作。
引起慢性关节痛的疾病：一慢性关节炎：1慢性感染性关节炎2结缔组织病 包括类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎等。3牛皮癣性关节炎 二、慢性关节病：代谢障碍性关节病如慢性痛风性关节炎、褐黄病：血液病所致的关节病；慢性肺性肥大性骨关节病及其他疾病所致的关节病如炎症性肠病等.
2． 类风湿关节炎与骨性关节炎关节痛有什么不同点？
类风湿关节炎: 类风湿关节炎发病关节常呈四肢小关节对称性及多发性、持续性关节痛。从手、足小关节，尤其是近端指关节开始发生疼痛、肿胀，并形成对称性梭形指，继而向上发展，全身关节均可受累，少数患者因下领关节或颞颌关节疼痛，致张口困难。关节症状初发时呈游走性，与风湿性关节炎相似，渐变为慢性固定性。
如果患者持续为远端指间关节，可作为类风湿关节炎排除断指标之一，而应考虑为骨性关节炎等疾病。骨性关节痛多出现在负重关节如膝、髋等；并节痛与活动有关，在休息后痛就缓解；在关节静止久扣再活动，局部出现短暂的僵硬感，持续时间不超过30分钟，活动后消失；病情严重者即使在休息时都有关节痛和活动的受限；受累关节往往伴有压痛、骨性肥大、骨性磨擦音、少数患者有畸形。
3． 强直性脊柱炎与类风湿关节炎关节痛有什么不同点？
风湿性关节炎轻者仅有关节不适感、酸痛，而重者则表现为红、肿、灼热、剧烈疼痛等急性炎症征，可为游走性关节痛。这与骨性关节痛有所不同。
强直性脊椎炎：腰骶部疼痛是患者最早和最常有的主诉，早期症状轻微，定位也不清楚。忠者主要症状为常感腰背痛，初时患者于晨间感腰能推关节僵硬，运动不灵，弯腰穿鞋困难，渐出现疼痛，继而病变向上发展，累及胸椎与颈椎，出现胸背疼痛。
类风湿关节炎:从手、足小关节，尤其是近端指关节开始发生疼痛、肿胀，并形成对称性梭形指，继而向上发展，全身关节均可受累，少数患者因下领关节或颞颌关节疼痛，致张口困难。关节症状初发时呈游走性，与风湿性关节炎相似，渐变为慢性固定性。
第6节 水肿
1． 水肿发生的机制有哪些？
①钠与水的潴留，如继发性醛固酮增多症等；②毛细血管滤过压升高，如有心衰竭等；③毛细血管通透性增高，如急性肾炎等；④血浆胶体渗透压降低，通常继发于血清白蛋白减少，如慢性肾炎、肾病综合征等；⑤淋巴液或静脉回流受阻，如丝虫病或血栓性静脉炎等。
2． 心源性水肿和肾源性水肿应如何鉴别？
心源性水肿与肾源性水肿主要鉴别点
　 肾源性水肿 心源性水肿
开始部位 从脸睑、颜面开始向下延及全身 从足部开始，向上延及全身
发展速度 发展多较迅速，可在疾病早期出现 发展较慢，常出现在心功能衰竭期
水肿性质 较软、移动性大 较坚实，移动性小
伴随症状 坚脏病症状、如高血压、蛋白尿、管型尿、血尿、眼底改变等 右心衰竭症状，如心脏增大、心脏脉怒张，肝肿大。
3． 什么叫非凹陷性水肿，常见于哪种疾病？
是皮下组织的细胞内及组织间隙液体潴留过多所致。轻度水肿单靠视诊不易发现，如以手指加压组织就会发生凹陷，称为压陷性水肿
心原性水肿：主要是右心衰竭的表现； 肾原性水肿；可见于各型肾炎和肾病；肝原性水肿：失代偿期肝硬化； 营养不良性水肿 ； 炎症、肢体静脉血栓形成及血栓性静脉炎、上或下腔静脉阻塞综合征等引起的局部性水肿 ； 其它如等发性水肿等
4． 前期紧张综合征和特发性水肿与什么因素有关？
经前期紧张综合征是月经来潮前出现的一系列生理、情绪和行为改变及症状。一般周期性的发生于经前1～2周内，经前2～3天症状加重，行经后逐渐消失。主要躯体性症状有浮肿、乏力、疲倦、乳房胀痛、小腹胀感和便秘；情绪和行为症状包括烦躁、忧郁、孤僻、哭泣或大哭。此外还可以出现注意力难以集中、健忘、嗜睡和判断力下降等精神症状。这些症状在不同个体间有很大差别，在同一个人身上也可有周期性的变化。此综合征病因尚未完全搞清，可能是多种生物学因素(如经前期激素的变化、水钠潴留等)和心理社会因素相互作用的结果。其中，社会心理因素可能占主导地位。心理应激可加剧月经前期出现的症状；反过来，这些症状本身也可以成为心理应激的根源，从而引起一系列情绪和行为反应。
特发性水肿几乎只发生在妇女，主要表现在身体下垂部分，原因未明，一般认为是内分泌功能失调与直立体位的反应异常所致，立卧位水试验有助于诊断
第7节 呼吸困难
1． 呼吸困难常见原因有哪些？
（一）呼吸系统疾病
1、气道阻塞 支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿及喉、气管与支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物所致狭窄或梗阻。
2、肺部疾病 如肺炎、肺脓肿、肺淤血、肺水肿、弥漫性肺间质纤维化、肺不张、肺栓塞、细支气管肺泡癌等。
3、胸廊疾患 如严重胸廊畸形、气胸、大量胸积液和胸外伤等。
4、神经肌肉疾病 如脊髓灰质炎病变累及颈髓，急性多发性神经根神经炎和重症肌无力累及呼吸肌，药物导致呼吸肌麻痹等。
5、膈运动障碍 如膈麻痹、高度鼓肠，大量腹水、腹腔巨大肿瘤，胃扩张和妊娠末期。
（二）循环统疾病
风湿性心脏病二尖瓣狭窄，主动脉瓣关闭不全，高血压性心脏病，冠状动脉性心脏病，心肌病，肺源性心脏病，充血性心脏衰竭，心包积液，缩窄性心包炎，先天性房、室间隔缺损等。
（三）中毒性疾病
感染性毒血症、酸中毒、尿毒症、药物中毒如吗啡、巴比妥类、有机磷农药或灭草剂中毒，化学毒物或毒气如亚硝酸盐、苯胺、氰化物、强酸蒸气、氮氧化合物、氯、氨、臭氧、二氧化碳、一氧化碳、甲醛等。
（四）血液病
重度贫血、输血反应、白血病、红细胞增多症等。
（五）神经精神性疾病
脑炎、脑脓肿、脑水肿、脑肿瘤、颅脑损伤、脑血管意外等，由于呼吸中枢敏感度不足所致肺泡通气过低，睡眠期呼吸暂停、脊髓灰质炎、急性感染性多神经炎（Guillain-Barre综合征）、癔症等。
2． 心源性呼吸困难的发生机制是什么？
心原性呼吸困难主要由左心和(或)有心衰竭引起，两者发生机制不同，左心衰竭所致呼吸困难较为严重。
左心衰竭发生呼吸困难的主要原因是肺淤血和肺泡弹性降低。其机制为：①肺淤血，使气体弥散功能降低；②肺泡张力增高，刺激牵张感受器，通过迷走神经反射兴奋呼吸中枢；②肺泡弹性减退，其扩张与收缩能力降低，肺活量减少；④肺循环压力升高对呼吸中枢的反射性刺激。
右心衰竭时呼吸困难的原因主要是体循环淤血所致。其发生机制为：①有心房与上腔静脉压升高，刺激压力感受器反射地兴奋呼吸中枢；⑨血氧含量减少，以及乳酸、丙酮酸等酸性代谢产物增多，刺激呼吸中枢；②淤血性肝肿大、腹水和胸水，使呼吸运动受限。临床上主要见于慢性肺心病。
