影像之骨关节

第一节   检查技术  
（一）X线平片
X线摄片要点:1.任何部位，都用正侧两个位置。2.包括临近软组织，及一个关节。3.必要时，对称骨关节双侧摄片。       
二）血管造影：多用于肢体动脉，主要用于血管疾病诊断及良恶肿瘤鉴别。       
第二节  影像观察与分析                        
  （一）骨骼系统正常X线表现       
人体骨骼分为长骨、短骨、扁骨和不规则骨四类。
  1.骨的结构、发育       
（1）骨的结构：1）密质骨：长骨的骨皮质和扁骨的内外板为密质骨，主要由多数哈氏系统组成。影像显示密度高而均匀。2）松质骨：组成骨的内层部分，由多数的骨小梁构成，间隙大且多，充以骨髓组织。影像表现密度低，可见大量骨小梁结构交叉排列。       
            
（2）骨的发育：包括骨化、与生长、成形。       
    1）骨化：分为膜内化骨、软骨内化骨。       
    2) 生长、成形：骨的生长主要通过成骨活动使骨骼不断的增大，根据骨骼的生理功能，通过破骨活动而改建、塑形。所谓破骨指的是骨质的吸收过程。
（2）骨的发育：包括骨化、与生长、成形。       
    1）骨化：分为膜内化骨、软骨内化骨。       
    2) 生长、成形：骨的生长主要通过成骨活动使骨骼不断的增大，根据骨骼的生理功能，通过破骨活动而改建、塑形。所谓破骨指的是骨质的吸收过程。
2. 正常X线表现       
（1）长骨：        ‘
1）成人长骨：主要由骨干、骨端构成。骨干由骨皮质、骨松质、骨膜、骨髓腔、营养血管组成。骨端由松质骨构成，骨皮质明显变薄，由于受力原因，骨小梁排列一定        顺序。2）小儿长骨：主要由骨干、干骺端、骨骺和骺板构成。
（2）关节：       
1）成人关节：包括关节间隙、关节面、骨端、关节囊、韧带。       
关节间隙：为两相邻骨端间的透明间隙，由关节软骨及解剖意义上的关节间隙构成。       
关节面：又称骨性关节面，由骨端骨皮质构成，边缘锐利光滑。       
关节囊、韧带：一般不显影。       
2）小儿关节：因骺软骨存在，关节间隙较成人宽。       
（3）骨龄：骨骺发育过程中，二次骨化中心出现的年龄和骨骺、骨干完全结合的年龄。       
（4）脊柱:        
由脊椎和椎间盘组成。一般颈椎7个，胸椎12个，腰椎5个，骶椎5个和尾椎4个。除第1颈椎外，每个脊椎分椎体、椎弓两部分。椎弓由椎弓根、椎弓板、棘突、横突和关节突组成。上下关节突组成脊椎小关节。椎体曲度：婴儿期为一后突曲度，站立后形成颈前突、胸后突、腰前突、骶后突四个弯曲。椎体成圆柱形，正位呈长方形，从上向下增大，周围为一层致密的骨皮质，中间为骨松质，骨小梁呈纵行排列。两侧见横突，椎体两侧见椎弓根投影的环状影，称“猫眼”，上下见关节突影，棘突呈三角形，投影于椎体中部。侧位：椎体呈方形，椎弓处于后方，椎体后见椎管显影之半透明影，椎板位于椎弓根与棘突之间，上下关节突形成关节，椎间孔颈椎显示于斜位、腰椎显示于侧位。
（二）骨骼基本病变
1.骨质疏松：指一单位体积内正常钙化的骨组织减少，影像表现为骨密度减低，骨松质内骨小梁变细、变少、间隙增宽，骨皮质变薄、分层。
2.骨质软化：指一定单位体积内有机成分正常，矿物质含量减少。为骨样组织钙盐沉积障碍造成。X线表现：
（1）骨密度减低，骨小梁减少，骨皮质变薄，边缘模糊。
（2）骨变形，承重骨弯曲。
