正确的临床思维才能成就好医生

【转贴】正确的临床思维才能成就好医生

当初，著名神经病学专家丁铭臣教授和中华医学会北京分会刘援增秘书长感到许多临床疑难病例缺乏一个能够给患者权威“说法”的地方，因而提出动议，应该在神经科学基础较为雄厚的医院成立一个会诊机构。其后，协和、北大、宣武、天坛、友谊、中日、中国康复中心以及解放军总医院、北京军区总医院等１０家大型综合医院的２０余位国内著名神经病学教授被邀为会诊专家。１０年来，通过一流专家的集体会诊大大提高了疑难病例的确诊率和治愈率，会诊中心也被患者誉为“终极诊断机构”。

临床医师自愿旁听会诊过程，是该中心的一道风景：每次会诊，不足百平米的室内坐满了来自北京各医院的年轻医师以及外地进修医师，从这个角度上看，会诊中心也可以说是一个名医治病的“示范课堂”。而与名医们共同工作了１０年的宣武医院神经内科李存江教授，从一名主治医师成长为对神经系统疑难疾病颇具慧眼的专家，与这些资深学者的传帮带密不可分，对名医们的临床思维方法与学者风范更是深有体会。他认为，１０年来在学者们身上学到的不单是医术，更是具有哲学意义的临床思维方法，领悟的是当一名好医生的“诀窍”。说起这些，李存江教授感触颇深——

    正确的临床思维来自博学

会诊中心的教授们都有着坚实的理论功底和丰富的临床经验，密切关注着国际前沿学术动态。令人佩服不已的是，他们不仅在临床神经病学领域游刃有余，还对神经影像、神经电生理、神经病理、神经免疫、神经遗传甚至神经外科、神经内分泌等相关学科有着深入的研究，有的已经达到精通的程度。这样，在复杂的病例面前，当同一种疾病而存在个体差异或临床症状不同时，就不会因知识面狭窄而走入思维的死胡同，被表象所蒙蔽。在此背后，是教授们数十年下的苦工夫。

该中心真正把会诊中心的概念做了完全意义的阐释：由一名教授主问病史、主查体，另三名教授各抒己见，引发大家思考，有异议，有辩驳，并根据各自的经验、方法查体，最后达成共识，做出会诊结论，提出治疗方案。其间，教授们最重视的是详细询问病史，包括家族史、接触史、工作与生活的环境以及家庭、工作中发生的事件等。

曾任中华神经科学术委员会主任委员的王新德教授曾屡屡教导年轻医师，任何疾病都有发生、发展的过程，在这个过程中，很多症状是与某一种疾病相符的，这些症状可能会在几种病患者身上共有，但有的病人可能不具备特有的典型症状，这时最需要的是推理和分析，善于推理分析是一名医生必须具备的基本功。有了较广的知识面，加上详细地询问病史，头脑中就该对疾病有一个基本的定位了，病变在哪个位置，也就基本明白了。比如，起病缓慢的要考虑是否有占位性病变、代谢性、遗传性疾病或变性病；急性起病的是否存在血管因素；亚急性起病的可能会与感染或免疫介导性疾病有关。所谓触类旁通，对医生来说，似乎显得更为重要。

    正确的临床思维来自临床病例

目睹过已故的我国神经科学界前辈黄克维教授看病的人都有印象，黄教授每次出诊，从不先看影像和其他检查结果，而是仔细地询问病史，认真检查病人的各项体征，ＣＴ、磁共振以及其他理化检验报告只是在得出基本诊断结论后，才作为印证结果的一个参考，这也是黄教授之所以成为大专家的一个原因。

脑血管病是常见病、多发病，有些临床医师以为不过如此而已，所以常常重看“片”，轻看人，只看到病灶的部位，不问发病的危险因素是什么，忽略了发病机制的分析，单凭影像报告就用药，这是非常危险的。不久前故去的会诊中心专家、前中华神经科学术委员会主任委员陈清棠教授说，如果遇到一个中青年脑血管病患者，一定要深究其病因，如是否有特异性感染的因素、代谢性障碍的因素、自身免疫的因素以及血管发育不良的因素等等。盲目用药治疗会造成不必要的浪费和不良治疗后果。

有一个家族性脑内多发白质病变的病例，经过仔细询问、检查，发现患者和其家人（已有两例发病死亡）均有头痛与智能减退。专家们认为，患者为伴皮质下梗塞和白质病变的常染色体显性遗传的脑动脉病，这是一种特殊类型的遗传性脑动脉病，非常少见，在神经病理和基因检查后，证实了专家们的诊断。整个诊断过程，专家们并没有开出一张影像申请单，全然依靠正确的病史分析和体征检查，其后的神经病理结果证实了专家们的诊断完全正确。此病例在国内进行了报道，为临床医师认识此病提供了范本。

会诊中心还遇到过几例被影像学诊断为脊髓脱髓鞘病和脊髓空洞症的患者，在专家们集体分析后，提出了特殊脊髓血管病的诊断意向。经过血管造影检查，证实了病人所患均为硬脊膜动静脉瘘，采用栓塞和手术治疗，都取得了较为满意的效果。专家们常说，借助影像学报告来诊断脊髓疾病并无可非议，但关键是要在对病例进行全面推理分析后有的放矢地做检查，要在对患者进行仔细的神经系统检查后下结论，恰恰这一点被有些临床医师忽略掉了，带来的是误诊误治和给病人造成的身心痛苦与经济损失。