3． 心源性与肺源性呼吸困难的鉴别是什么？
心源性哮喘可通过以下点同肺源性相鉴别：心源性哮喘一般多在40岁以后起病，有心脏病史(如高血压、冠状动脉硬化性心脏病或瓣膜性心脏病等)及相应的心脏病临床体征，心电图异常；常在夜间熟睡后突然发生带哮鸣音的呼吸困难，可咯出粉红色泡沫，样痰，双肺底闻较多湿性罗音；x线检查显示心脏扩大、肺淤血与肺水肿；给予洋地黄、氨茶碱、利尿剂、吗啡等治疗有效。
第8节 咳嗽与咳痰
1． 咳嗽、咳痰的常见原因是什么？
咳嗽
（一）呼吸系统疾病
从鼻咽部至小支气管整个呼吸道黏膜受到刺激时，均可引起咳嗽。
1、感染因素 上呼吸道感染、急性及慢性气管支气管炎、支气管内膜结核、支气管扩张、病毒性或细菌性肺炎，支原体及立克次体或前原体肺炎，肺真菌病、肺脓肿、肺结核、肺肿瘤、胸膜炎、麻疹、百日咳、白咳、流感、钩体病、流行性出血热、肺吸虫、肺包米巴病、钩虫病、卡氏肺孢子虫病等。
2、呼吸道阻塞 呼吸道分泌物，血液、呕吐物、异物吸入呼吸道、支气管腺瘤或癌、肺不张、肺水肿、肺出血、特发性肺含铁血黄素沉着症、肺泡蛋白沉着症等。
3、呼吸道受压 纵隔肿瘤、胸骨后甲状腺、肺门或支气管淋巴结结核、肺囊肿、尘肺、弥漫性肺间质纤维化、结节病、肺癌、放射性肺炎、胸腔积液、气胸等。
（二）心血管疾病
风温性心脏病、先天性心脏病、高血压心脏病等所致左心衰竭引起肺淤血、肺水肿，或因右心及体循环静脉栓子脱落引起肺栓塞时，肺泡及支气管炎内漏出物或渗出物，刺激肺泡壁及支气管黏膜，导致咳嗽。
（三）中枢神经因素
从大脑皮质发出冲动神经传至延髓咳嗽中枢，可随意引致咳嗽，脑炎、脑膜炎也可引起咳嗽。
（四）其他
过敏因素如过敏性鼻炎、支气管哮喘等；刺激性气味如冷、热空气、氯氨、二氧化碳、硫酸、硝酸等、膈疝、膈下脓肿、淋巴瘤、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、硬皮病、尿毒症等。
气管、支气管及肺实质受到物理或化学的刺激，感染或过敏都可发生炎症而形成痰液。
咳痰
气管、支气管及肺实质受到物理或化学的刺激，感染或过敏都可发生炎症而形成痰液。
（一）支气管疾病
急慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管内膜结核、异物、肿瘤、支气管扩张、肺脓肿等。
（二）肺部疾病
肺部感染疾病如细菌性、病毒性、支原体、真菌、寄生虫等。肿瘤、肺水肿、肺栓塞、结节疾肺间质纤维化，肺泡蛋白沉着症等。
（三）其他
系统性红斑狼疮、硬皮病、白血病、淋巴瘤等所致肺浸润。
2． 咳嗽音调的变化有何临床意义？
1、咳嗽声音嘶哑，多见于声带炎、喉炎、喉结核、喉癌和喉返神经麻痹等。
2、金属单调咳嗽，见于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌压迫气管。
3、犬吠样咳嗽，见于会厌，喉部疾患和气管受压。
4、咳嗽声音低微或无声，见于极度衰弱或声带麻痹患者。
第9节 咯血
1． 咯血常见的病因是什么？
一、病因
咯血可以由许多疾病引起，其中最主要的是呼吸系统疾病及循环系统疾病。
（一）呼吸系统疾病
常见肺结核、支气管扩张、肺癌、肺脓肿、肺炎、支气管炎、肺吸虫病、肺阿米巴病、肺包虫病、肺真菌病、肺囊肿、支气管结石、矽肺、肺转移癌等。
（二）循环系统疾病
常见二尖瓣狭窄、先天性心脏病如房间隔缺损、动脉导管未闭、高血压心脏病、肺动脉高压、肺栓塞、肺动静脉瘘等。
（三）其他
血液病（血小板减少性紫癜、白血病、血友病、再生障碍性贫血）、急性传染病（流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病）、肺出血肾炎综合征、尿毒症、气管、支气管宫内膜异位证、胸部外伤、肋骨骨折、医疗操作（胸、肺穿刺、活检、气管镜检查）等。
2． 简述咯血与呕血的鉴别。
表2 咯血与呕血的鉴别
咯血 呕血
病因 肺结核、支气管扩张，肺癌、肺炎、肺脓肿，心脏病等 消化性溃疡、急性胃黏膜病变、胆道出血等
出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽等 上腹不适、恶心、呕吐等
出血方式 咯出 呕出、可为喷射状
出色 鲜红 棕黑、暗红、有时鲜红
血中混有物 痰、泡沫 食物残渣、胃液
反应 碱性 酸性
黑便 除非咽下、否则没有 有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续数目
出血后痰 带有血痰数日 无痰
第10节 消瘦
1． 消化与吸收障碍所致的消瘦的疾病有哪些？
一、病因
1．内分泌代谢疾病 甲亢、糖尿病、慢性肾上腺皮质功能减退。
2．消化与吸收障碍性疾病。
3．慢性消耗性疾病。
4．药物因素。
5．严重创伤与烧伤所致的消瘦。
（二）、神经—内分泌及代谢疾病所致的消瘦
1．甲状腺功能亢进症 甲状腺功能亢进症是产生消瘦最常见的内分泌疾病之一。由于甲状腺激素分泌过多，使机体基础代谢率增高，促进物质代谢，分解代谢过于旺盛，食欲虽亢进，但体内大量养分消耗太多，因而引起体重明显下降。因此，临床上没有明显原因的消瘦病者应考虑本病的可能性。应给予相关检查。
2．糖尿病 糖尿病患者血糖升高，因渗透性利尿作用而引起多尿，体内葡萄糖不能利用，从尿中排除，脂肪、蛋白质分解代偿性增加，消耗过多而逐渐消瘦。近年来糖尿病发病率逐年增加，是消瘦患者的常见病因。
3．慢性肾上腺皮质功能减退症 消瘦是本病的特征之一。由于皮质醇缺乏，患者有不同程度的消瘦和体重减轻。慢性脱水、胃肠功能紊乱、食欲不振等是导致体重下降的因素。消瘦程度与病情轻重、病程长短以及原来营养状况有一定的关系。对皮肤黏膜色素沉着而伴有消瘦的病者，应考虑慢性肾上腺皮质功能减退症的可能性。
4．垂体前叶功能减退症 严重的垂体前叶功能减退症患者大多有消瘦现象，甚至出现恶病质。临床上一般因轻度甲状腺功能不足而呈虚肿，除非较长时间有胃肠道症状或摄食过少方出现明显消瘦。
5．松果体瘤 未成年病例常由于性早熟而使人推想松果体瘤的可能，但在成年病例则可由于肿瘤侵毁垂体后叶而以尿崩症为首发症状。当肿瘤继续侵犯前叶而产生垂体前叶功能减退症时，尿崩症状往往减轻或消失，而消瘦、乏力日渐显著。
2． 临床上常见哪些引起消瘦的内分泌代谢疾病？
1、口腔及咽部的疾病 核黄素缺乏所致的口腔溃疡、牙痛、下颌骨骨髓炎、咽、喉、食管瘤常引进食或吞食的困难，致使摄食过少，呈氮的负平衡而致体重下降。