（3）小儿干骺端临时钙化带模糊、消失，呈杯口状、毛刷状。
（4）假性骨折，部分或全部累及骨骼之透亮影。
3.骨质破坏：局部骨质为病理组织所代替造成骨组织消失，X线表现为局限性骨密度减低，骨皮质、骨松质消失，边界可清晰或模糊，早期病变发生于哈氏管周围呈筛孔状，于皮质表现为虫蚀状。
4.骨质增生、硬化：指单位体积内骨量的增多。X线表现为骨密度增高，体积增大或不增大，骨小梁增多、增粗、密集，长骨骨皮质增厚，骨髓腔变小、消失。
5.骨膜增生（骨膜反应）：正常骨膜不显影，当骨膜增生出现骨膜新生骨时，可显示骨不同形态骨膜新生骨，称骨膜增生。X线表现：线状平行形、层状、花边状、垂直状、放射状。
6.骨内、软骨内钙化：见于软骨类肿瘤出现肿瘤软骨内钙化，骨梗死所致骨坏死出现。
8.矿物质沉积：铅、磷、等进入人体内，沉积于骨内。X线表现为多条横行平行的致密带，厚薄不一。氟进入人体过多，可激起成骨活动，使骨量增多。
9.骨骼变形：多与骨骼大小改变同时存在。
10.周围软组织病变。
（三）关节基本病变
1.关节肿胀：由于关节积液或关节囊及周围软组织充血、水肿、出血和炎症所致。X 线表现为关节周围软组织肿胀、密度增高，大量关节积液可见关节间隙增宽。
2.关节破坏：是关节软骨及其骨性关节面骨质为病理组织所侵犯、代替所致。X线表期主要是骨性关节面模糊、中断、消失。中、晚期表现为关节间隙狭窄、软骨下骨质囊变和骨性关节面边缘骨赘形成，一般无骨质疏松。
3.关节退行性变：早期改变始于软骨，为缓慢发生的软骨变性、坏死和溶解，继而造成骨性关节面骨质增生、硬化，骨缘形成骨赘。X线表现早期主要是骨性关节面模糊、中断、消失。中、晚期表现为关节间隙狭窄、软骨下骨质囊变和骨性关节面边缘骨赘形成，一般无骨质疏松。
4.关节强直：分为纤维性强直与骨性强直两种。
纤维性强直是关节破坏的后果，关节活动消失，但间隙存在，无骨小梁贯穿。多见于关节结核。
骨性强直是关节破坏后，骨端由骨组织所连接。表现为关节间隙狭窄或消失，并有骨小梁通过关节连接两侧骨端。多见于化脓性关节炎愈合后。
5.关节脱位：是组成关节骨骼的脱离、错位。分完全脱位和半脱位两种。
第三节  常见疾病X线诊断
（一）骨折
以长骨骨折和脊椎骨折常见。
1.长骨骨折
（1）骨折的基本表现：骨折线，表现为不规则的透亮线影，于骨皮质显示清晰，于骨松质表现为骨小梁中断、错位。
（2）骨折类型：根据骨折程度可分为完全骨折和不完全骨折；根据骨折线走向可分为线形、星形、横形、斜形和螺旋形骨折；根据骨碎片分为撕脱性、嵌入性和粉碎性骨折。
（3）骨折对位和对线关系：完全性骨折要注意骨折的移位，以骨折近端为准，判断远端的移位方向和程度，分内外、前后、远离、重叠移位，还可发生旋转移位。骨折还可有成角，指骨折两端纵轴之间成角。移位称为对位不良，成角称为对线不良。
（4）骨折断端的嵌入：某些骨折断端可互相嵌入，形成嵌入性骨折，无透明的骨折线， 其骨折线表现为带状高密影，骨小梁连续性中断、错位，可引起骨骼缩短、变形，无明显移位，多发生于股骨颈骨折。（5）儿童骨折的特点：包括骺离骨折（骨骺骨折）、青枝骨折。骨骺骨折（骺离骨折）：因骺软骨不显影，表现不出骨折线，而表现为骺线增宽及位置改变。青枝骨折：因儿童骨骼柔韧性较大，外力作用不易使骨质完全断裂，仅表现为骨皮质的皱褶、凹陷或隆突。
（6）骨折的愈合:骨折的愈合为一连续过程，早期血肿形成肉芽组织增生，再由成骨细胞在肉芽组织上形成骨样骨痂，进而钙盐沉着形成骨性骨痂，使骨折端连接、固定，再重新塑形。`
（7）骨折的并发症：
   1）骨折延迟愈合或不愈合；2）骨折畸形愈合；