临床常发现医师把神经系统肿瘤误诊为脱髓鞘病或颅内局灶性炎症，或把后者误诊为前者的情况，其实只要掌握一个原则就不难区分二者：脱髓鞘病特点一般是多部位发病，而原发性肿瘤多部位的少。前不久的一次会诊中，遇到一例缓慢起病并有一侧肢体无力的青年患者，曾被诊断为局灶性脑炎和脑血管病。专家们会诊后认为，患者的病史不符合这两种疾病的发展过程，于是与神经病理学专家进一步讨论分析，最终诊断为颅内胶质瘤，并随即得到了病理学诊断的证实。

现在，多普勒超声、螺旋ＣＴ、磁共振、ＰＥＴ等先进检查设备的确为临床诊断提供了可靠依据，但不可否认的是，这也助长了有些医师完全依赖仪器设备的心理。对此，会诊中心的专家们都表示遗憾，宣武医院丁铭臣教授曾多次说过，详细的病史和可靠的体征，才是对疾病个体进行推理分析的主要依据，才能鉴别出个体的共性与特性，单靠仪器还要临床医生干什么？

    正确的临床思维来自失误后的总结

一般来说，神经系统疾病诊断的“金标准”是神经病理学，但神经病理检查往往只是一个“终极”手段，有时甚至是“马后炮”。有些医师的临床诊断会在神经病理学检查之后被否决。包括会诊中心的专家们都坦承，任何有经验的专家都是在无数次失误后成长起来的。

会诊中心常遇到一些肌萎缩、肌无力的患者，在会诊之前往往被当地医院诊断为运动神经元病，该病症状为肌肉萎缩、运动功能和吞咽功能障碍、呼吸逐渐衰竭、营养不良、合并其他器官感染直至死亡，截至目前尚缺乏有效的治疗措施，被称为神经科疾病中的“绝症”，患者和家属都背负着很重的心理负担。会诊中心的专家对这样的病人都会格外给予关注，于是先悲后喜的场景也就常常见到：认真的体征检查和精确的神经电生理测定后，专家们会为部分病例摘掉运动神经元病的帽子，而诊断为多灶性运动神经病，而后者可获得良好的治疗效果，病人“摘帽”后积极地配合治疗，病情多数迅速好转或痊愈。

试想，如果没有扎实的临床功底，没有丰富的神经电生理知识，想做出正确的鉴别诊断谈何容易！可是，话说回来，会诊中心的专家们不是神仙，他们娴熟运用临床思维的能力又从何而来呢？专家们异口同声地说，来自许多次的失误！关键是失误以后能不能认真思考一下，汲取教训，总结经验。好医生都是既有成功的经验，更有失败的教训。

【建议】医生保护自己很重要啊     出自: http://emuch.net


1、门诊的诊断须谨慎，尽量全面但模糊，留回旋余地，如“黄疸原因待查”等。
2、住院部收治后再次详细问诊及查体，莫以门诊为准，门诊诊断仅作参考。
3、部分患者（车祸，暴力伤，医保，社保等须由第三家负医疗费用）的病例禁止学生书写。
4、扩展入院常规检查，以免部分入院时即存在的疾病因未查出而导致患者认为“住院期间因医疗错误所至”。 凡患者拒绝之检查（包括颅脑CT，各项血生化，乃至肛门指诊（这可交由学生练习））须于病程记录描述并由患者或其家属签字加带“后果自负”。
5、勿向患者及家属过多解释病情，告知其病名及严重即可。
6、详细而且有选择的记录患者及家属的于病情治疗不利的要求及行为，部分要求其签字。
7、按治疗的要求书写病案，而不是按实际情况书写。如感染创口至少每日换药，其余可按其是几级手术，几级愈合分别对待，病案须如此记载，但实际你根本忘记了换药是另一回事。
8、每次的检查及治疗都要上医嘱（搭车开给自己的检查及药除外），患者未行或拒绝的勿忘记入病程记录并于医嘱停止执行。
9、自己管好自己的病人，禁止他人管理，别帮熟人的忙，你和他熟但患者也是和他熟不是和你熟。上级医师的指示一定照做，切记将其分析及医嘱纳入当天的病程记录。这是为推卸责任而采取的弃帅保车法。
11、该下病危下病危，该下病重下病重，然后让家属签字，若他死了，你有已通知家属的证据，若他侥幸活了，你更不会有事。但死亡通知你不要乱签，涉及到一些善后处理的法律知识。
12、全面书写手术通知单，并详细向患者家属解释，把他吓着了不敢签字你宁肯不做了。
13、若手术是你主刀，活写手术记录（我的阑尾手术记录就基本上都是一样的，既未伤到周围组织器官，也无过多出血，更无清除不彻底的记录文字）。若你是一助，照实记录并交由主刀大夫过目，他不同意就让他批改后重抄后让他签字。
14、出现他科问题则请有关科室会诊并要求会诊大夫留详细会诊记录并照行之，切勿班门弄斧。
15、妥善保留各种检查单及会诊单以免其他（本科或外科）大夫改写。
16、不必相信下级医疗单位的检查单及诊断治疗方案。
17、诊断证明一定要与病案一字不差。
18、出院时填写治疗效果须谨慎，例太多，不胜枚举，勤问上级大夫。
19、“出院嘱”宁多勿少。该写的一定要写，出院后此患者执行不执行是他的事。
20、留一个自己的病案周记，免的病人告你时你都想不起来他是谁。

以病人为宗旨
希望病人不要纠缠我们．．．．．