2、慢性胃肠疾病 胃、十二指肠溃疡、局限性肠炎、原发性吸收不良综合征等胃肠病，或因其他疾病致使营养摄入过少，短期内可出现消瘦。
3、慢性肝脏疾病 在慢性肝炎、肝硬变等病时，由于肝脏功能减退，蛋白质合成减少，病者胃肠道阻性充血等往往会出现消瘦。
第11节 心悸
1． 心悸的常见病因有哪些？
病因
1、心脏疾病如冠心病、高血压性心脏病、各种原因所致的主动脉瓣关闭不全、风湿性二尖瓣关闭不全等引起的左室肥大均可引起心悸。
2、甲状腺机能亢进
3、贫血
4、发热
5、低血糖。
2． 心悸的伴随症状有哪些？
伴随症状
心悸病史的患者本次心悸发作同时伴有心前区疼痛加重而且持续时间较长时，应考虑到发生心肌梗死的可能，此外，心肌炎、心包炎、心脏神经官能症也可表现心悸；心悸伴发热可见于急性传染病、风湿热、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎”心悸伴晕厥或抽搐可见于高度房室传导阻滞、心室颤动或阵发性室性心动过速、病态窦房结综合征；心肌伴贫血可见于各种急性失血，常伴有虚汗、血压下降或休克，慢性贫血则心悸多在劳累后较明显；心悸伴消瘦及出汗可见于甲状腺功能亢进，同时病人可表现多食善饥、易怒以及多种高代谢征候群。对于老年甲亢患者高代谢症状并不典型，可能以心房纤颤为突出表现，临床上常易误诊为心脏病。
3． 除心脏病变外，常见哪些疾病可表现心悸？
甲状腺机能亢进、贫血、发热、低血糖等。
第12节 恶心与呕吐
1． 观察呕吐物的性质对呕吐的病因诊断有何意义？
呕吐大量隔宿食物，且常在晚间发生，提示有幽门梗阻、胃潴留或十二指肠淤滞；呕吐物多且有粪臭者可见于肠梗阻
2． 呕吐的伴随症状有哪些？
了解下列伴随症状，对恶心、呕吐的病因诊断有一定的帮助。①伴腹泻者多见于急性胃肠炎或细菌性食物中毒、霍乱、副霍乱和各种原因的急性中毒；⑦呕吐大量隔宿食物，且常在晚间发生，提示有幽门梗阻、胃滞留或十二指肠淤滞；呕吐物多且有粪臭者可见于肠梗阻；②伴右上腹痛及发热、寒战或有黄疽者应考虑胆囊炎或胆石症④伴头痛及喷射性呕吐者常见于颅内高压症或青光眼；⑤伴眩晕、眼球震颤者，见于前庭器官疾病；⑥正在应用某些药物如抗菌药物与抗癌药物等，则呕吐可能与药物副作用有关；⑦已婚育龄妇女伴停经，且呕吐在早晨者应注意早孕。
3． 恶心、呕吐伴腹痛见于哪些疾病？
恶心与呕吐伴有腹痛者，可见于与急腹症相关的疾病，伴右上腹痛及发热、寒战或有黄疽者应考虑胆囊炎或胆石症。有时腹痛可在呕吐之后获得暂时缓解，提示消化性溃疡、急性胃炎或高位肠梗阻，但在胆囊炎、胆石症、胆道蛔早病、急性胰腺炎等，呕吐多不能使腹痛得到缓解。
4． 哪些引起呕吐的疾病在呕吐后腹痛可得到缓解，哪些疾病呕吐后腹痛不能得到缓解？
恶心与呕吐伴有腹痛者，可见于与急腹症相关的疾病，有时腹痛可在呕吐之后获得暂时缓解，提示消化性溃疡、急性胃炎或高位肠梗阻，但在胆囊炎、胆石症、胆道蛔早病、急性胰腺炎等，呕吐多不能使腹痛得到缓解。
5． 询问呕吐与进餐的关系对呕吐的病因诊断有何临床意义？
呕吐与进餐的关系 餐后短时间内出现呕吐，如系骤起而集体发病，首先应考虑食物中毒；活动性消化性溃疡位于幽门，常导致餐后呕吐；精神性呕吐多在餐后即刻发生；在餐后较久或积聚数餐之后才出现呕吐，见于消化性溃疡、胃癌、十二指肠结核或肠系膜上动脉压迫等引起的幽门、十二指肠慢性梗阻，也见于糖尿病性神经病变、迷走神经切断术后引起的胃潴留。
第13节 呕血
1． 呕血伴有上腹痛需考虑哪些疾病？
如有慢性、周期性和节律性上腹部疼痛史，呕血很可能是由消化性溃疡引起。中老年人，慢性上腹痛而无明显节律性并有食欲不振、消瘦者，提示胃癌的可能性大。
2． 呕血与咯血如何鉴别？
咯血 呕血
病因 肺结核、支气管扩张，肺癌、肺炎、肺脓肿，心脏病等 消化性溃疡、急性胃黏膜病变、胆道出血等
出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽等 上腹不适、恶心、呕吐等
出血方式 咯出 呕出、可为喷射状
出色 鲜红 棕黑、暗红、有时鲜红
血中混有物 痰、泡沫 食物残渣、胃液
反应 碱性 酸性
黑便 除非咽下、否则没有 有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续数目
出血后痰 带有血痰数日 无痰
3． 呕血患者为何要询问其既往史、用药史及手术史？
既往史可着重考虑相关疾病。年龄与性别：消化性溃疡出血多见于青壮年，食管与胃癌出血大多发生在40多岁以上，均以男性多见。药物与饮酒史 对呕血前有服用阿司匹林或其他非甾体类抗炎药史者，应考虑出血可能为急性胃黏膜损伤引起。若以往有慢性消化性溃疡病史，则出血可能为药物所诱发。在酗酒剧烈呕吐后大量呕血者，需考虑贲门黏膜撕裂综合征。
手术史 胃大部切除术后发生上消化道出血者，应考虑术后胆汁返流性胃炎、吻合口炎、吻合口溃疡或残胃癌等
4． 哪些伴随症状对呕血的病因诊断有意义？
1、如有慢性、周期性和节律性上腹部疼痛史，呕血很可能是由消化性溃疡引起。中老年人，慢性上腹痛而无明显节律性并有食欲不振、消瘦者，提示胃癌的可能性大。
2、呕血伴肝脾肿大，皮肤有肝掌、蜘蛛痣，腹壁有静脉曲张、腹水，实验室检查有肝功能受损者，提示肝硬化门脉高压，食管静脉曲张破裂出血。肝明显肿大，质地坚硬、表面凹凸不平或有结节，血液化验甲胎蛋白阳性者多为肝癌。
3、呕血伴有吞咽困难或疼痛者，见于食管癌、贲门癌、返流性食管炎、食管消化性溃疡等。
4、呕血伴有全身出血倾向者，应考虑全身性疾病，如血液病，尿毒症、结缔组织病和严重肝病等所致。
5、呕血伴黄疸、发热多由肝胆疾病引起。
6、呕血伴黄疸、发热并有全身皮肤黏膜出血倾向者，见于某些感染性疾病，如败血症、钩端螺旋体病
5． 请列出5种临床上常见的引起呕血的疾病。
（一）食管疾病：食管静脉曲张破裂、食管炎、食管癌。
（二）胃及十二指肠疾病：最常见为消化性溃疡(胃及十二指肠溃疡)。
（三）肝、胆道疾病：肝硬化门静脉高压胃底及食管静脉曲张破裂出血，肝恶性肿瘤。
（四）胰腺疾病：急性胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰腺癌。
（五）血液疾病：血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、血友病、霍奇金病。
第14节 便血
1． 如何鉴别上消化道出血和下消化道出血？
一、根据呕血和便血鉴别：一般说来，呕血的出现几乎可以确认出血部位位于屈氏韧带以上的消化道；便血较多提示下消化道出血，特别是结肠与直肠便血而伴有呕血者也多提示上消比道出血。同时十二指肠病变出血较多时也可出现呕血。