   3) 外伤后骨质疏松；4）骨关节感染；5）骨缺血性坏死；6）关节强直；7）关节退行性变；8）骨化性肌炎；
（8）常见部位骨折：
1）Colles骨折：伸展型桡骨远端骨折。
2）肱骨髁上骨折：多见于儿童。
3）股骨颈骨折：多见于老人。
2.脊柱骨折
脊椎骨折表现为椎体压缩、变扁，侧位呈楔型，前缘骨皮质呈嵌入改变，有时椎体前缘有分离的碎骨片，严重时并发脊柱后突，椎体错位。
(二)椎间盘突出
1.X线表现：
（1）椎间隙的狭窄，后宽前窄有特殊意义；
（2）椎体边缘骨赘形成，特别是后缘；
（3）曲度改变，变直或侧弯；
（4）许－莫氏结节出现，相邻椎体上下缘显示圆形、半圆形的凹陷，边缘硬化。
（三）化脓性骨髓炎：可分为急性和慢性
1.急性化脓性骨髓炎
（1）软组织改变：发病二周内出现。
  1）肌间隙模糊、消失；
  2）脂肪与肌层分界模糊；
  3）脂肪内出现条纹状高密影。
（2）骨质破坏：发病二周后出现。
首先病变区域出现骨质疏松，继而干骺端出现不规则虫蚀状骨质缺损区，边缘模糊，病变区域可互相融合、扩大，累及骨皮质，可向骨干延伸，范围扩大。
（3）骨膜增生：一般呈平行型，与病变范围基本一致，较明显时呈壳状。
（4）死骨形成：延骨长轴形成长条形死骨。
（5）骨质增生：病变区域周围形成骨密度增高影，即出现修复表现。
2.慢性化脓性骨髓炎：是急性化脓性骨髓炎未及时治疗的结果。
可见明显的修复，破坏区域周围出现明显的骨质增生硬化现象，骨膜新生骨增厚，与皮质融合，骨内膜亦可出现骨膜增生。骨密度增高，骨干增粗轮廓不整，骨髓腔可闭塞。如未完全愈合，仍可出现骨脓腔、骨坏死。
（三）骨结核  是以骨质破坏和骨质疏松为主的慢性骨病。多发生于儿童和青年。
1.长骨结核
好发于骨骺、干骺端，呈圆形、类圆形的局限性骨质破坏区，周围无骨质增生、硬化表现，骨膜反应无或轻微，有时可见碎屑状死骨存在，边缘模糊又称“泥沙状死骨”。病变可破坏软骨侵入关节，形成关节结核，并可破坏骨皮质、骨膜、软组织形成瘘管。
骨结核极少向骨髓腔扩展。
发生于骨干部结核少见，可累及短骨，形成骨质疏松、囊性破坏，骨皮质变薄，骨干膨胀，呈“骨气鼓”。
2.椎体结核      
多见于下段胸椎、上段腰椎，常累及相邻两个椎体。主要为骨松质的骨质破坏，由于椎体承重关系，出现椎体压缩。早期就累及软骨，形成软骨破坏，侵入椎间盘使椎间隙变窄、消失，椎体相互嵌入、融合。病变破坏骨质过程中形成大量干酪样物质，进入周围软组织形成冷脓肿，形成腰大肌脓肿或椎旁脓肿，可出现不规则钙化。
（四）化脓性关节炎
早期表现为关节软组织肿胀，关节间隙增宽，继而破坏关节面软骨，引起关节间隙变
窄增生侵及骨端，使关节软骨下骨质破坏，承重部分较早出现。愈合期骨质破坏停止，出现修复，病变区骨质硬化。关节间隙可部分保留或完全形成骨性强直。
（五）关节结核  分为继发于骺、干骺端结核的骨型关节结核和继发于血行感染的滑膜型关节结核。       
骨型关节结核：在骺、干骺端结核的基础上，出现关节间隙变窄，骨性关节面骨质破坏，周围软组织肿胀的表现。       
滑膜型关节结核：早期病变出现于滑膜，仅表现为关节囊和周围软组织肿胀、密度增高，关节间隙正常或增宽。病变发展累及软骨、骨性关节面，出现关节面边缘承重轻、接触面小的部分虫蚀状骨质破坏，上下常对称受累。关节间隙变窄出现时间较晚。临近骨骼骨质疏松明显。病变可破坏关节囊形成瘘管。病变愈合，骨质破坏停止，骨性关节面边缘锐利，关节产生纤维性强直。       
（六）退行性骨关节病  又称骨性关节炎、增生性或肥大性关节炎。主要为关节软骨退行性改变，出现变性、碎裂、消失。       