二、根据病史和临床表现特征相鉴别： ①上消化道出血多见于溃疡病、胃炎、门脉高压症及胃部肿瘤；病程一般较长；其主要表现为上腹部不适，以呕血多见，或呕血、便血兼有。②下消化道出血多见于炎症及肿瘤；病程一般较短；主要表现在脐部或下腹部症状，出血表现几乎均为便血，便色多呈棕色、暗红色或鲜红色。
三、实验室检查 鼻管吸液检查：抽出鲜红色或咖啡色的血表示为上消 化道出血，而且大多数位于屈氏韧带以上。若胃内无血液，也不能轻易排除上消化道出血的可能性，因为出血有时在插管前可能已停止，或已将血液运送到幽门括约肌的远侧。直肠指校(指肛检查)：可以发现是否有血液存在，以及根据存血的颜色可以大体鉴别是上消化道出血还是下消化道出血。
2． 对便血患者询问病史时需了解哪些伴随症状？
1．腹痛 上腹绞痛或有黄疸伴便血者，应考虑肝、胆道出血。便血伴腹痛还见于急性出血性坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成或栓塞。慢性反复上腹痛，且呈周期性与节律性，便血后疼痛减轻者，见于消化性溃疡。腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻者，见于细菌性或阿米巴性痢疾，也见于溃疡性结肠炎。排血便后腹痛不减轻者，常为小肠疾病。
2．里急后重 为肛门重负感，似为排便未净，排便频繁，且排便后未见轻松。便血伴里急后重提示为肛门、直肠疾病，见于细菌性痢疾、直肠炎及直肠癌。
3．便血伴发热 常见于传染性疾病或恶性肿瘤，如伤寒、败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病、胃癌、结肠癌等。便血伴有低热、盗汗、腹泻或腹泻便秘交替，应认真鉴别肠结核与克隆病。
4．便血伴皮肤黏膜出血者 可见于急性传染性疾病及血液疾病，如白血病、血小板喊少紫癜或过敏性紫癜、血友病等。
5．皮肤有蜘蛛痣及肝掌者 便血可能与肝硬化门脉高压有关。皮肤与黏膜出现成簇的、细小的呈紫红色或鲜红色的毛细血管扩张，提示便血可能由遗传性毛细血管扩张症所致。
6．便血伴腹部肿块者 应考虑小肠恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核、肠套叠及克隆病。
3． 了解便血时的伴随症状对便血的病因诊断有何临床意义？
1．腹痛 上腹绞痛或有黄疸伴便血者，应考虑肝、胆道出血。便血伴腹痛还见于急性出血性坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成或栓塞。慢性反复上腹痛，且呈周期性与节律性，便血后疼痛减轻者，见于消化性溃疡。腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻者，见于细菌性或阿米巴性痢疾，也见于溃疡性结肠炎。排血便后腹痛不减轻者，常为小肠疾病。
2．里急后重 为肛门重负感，似为排便未净，排便频繁，且排便后未见轻松。便血伴里急后重提示为肛门、直肠疾病，见于细菌性痢

疾、直肠炎及直肠癌。
3．便血伴发热 常见于传染性疾病或恶性肿瘤，如伤寒、败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病、胃癌、结肠癌等。便血伴有低热、盗汗、腹泻或腹泻便秘交替，应认真鉴别肠结核与克隆病。
4．便血伴皮肤黏膜出血者 可见于急性传染性疾病及血液疾病，如白血病、血小板喊少紫癜或过敏性紫癜、血友病等。
5．皮肤有蜘蛛痣及肝掌者 便血可能与肝硬化门脉高压有关。皮肤与黏膜出现成簇的、细小的呈紫红色或鲜红色的毛细血管扩张，提示便血可能由遗传性毛细血管扩张症所致。
6．便血伴腹部肿块者 应考虑小肠恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核、肠套叠及克隆病。
4． 便血与年龄有何关系？
年龄与便血的病因有密切关系，Meckel憩室、家族性结肠息肉病引起便血者多见于儿
童及青少年。炎症性肠病、结肠癌等是中年便血的主要原因。结肠憩室病、血管发育不良、缺血性肠炎所致便血常见于老年患者
5． 分别叙述询问便血量与颜色、粪便的性状对诊断便血的临床意义。
便血颜色可因出血部位不同，出血量的多寡，以及血液在肠腔内停留时间的长短而异。下消化道出血，如色鲜红不与粪便混合，仅粘附于粪便表面，或于排便前后有鲜血滴出或喷射出者，提示为肛门或肛管疾病出血，如痔、肛裂或直肠肿瘤引起的出血。上消化道出血或小肠出血并在肠内停留时间较长，则因红细胞破坏后，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，故粪便呈黑色，更由于附有黏液而发亮，类似柏油，故又称柏油便。食用动物血、猪肝等也可使粪便呈黑色应加注意。服用铋剂、铁剂、炭粉及中药等药物也可使粪便变黑，但一般为灰黑色，无光泽，且隐血试验阴性，可资鉴别。阿米巴性痢疾的粪便多为暗红色果酱样的脓血便，急性细菌性痢疾为黏液脓性鲜血便，急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水血样粪便，并有特殊的腥臭味，细致观察血性粪便的颜色、性状及气味等对寻找病因及确立诊断有一定帮助。
第15节 腹泻
1． 腹泻患者询问病史时为何要强调腹泻的起病和病程？
起病和病程 急性腹泻一般以感染性占大多数。急性菌痢常有和痢疾患者接触史或
不洁饮食史，以夏秋季多见；霍乱在沿海地区易于发病，在短期内呈水型或食物型暴发流行；急性阿米巴痢疾则常为散发，接触史不明显；急性食物中毒性感染常见于进食后2—24小时内发病，有集体暴发史或同餐多人先后发病，亦以夏秋季多见；旅游者腹泻一般是指在热带发展中国家旅游时发生的腹泻，可在抵达旅游地后2—3周内发生，发生率超过50％。以产毒素性大肠杆菌引起者为多见，表现为水样泻，病程2～3天，为自限性；化学毒物中毒有摄人毒物史，亦可集体发病；艾滋病常以腹泻和体重下降起病，病程中亦常有严重腹泻，故应详细询问性病史和药瘾史；手术后发病；老年患者，有休克病史，尤其是长期接受抗生素治疗者，应考虑为难辨梭状芽胞杆菌所引起的伪膜性肠炎；腹泻如在胃肠道手术后发生，则应考虑倾泻综合征、盲袢综合征、小肠小肠或小肠结肠瘘的可能；患者入睡后因腹泻而觉醒者一般由器质性疾病引起。
2．腹泻与腹痛有何关系？
腹痛的性质和部位对慢性腹泻的诊断提供重要的线索。小肠疾病的腹痛常在脐周；结肠疾病疼痛多在下腹，便后腹痛常可缓解或减轻；伴有上腹疼痛者，应考虑慢性胰腺炎或胰头癌；有阵发性肠绞痛者，提示各种原因引起的部分肠梗阻；腹泻和便秘交替出现应考虑肠结核、结肠癌、克隆病、慢性非特异位溃疡性结肠炎、肠易激综合征、滥用泻剂、部分肠梗阻等。
3．粪便的性状对腹泻的病因诊断有何临床意义？
粪便性状 急性腹泻先为水样后为脓血便，伴有里急后重者，以急性细菌性痢疾可能性为大。如粪便为暗红色、酱色或血水样，应提示阿米巴痢疾；如粪便稀薄如水样，无里急后重，则多见于食物中毒性感染；腹泻和呕吐物呈米泔水样，失水严重，且兼有流行病史者，应考虑为霍乱；急性出血坏死性肠炎的粪便带有恶臭，呈紫红色血便；大便呈柏油样者为上消化道出血，常见于消化性溃疡；慢性脓血便者，应考虑为慢性菌痢、慢性阿米巴痢疾、结肠直肠癌、血吸虫病、慢性非特异性溃疡性结肠炎、克隆病、性病性淋巴肉芽肿引起；腹泻以便血为主者应考虑小肠淋巴瘤、肠结核和结肠癌；大便量多、油腻泡沫样者，提示为脂肪泻，如胰腺病变、乳糜泻等；大便恶臭者，提示未吸收的氨基酸由细菌腐败分解，除见于脂肪泻外，尚见于小肠淋巴管扩张症等所致的蛋白质丢失性胃肠病；大便量多而水样，则提示分泌性腹泻，如结合胆酸缺乏、胃泌素瘤、肠瘘、小肠手术切除等；粪便中仅见黏液呈透明状，且无脓血者，常为肠易激综合征；有大量黏液者，提示结肠绒毛状腺瘤；大便中有鲜血者，应注意与痔核出血相鉴别。
4． 腹泻伴严重脱水常见于哪些疾病？
伴重度失水者常见于分泌性腹泻，如霍乱及细菌性食物中毒，也可见于尿毒症等
5．哪些常见上消化道疾病易引起腹泻。
胃部疾病 慢性萎缩性胃炎、胃萎缩及胃大部分切除后所致胃酸缺乏。
第16节 黄疸
1． 溶血性黄疸有何临床表现？
溶血性黄疸临床表现：一般黄疸轻度，呈浅柠檬色，急性溶血时可有发热、寒战、头痛、呕吐并有不同程度的贫血貌和血红蛋白尿(尿呈酱油色或浓茶色)，严重者可有急性肾功能衰竭。慢性溶血多为先天性，除贫血外尚有脾肿大。
2． 试述黄疸的分类，何为隐性黄疸？
一．按病因学分类 1溶血性黄疸；2肝细胞性黄疸；3胆汁淤积性黄疸(即过去所称的阻塞性黄疸)；4先天性非溶血性黄疸。以前三类最为多见，而第四类较罕见。
二．按胆红素性质分类 ①以非结合胆红素增高为主的黄疸；②以结合胆红素增高为主的黄疸。
若血中胆红素浓度升高，而临床上尚未出现肉眼可见的黄疸者称为隐性黄疸。
3． 胆汁淤积性黄疸有何特点？
由于胆道阻塞，阻塞上方的压力升高，胆管扩张，最后导致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素返流人血中。此外肝内胆汁淤积有些并非由机械因素引起(如药物引起的胆汁淤积)，而是由于胆汁分泌功能障碍、毛细胆管的通透性增加，胆汁浓缩而流量减少，导致胆道内胆盐沉淀与胆栓形成。胆汁淤积可分为肝内性和肝外性。肝内性又可分为肝内阻塞性胆汁淤积和肝内胆汁淤积。前者见于肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病(如华支睾吸虫病)，后者见于毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积(如氯丙嗪、甲睾酮等)、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期复发性黄疸等。肝外性胆汁淤积可由胆总管的狭窄、结石、炎症水肿、蛔虫及肿瘤等阻塞所引起。临床表现为皮肤呈暗红色，完全阻塞者可呈黄绿色，并有皮肤瘙痒及心动过缓，尿色深，粪便颜色变浅灰或呈白陶土色。
4． 黄疸伴剧烈上腹痛常见于哪些疾病？
黄疸伴有右上腹剧痛或绞痛者需考虑胆道结石、胆道蛔虫病、肝脓肿及重症肝炎病人。
急性全腹剧痛见于胆囊穿孔、肝脓肿破裂或原发性肝癌溃破。钝痛者的鉴别诊断面很广，除病毒性肝炎、中毒性肝炎外，亦可见于肝脓肿、硬化性胆管炎、原发性肝癌、肝脏淤血等。无痛性深度黄疸见于胆道癌、壶腹癌、胰头癌或胆总管嵌顿性结石。晚期胰腺癌则常伴有腰背或中上腹疼痛。
5． 黄疸的伴随症状？
1、黄疸伴发热见于感染或肝细胞坏死，也可在急性溶血时出现。
2、黄疸伴有右上腹剧痛或绞痛者需考虑胆道结石、胆道蛔虫病、肝脓肿及重症肝炎病人。
急性全腹剧痛见于胆囊穿孔、肝脓肿破裂或原发性肝癌溃破。钝痛者的鉴别诊断面很广，除病毒性肝炎、中毒性肝炎外，亦可见于肝脓肿、硬化性胆管炎、原发性肝癌、肝脏淤血等。无痛性深度黄疸见于胆道癌、壶腹癌、胰头癌或胆总管嵌顿性结石。晚期胰腺癌则常伴有腰背或中上腹疼痛。
3、黄疸伴肝脏轻至中度肿大，质软偏中，可见于多种原因的肝炎或肝外梗阻性胆汁淤积。
肝脏缩小提示为重症肝炎或肝硬化。近期肝脏明显肿大，但质中而表现光滑，多见于肝脓肿或淤血。肝脏明显肿大，质地坚硬，表现有大小不等的结节者，多见于原发性肝癌，但有时还需与坏死性肝硬化相鉴别。
4．黄疸伴脾大者可见于感染性脾肿大(病毒性肝炎、疟疾、钩端螺旋体病、败血症、传染性单核细胞增多症等)、充血性脾肿大(门脉性肝硬化、胆汁性肝硬化、脾静脉为转移性肿瘤所压迫或阻塞)、增生性脾肿大(淋巴瘤、恶性组织细胞病)等。
5、胆囊肿大 黄疸时如可触及肿大的胆囊，表面光滑或呈囊样感，可移动而无明显压痛，提示肝外梗阻，常见于胰头癌、胆总管癌。胆囊肿大，质坚硬而有结节感者，应考虑胆囊痛。
6、黄疸伴腹水者见于急性、亚急性肝坏死或晚期肝硬化。如腹水为血性或渗出性，除硬化合并感染外，往往为癌转化。
第17节 惊厥
1． 何谓惊厥？惊厥的典型临床表现是什么？
惊厥是指四肢、躯干与颜面骨骼肌非自主的强直与阵挛性抽搐，并引起关节运动，常为全身性、对称性、伴有或不伴有意识丧失。临床上全身强直阵挛性癫痫大发作最常见，且其以惊厥为最主要的表现，故癫痫大发作与惊厥的概念相同，而癫痫小发作则不应称为惊厥。惊厥是大脑运动神经元异常放电所致。
临床表现：
(一)惊厥发作
惊厥发作的典型表现是患者突然意识模糊或丧失，全身强直，呼吸暂停，继而四肢发生阵挛性抽搐，呼吸不规则、发绀、尿便失控，发作约半分钟自行停止，也有反复发作或呈持续状态者。发作时可有瞳孔散大，对光反射消失或迟钝，病理反射阳性等。发作停止后不久意识恢复，觉头痛和疲倦，不能回忆发作情况。
(二)局限性运动发作
主要是大脑皮层运动区器质性损害所引起。以一侧肢体或面部肌肉的阵挛性发作为特征，或自躯体某一部分开始向同侧其他部位扩展，一般无意识丧失。
(三)阵挛性发作
为短促的不自主的肌肉收缩，町侵犯一块肌肉或一群肌肉，广泛者影响一侧或整个身体，