四肢关节退行性骨关节病X线表现：关节间隙变窄，骨性关节面平直，密度增高，边缘骨赘形成；关节面下出现圆形或不规则透明区域，可见关节游离体及关节半脱位。       
脊椎退行性骨关节病X线表现：包括脊椎小关节和椎间盘的退行性变。脊椎小关节病变包括小关节突变尖，关节面骨质硬化，间隙变窄及颈椎钩突关节的增生、突起。椎间盘的退行性变包括椎体边缘骨赘形成，椎间隙变窄，椎体上下骨缘硬化。       
（七）类风湿性关节炎  是一种慢性全身性自身免疫性疾病，主要侵犯各处关节。       
X线表现：       
1.关节软组织梭型肿胀。       
2.关节间隙早期增宽，晚期变窄。       
3.关节面边缘骨质侵蚀。       
4.骨性关节面模糊中断，关节面下骨质吸收、囊变。
5.关节临近骨骼骨质疏松。
6.膝、髋大关节滑膜囊肿突向临近组织。
7.晚期改变，肌肉萎缩，关节脱位，骨端破坏，关节骨性融合。
（八）骨肿瘤
（1）发病部位：骨巨细胞瘤好发于长骨骨端，骨肉瘤好发于长骨干骺端，骨髓瘤好发于扁骨、不规则骨。
（2）数目：原发肿瘤常单发，转移瘤、骨髓瘤多发。
（3）骨质变化：多为骨质破坏。
  良性肿瘤多呈膨胀性、压迫性骨质破坏，边界清晰、锐利，骨皮质多完整。
  恶性肿瘤呈浸润性骨质破坏，边界不清，形态不规则，骨皮质破坏。
少量出现骨质增生、硬化表现，于良性、恶性程度低的肿瘤，病变周围出现骨质增生。也见于恶性肿瘤（骨肉瘤成骨型）自身生成的肿瘤骨，多呈毛玻璃状、斑片状、放射状。
（4）骨膜增生：
良性肿瘤：可无骨膜反应，当出现骨膜反应时，表现为均匀、连续，与骨皮质融合。
恶性肿瘤：常有广泛的骨膜增生，骨膜新生骨形态多样且明显，往往骨膜新生骨也被肿瘤破坏，仅保留于边缘区域形成骨膜三角。
（5）周围软组织：良性肿瘤无周围软组织肿块，可见软组织变形、移位征象。 恶性肿瘤软组织内形成肿块。
1.良性骨肿瘤
（1）骨巨细胞瘤
    常发生于长骨骨端，累及关节面下方，为偏侧性骨质破坏，边界清晰，临床分两型：分房型：可显示病变区域内纤细的骨脊，X线表现呈分房状改变。溶骨型：表现为单一的骨破坏区，病变呈偏侧性膨大，无骨膜增生及骨硬化表现。如骨皮质不完整，周围软组织形成肿块，提示肿瘤生长活跃。如骨皮质出现破坏，软组织肿块明显，提示恶性。
2）骨囊肿
X线表现为卵圆形、圆形边缘清晰的透亮区，长轴与骨纵轴平行。
2.恶性骨肿瘤
（1）骨肉瘤 可分为成骨型、溶骨型、混合型
  1）成骨型：表现为均匀的骨质硬化，呈斑片状或广泛象牙质样改变。早期骨皮质完整，后期出现破坏，后期骨膜增生明显，软组织肿块也明显，可见软组织肿块内可见大量肿瘤骨。
  2）溶骨型：以骨质破坏为主，多呈偏侧性，呈不规则大片状溶骨性破坏，边界不清， 骨皮质早期受累，破坏、消失，骨膜增生明显，也被破坏形成骨膜三角。软组织内多
无肿瘤骨，易伴发病理骨折。
3）混合型：成骨与溶骨程度大致相等。于溶骨性破坏区和软组织肿块中可见较多的肿瘤骨，密度不均匀，形态不一。肿瘤周围常见程度不等的骨膜增生。
3.转移性骨肿瘤 分溶骨型、成骨型、混合型
溶骨型：多发生于长骨骨干、干骺端，表现为骨松质中的骨质破坏，也可累及骨皮质， 一般无骨膜增生。发生在脊椎可见广泛的骨质破坏，椎体变扁，椎间隙正常，椎弓根最早受累。
成骨型：少见，见于前列腺癌、乳腺癌、肺癌、膀胱癌的转移。表现为高密度影，于骨松质内，呈斑片状、结节状，密度均匀，骨皮质完整，多发生在腰椎、骨盆。
混合型：兼有两者骨质改变。