甚至全部肌肉。临床表现为点头、屈臂或突然整个身子屈曲而随之倒地，无明显意识丧失。3、惊厥伴脑膜刺激征 见于脑膜炎、脑膜脑炎、恶性脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。
2． 惊厥的病因有哪些？
惊厥(癫痫大发作)的病因可分为特发性癫痫与症状性癫痫。特发性癫痫常由先天性脑部不稳定状态所致。症状性癫痫病因由以下几种疾病引起。
(一)脑部疾病
1．颅内感染 各类病毒性、细菌性及真菌性脑炎，脑膜炎，脑脓肿，脑结核瘤，脑灰质炎等。
2．脑外伤 产伤(脑挫伤、颅内出血、硬膜撕裂)、急性颅脑外伤、硬膜下或硬膜外血肿、外伤后瘢痕等。
3．肿瘤 原发性脑肿瘤、脑转移瘤。
4．血管性疾病 脑血管畸形、脑出血、蛛网膜下腔出血、高血压脑病、脑栓塞、脑血栓形成、脑缺氧、脑血管炎、脑动脉硬化症等。
5．寄生虫病 脑型疟疾、脑内血吸虫病、肺吸虫病、脑包虫病、脑囊虫病等。
6．脑先天性异常及变性疾病
(1)先天性脑发育障碍、脑发育不全、脑积水，脑—面三叉神经血管瘤。
(2)原因不明的大脑变性 结节性硬化、多发性硬化、弥漫性硬化、核黄疸。
(二)全身性疾病
1．感染 急性胃肠炎、中毒性肺炎、中毒性痢疾、败血症、百日咳脑病、中耳炎、狂犬病、破伤风等。
2．中毒
(1)内源性 尿毒症、肝性脑病。
(2)外源性 酒精、砷、汞、氯喹、樟脑、阿托品等中毒。
3．心血管疾病 高血压脑病、Adams—Stokes综合征、直立性低血压、颈动脉窦过敏等。
4．缺氧 一氧化碳中毒、窒息、肺水肿、休克、溺水、严重贫血等。
5．风湿病 系统性红斑狼疮等。
6．代谢、营养及内分泌疾病 低血糖、蛋白质及氨基酸代谢异常、低钙血症、低镁血症、维生素B6缺乏(吡哆醇依赖症)、水电解质与酸碱平衡紊乱、尿毒症、肝性脑病、肺源性脑病、糖尿病性酸中毒、甲状腺功能亢进症、甲状旁腺功能减退症、遗传性酶缺陷等。
7．物理性损伤 严重的热射病及日射病、触电等。
3． 惊厥伴脑膜刺激征见于哪些疾病？
伴脑膜刺激征可见于脑膜炎、脑膜脑炎、假性脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。
第18节 意识障碍
1． 意识障碍有哪几种临床表现？各自的特点是什么？
意识障碍可有下列不同的表现：
(一)嗜睡
是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒并能正确回
答问题和做出各种反应，当刺激去除后很快又进入睡眠状态。
(二)意识模糊
是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。
(三)昏睡
是接近不省人事的意识状态。患者处于熟睡状态，不易被唤醒。虽在强烈刺激下(如压迫眶上神经摇动患者身体等)可被唤醒，但很快又入睡，醒时答话含糊或答非所问。
(四)昏迷
是严重的意识障碍，按其程度可区分为三个阶段：
1．轻度昏迷 意识大部丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反应、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。
2．中度昏迷 对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激或可出现防御反应，角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝，眼球无运动。
3．深度昏迷 全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应，深、浅反射均消失。
3．意识障碍伴瞳孔散大 可见于颠茄类、酒精、氰化物等中毒及癫痫、低血糖状态等。
2． 意识障碍伴瞳孔缩小多见于哪几种情况？
意识障碍伴瞳孔缩小：可见于吗啡类、巴比妥类、有机磷农药等中毒；
3． 深、浅反射均消失见于哪些意识障碍？
深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深、浅反射均消失。
4． 颅脑非感染性意识障碍见于哪些疾病？
①脑血管疾病：脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等；②颅内占位性疾病：脑肿瘤、脑脓肿；②颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内血肿、颅骨骨折等；①癫痫。
第19节 谵 妄
1． 何谓谵妄？
谵妄是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，是在意识清晰度降低的同时，表现有定向力障碍，包括时间、地点、人物定向力及自身认识障碍，并产生大量的幻觉、错觉。幻觉以幻视多见，内容多为生动、逼真而鲜明的形象，如看到昆虫、猛兽、鬼神、战争场面等。
2． 简述谵妄的病因和临床表现。
代谢性或中毒性病因：　实际上任何代谢性疾病都可能引起谵妄.在老年人中,药物不良反应是最为常见的病因.
结构性病因：　可以激发谵妄的结构性病变包括脑血管闭塞与脑梗死,蛛网膜下腔出血,原发的或转移性脑肿瘤,硬膜下血肿以及脑脓肿.大多数结构性病变都能被CT或MRI查出,而且许多病变都能产生局灶性神经体征,在进行体检时就能被观察到.
感染性病因：　可以引起谵妄的感染性病因有急性脑膜炎或脑炎,或脑外的各种感染,后者可能通过毒素的产生或导致发热引起谵妄.肺炎(甚至不伴有供氧障碍者),尿路感染,败血症或病毒感染引起的发热,在易受伤害的大脑中,都可以引起精神错乱.发展较慢的脓肿或机会性感染临床诊断比较困难,在某些病例中可能需要脑组织活检来正确判定.
临床表现：谵妄的症状常迅速波动,甚至在数分钟之内,而且在日落后有加重的趋势(sundowning).最显著的症状是意识混浊伴有对时间,地点,人物的定向紊乱.很难集中注意力.对每天经常发生的事情和日常常规活动往往发生错乱.性格和情绪改变属常见.症状包括容易激惹,行为不当,胆怯,劲头过度或甚至明显的精神病征象,例如妄想,幻觉(通常是视幻觉)或偏执狂.有的病人表现出安静,退缩或淡漠,而另一些病人则表现出激动或活动过度；躯体的烦躁不安常表现为不停地来回走动.在很短的时期内病人可以表现出相矛盾的情绪.思维无法组织起来,语无伦次,常有显著的口齿含糊,讲话过快,创用新字,失语性错误,或杂乱无章的语型.正常的睡眠和进食格局通常也发生重大的倒错.某些病人会感到头晕.
第20节 躁狂
1． 躁狂三大临床特点是什么？
临床表现：
(一)心境高涨
表现为轻松、愉快、热情、乐观、兴高采烈、戏谑、洋洋自得，感到生活绚丽多彩。但情绪反应可能不稳定，要求未得到满足时可大发雷霆、愤怒、敌意、辱骂，可出现破坏或攻击行为。
(二)思维奔逸
联想进程明显加快，概念接踵而来，说话声大量多，常引经据典，高谈阔论，口若悬河。由于注意力不集中，话题常转移，观念飘忽。常自我感觉良好，过高地评价自己。
(三)精神运动性兴奋
兴趣广泛，喜欢热闹，交际多，与素不相识的人一见如故。开玩笑，管闲事，打抱不平，整天忙忙碌碌，但一事无成。办事缺乏深思熟虑，兴致所至狂购乱买，终日多说多动，毫无倦意。
临床根据症状轻重、起病缓急分为轻性躁狂和重性躁狂、急性躁狂和慢性躁狂。
2． 躁狂发作的诊断标准是什么？
一、症状标准：以情绪高涨或易激惹为主要特征，且症状持续至少一周，在心境高扬期，至少有下述症状中的三项：
　　l.言语比平时显著增多；
　　2.联想加快，或观念飘忽，或自感言语跟不上思维活动的速度；
　　3.注意力不集中，或者随境转移；
　　4.自我评价过高，可达妄想程度；
　　5.自我感觉良好，如感头脑特别灵活，或身体特别健康，或精力特别充沛；
　　6.睡眠的需要减少，且不感疲乏；
　　7.活动增多，或精神运动性兴奋；
　　8.行为轻率或追求享乐，不顾后果，或具有冒险性；
　　9.性欲明显亢进。
二、严重程度标准，至少有下述情况之一：
　　1.工作、学习和家务劳动能力受损；
　　2.社交能力受损；
　　3.给别人造成危险或不良后果。
三、排除标准：
　　1.不符合脑器质性精神障碍、躯体疾病与精神活性物质和非依赖性物质所致精神障碍；
　　2.可存在某些分裂性症状，但不符合精神分裂症的诊断标准。若同时符合精神分裂症的症状诊断标准，鉴别诊断可参考分裂情感性精神病的诊断标准。
第21节 血尿
1． 血尿的定义是什么？
尿液内含有一定量的红细胞时称血尿。由于出血量不同可呈淡红色云雾状、洗肉水样或混有血凝块。每升尿内含血量超过1m1即可出现淡红色，称肉眼血尿。如尿液外观变化不明显，而离心沉淀后进行镜捡时每高倍镜视野平均3个以上的红细胞则称为显微镜下血尿。
2． 引起血尿最常见的原因是什么？
血尿常见于肾盂肾炎、肾结石、肾肿瘤和泌尿道的其他恶变，溶血性疾病如血友病，红细胞在碱性尿或稀释的碱性尿中出现。
3． 血尿原因有哪几类？
具体分析血尿病因，大约98％由泌尿系统本身疾病引起，2％由全身或泌尿系统邻近器官病变所致，大致可分以下几类。
(一)泌尿系统疾病
是最常见的血尿原因，其中包括：1．肾小球肾炎。2．泌尿系统结石。3．肾结核。4、泌尿系统肿瘤。5．肾损伤。6．先天畸形。7．肾血管疾病。8．泌尿系统感染。9．药物毒性或过敏反应。
(二)全身性疾病
1．血液系统疾病
(1)血小板减少性紫癜。(2)过敏性紫癜。(3)再生障碍性贫血。(4)白血病。(5)血友病。
2．感染性疾病
(1)感染性心内膜炎。(2)败血症。(3)流行性出血热。(4)猩红热。(5)钩端螺旋体病。(6)丝虫病。
3．风湿性疾病
(1)系统性红斑狼疮。(2)结节性多动脉炎。
4．心血管疾病
(1)高血压肾病。(2)肾动脉硬化。(3)慢性心力衰竭。
5．内分泌代谢性疾病
(1)糖尿病。(2)痛风。
（三）邻近器官疾病
1、前列腺炎2、急性阑尾炎。3、盆腔炎、输卵管炎。4、直肠瘤、结肠癌及官颈癌等。
（四）药物和化学因素
如消炎镇痛药，磺胺类，抗凝剂、汞剂、环磷酰胺，甘露醇等。
（五）功能性血尿
如剧烈运动后出现的运动性血尿。
4． 血尿和血红蛋白尿有什么区别？
(1)血尿：尿液内含有一定量的红细胞时称血尿。由于出血量不同可呈淡红色云雾状、洗肉水样或混有血凝块。每升尿内含血量超过1mL即可出现淡红色，称肉眼血尿。如尿液外观变化不明显，而离心沉淀后进行镜捡时每高倍镜视野平均3个以上的红细胞则称为显微镜下血尿。血尿见于肾结核、肾肿瘤、肾或泌尿道结石、急性肾小球肾炎、肾盂肾炎、膀胱炎等；亦可见于出血性疾病如血小板减少性紫癜、血友病等。
(2)血红蛋白尿：血管内溶血时，红细胞在血循环中破坏，血红蛋白释放入血液中，形成血红蛋白血症，血浆呈浅红色。镜下可看不见红细胞。血浆中出现游离血红蛋白时，首先与血浆中的结合珠蛋白结合，形成复合物。因其分子量较大，不能从肾排泄，而被肝细胞摄取，经分解最后变成胆红素。当血管内红细胞大量破坏时，血红蛋白超过结合珠蛋白所能结合的量，则血浆中游离血红蛋白大量存在，超过肾阈值，其分子量较小，便可通过肾小球而形成血红蛋白尿，呈浓茶色或酱油样色，隐血试验呈阳性反应。见于蚕豆病、阵发性睡眠性血红蛋白尿及血型不合的输血反应等.
第22节 多尿
1． 临床多尿分哪两大类？
多尿是指每日尿量超过2500ml或每分钟尿量大于2ml。
根据多尿的病因，临床上常将多尿分为肾源性和非肾源性两类。多尿的原因多见于肾小管功能受损时，临床上多见于肾小管疾病，以及调节水盐代谢机制异常情况。多尿症状有时不易觉察，常易被其他症状所掩盖。因此，在询问病史及检查时应多加留意。对于多尿的患者应详细询问病史，对于有病症的患者应注意临床诊断的疾病，是属于泌尿系统原发性疾病，还是继发于内分泌、精神、神经系统性疾病。对于有多尿症状的患者诊断，除应明确其原发病外，还应注意分析引起多尿症状的原因及其与原发病的关系，避免采集病史粗疏，问诊不求甚解，以免出现漏诊或误诊。
2． 中枢性尿崩症病人常见症状有哪些？
中枢性尿崩症 是由于ADH缺乏，肾小管重吸水的功能障碍，从而引起多尿、烦渴、多饮和低比重尿。临床上可分为原发性尿崩症和继发性尿崩症两类，前者无明显病因，后者可由下丘脑—神经垂体部位的肿瘤、垂体手术、颅脑损伤、脑部感染和白血病等引起。病人多起病较急，24小时尿量可达5—10L，尿色清淡如水。尿比重多在1．005以下，尿渗透压常为50-200mOsm／(ks?H20)。病人由于口渴中枢兴奋而烦渴，大量饮水，喜饮凉水。
第23节 少尿
1． 少尿或无尿临床上分几类？
少尿和无尿在临床上可分为肾前性（如急性失血，心功能衰竭等）、肾性（如各种原因秘致肾实质性病变）、肾后性（如尿路结石等）。少尿应注意与尿潴留鉴别，以免出现不必要的并发症。
2． 临床上24小时尿量多少可称为少尿？无尿？
正常人每日尿量为1000~2000ml左右。若24小时尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml，称为少尿。儿童尿量少于0.8ml/(kg?h)，应考虑少尿。无尿是指24小时尿量少于50~100ml,严格地主24小时完全无尿。
第24节 休克
1． 如何确定上消化道出血的病因？
过去病史、症状与体征是寻找上消化道出血病因的重要线素，但确诊出血的原因和部位仍需依靠器械检查。
（1） 临床与实验室检查提供的线素：如慢性、周期性、节律性上腹痛多提示出血来自消化性溃疡，尤其是在出血前疼痛加剧，出血后减轻或缓解者。有服用非甾体抗炎药等损伤胃粘膜的药物、酗酒史或应激状态者，可能为急性胃粘膜损害。有病毒性肝炎史、血吸虫病或慢性酒精中毒史，并有肝病与门静脉高压者，有可能为食管胃底静脉曲张破裂出血。
（2） 胃镜检查：是目前诊断上消化道出血的首选检查方法，一般在出血后24～48小时内进行。

（3） X线钡餐检查：目前多主张在出血停止和病情稳定数天后进行。
（4） 其他检查：选择性动脉造影、吞棉线试验及小肠镜检查等用于不明原因的小肠出血。
2． 低血容量性休克有哪些临床表现？
低血容量性休克若由急性出血引起，常伴有血红蛋白浓度和红细胞压积降低。如由体液丢失量增多或液体摄入量不足引起，常伴有血红蛋白浓度和红细胞压积增高，可通过检测右室充盈压或中心静脉压低于5mmHg,提示血容量不足。但也有超过这一水平的。还可通过试验性补液治疗来帮助诊断
3． 哪些疾病容易发生感染性休克？
原有慢性基础疾病，如肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤、白血病、烧伤、器官移植以及长期接受肾上腺皮质激素等免疫抑制剂、抗代谢药物、细胞毒类药物和放射治疗，或应用留置导尿管静脉导管者可诱发感染性休克。
4． 感染性休克有哪些临床表现？
除少数高排低组型休克(暖休克)病例外，多数患者有交感神经兴奋症状：患者神志尚清，但烦躁、焦虑、神情紧张，面色和皮肤苍白，口唇和甲床轻度紫绀，肢端湿冷。可有恶心、呕吐。尿量减少。心率增快，呼吸深而快，血压尚正常或偏低、脉压小。眼底和甲皱微循环检查可见动脉痉挛。
随着休克病情的发展，患者烦躁或意识不清，呼吸浅速、心音低钝。脉搏细速、按压稍重即消失。表浅静脉萎陷。血压下降，收缩压降至80mmHg以下。原有高血压者，血压较基础水平降低20％-30％，脉压小。皮肤湿冷、发绀，常有明显花纹。尿量更少，甚或无尿。
5． 过敏性休克有哪些病因？
一、病因
作为过敏原引起本病的抗原性物质有：
(一)异种(性)蛋白
内分泌素(胰岛素、加压素)、酶(糜蛋白酶、青霉素酶)、花粉浸液(猪草、树、草)、食物(蛋清、牛奶、硬壳果、海味、巧克力)、抗血清(抗淋巴细胞血清或抗淋巴细胞丙种球蛋白)、职业性接触的蛋白质(橡胶产品)、蜂类毒素等。
(二)多糖类
如葡聚糖铁。
（三）常用药物
如抗生素(青霉素、头孢霉素、两性霉素B、硝基呋喃妥因)、局部麻醉药(晋鲁卡因、利多卡因)、维生素(硫胺、叶酸)、诊断性制剂(磺化x线造影剂、磺溴酞)、职业性接触的化学制剂(乙烯氧化物)等。
6． 休克的诊断标准如何？
诊断要点：
1．临床表现 (I)精神状态：休克早期为精神紧张或烦躁不安，进而出现表情淡漠、反应迟钝、意识模糊或昏迷。 (2)末梢循环：皮肤苍白、紫绀或花斑状改变，四肢湿冷，轻压指甲或口唇，转红缓帽。 (3)尿量：成人每小时少于25ml，提示有早期休克。 (4)脉率：脉细速，多出现在血压下降之前。脉率增快，多超过150次／分。 (5)血压：休克早期血压可维持正常或接近正常。当血压下降，收缩压低于12kPa，脉压小于2．67kPa，是休克的证据。
2．监测指标 (l)中心静脉压：正常值为0．49～0．98kPa，在低血压情况下，中心静脉压下降表示血容量不足；中心静脉压轻度升高超过1．47kPa，则提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增加；中心静脉压明显升高，超过1．96kPa则表示为充血性心衰。 (2)肺动脉楔压：正常值为0．8～2．0kPa，增高表示肺循环阻力增加。本项检查只用于严重休克抢救而又必需时。 (3)动脉血气分析：用以监测休克时呼吸功能的改变，血氧分压降至8．0kPa时必需供氧。 (4)动脉血乳酸盐测定：乳酸盐过高，表示病情严重。 (5)一般化验检查do血红蛋白、红细胞计数及红细胞压积可了解血容量和血浆丧失情况，白细胞计数和分类可了解感染情况。另外还可监测血清电解质、血浆蛋白、血糖以及肌研、尿素氮等。 (6)弥漫性血管内凝血(DIC)的化验检查以排除 DIC。
7． 心原性休克有何临床表现？
心源性休克是因心输出量相对或绝对减少引起，常有心脏病史没有血容量不足，单独补液常很难纠正血液动力学异常，其心输出量降低伴左室充盈压增高，心电图和血清酶学可作为辅助诊断依据
8 心源性休克与感染性休克如何区别？
凡能严重地影响心脏排血功能，使心输出量急剧降低的原因，都可引起心源性休克（cardiogenic shock）。例如大范围心肌梗塞、弥漫性心肌炎、急性心包填塞、肺动脉栓塞、严重心律失常以及各种严重心脏病晚期。其中主要的是心肌梗塞。这型休克的主要特点是：由于心泵衰竭，心输出量急剧减少，血压降低；微循环变化的发展过程。基本上和低血容量性休克相同，但常在早期因缺血缺氧死亡；其表现为低动力型休克。
感染性休克（infectious shock）发生于严重感染后，见于各种微生物引起的败血症（故又称败血症休克，septic shock），特别是革兰氏阴性细菌的感染，由内毒素引起的休克（内毒素性休克，endotoxic shock）由于细菌的毒素不同，作用不同，因而各种感染性休克的表现也很不同，有的表现为低动力型（低排高阻型），有的表现为高动力型（高排低阻型）。
　高动力型休克和低动力型休克比较　
高动力型休克 低动力型休克
血 压 降 低 降 低
循 环 血 量 正 常 减 少
中 心 静 脉 压 正常或偏高 偏 低
心 输 出 量 正常或偏高 减 少
外 周 血 管 阻 力 降 低 升 高
皮 肤 颜 色 潮红→发绀 苍白→发绀
皮 肤 温 度 温暖→湿冷 湿 冷
尿 量 减 少 少尿或无尿
动 静 脉 氧 差 缩 小 不 定
发 病 机 理 以肾上腺素能β受体兴奋为主，动静脉吻合支开放，毛细血管灌流减少。 以肾上腺素能α受体兴奋为主，小动脉微动脉收缩，微循环缺血。





（全剧终！）