消化性溃疡

消化性溃疡 疡发病中重要作用得到认识，遗传因素的重要性受到了挑战，但遗传因素的作用不能就此否
定。例如：单卵双胎同胞发生溃疡的一致性都高于双卵双胎。
5.  胃十二指肠运动异常DU 患者胃排空加快，使十二指肠球部酸负荷增大，GU 患者存在
胃排空延缓和十二指肠——胃反流，使胃粘膜受损。
6. 应激和心理因素急性应激可引起急性消化性溃疡。心理波动可影响胃的生理功能，主要
通过迷走神经机制影响胃十二指肠分泌。运动和粘膜血流的调控，与溃疡发病关系密切，如
原有消化性溃疡患者、焦虑和忧伤时，症状可复发和加剧。
7. 其他危险因素
(1)吸烟，与GU 关系更为密切。
(2)饮食。
(3)病毒感染。
(二)临床表现
(考生须牢记溃疡病疼痛的特点，如GU 疼痛多为餐后1 〖〗2~1 小时出现，而DU 疼痛多
在餐后1~3 小时出现。多为临床分析题)。
多数消化性溃疡有以下一些特点：①慢性过程呈反复发作，病史可达几年甚至十几年。②发
作呈周期性、季节性(秋季、冬春之交发病)，可因精神情绪不良或服NSAID 诱发。③发作
时上腹痛呈节律性。
1. 症状上腹痛为主要症状，可为钝痛、灼痛、胀痛或剧痛，也可仅有饥饿样不适感。典型
者有轻或中度剑突下持续疼痛。服制酸剂或进食可缓解。
2. 体征溃疡活动时剑突下可有一固定而局限的压痛点，缓解时无明显体征。
3. 特殊类型的消化性溃疡(各自特点要记清)。
(1)无症状性溃疡：约占15％~35％，老年人多见，无任何症状。
(2)老年人消化性溃疡：临床表现不典型，大多数无症状或症状不明显、疼痛无规律，食欲
不振，恶心，呕吐，体重减 ，贫血症状较重。
(3)复合性溃疡：指胃和十二指肠同时存在的溃疡，DU 先于GU 出现，幽门梗阻发生率较
单独GU 或DU 高。
(4)幽门管溃疡，常缺乏典型周期性，节律性上腹痛餐后很快出现，对抗酸药反应差，易出
现呕吐或幽门梗阻，穿孔，出血也较多，内科治疗差，常要手术。多发生于50~60 岁之间。
(5)球后溃疡，指发生于十二指肠球部以下的溃疡，多发生于十二指肠乳头的近端后壁。夜
间疼痛和背部放射痛更多见，易并发出血，药 治疗反应差。X 线易漏诊，应用十二指肠低
张造影辅助诊断，若球后溃疡越过十二指肠第二段者，多提示有胃液素瘤。
(三)辅助检查
1. 常规检测Hp 侵入性试验首选快速尿素酶试验诊断Hp 感染。用于活检标本，非侵入性
试验中的C13尿素呼气试验或C14尿素呼气试验作为根除治疗后复查的首选。
2.  胃液分析GU 患者胃酸分泌正常或降低，部分DU 患者胃酸分泌增加。胃液分析诊断不
做常规应用。若BAO>15mmol ／L，MAO>60mmol ／h，BAO ／MAO 比值>60％，提
示有促胃液素瘤。
3. 血清促胃液素测定不是常规检查，疑有促胃液素瘤时做。血清促胃液素值一般与胃酸分
泌成反比。但促胃液素瘤时，促胃液素和胃酸同时升高。
4. 大便隐血试验：DU 或GU 有少量渗血，该试验可阳性，但治疗1~2 周可转阴。
(四)诊断
病史中典型的周期性和节律性上腹痛是诊断的主要线索，确诊靠内镜检查和X 线钡餐检查。
1. x 线钡餐检查龛影凸出于胃，十二指肠轮廓之外，外周有一光滑环堤，周围粘膜辐射状。
间接征象不能确诊溃疡。
2.  内镜检查多为圆形或椭圆形直径多小于 1cm 边缘整齐的溃疡，底部 满灰黄色或白色
渗出 ，周围粘膜 血，水肿，皱襞向溃疡集中。内镜对胃后壁溃疡和巨大溃疡(DU)比X
线钡餐更准确。
(五)鉴别诊断(重要考点)
1. 功能性消化不良即非溃疡性消化不良，多见于青年妇女，检查可完全正常或只有轻度胃
炎，与消化性溃疡的鉴别有赖于X 线和胃镜检查。
2. 慢性胆囊炎和胆石症疼痛与进食油腻食 有关，疼痛位于右上腹、并放射至背部，莫菲
征阳性，症状不典型者需借助B 超检查或内镜下逆行胆道造影检查。
3.  胃癌X 线内镜活组织病理检查，恶性溃疡。龛影多大于2.5cm 位于胃腔之内，边缘不
整，周围胃壁强直，结节状，有融合中断现象；内镜下恶性溃疡形状不规则，底凹凸不平，
污秽苔边缘呈结节状隆起。
表1.1：胃良性溃疡与恶性溃疡的鉴别

4. 促胃液素瘤，溃疡发生于不典型部位，具有难治性的特点，有过高胃酸分泌及空腹血清
促胃液素＞200pg ／ml(常大于500pg ／ml)。
(六)并发症(重要考点)
1. 出血消化性溃疡是上消化道出血最常见的原因，出血量与被侵蚀的血管大小有关。一般
出血50 至 100ml 即可出现黑粪。超过 1000ml，可发生循环障碍，某小时内出血超过
1500ml，可发生休克。第一次出血后约40％可以复发，出血多发生在起病后1~2 年内，
易为NSAID 诱发。
2. 穿孔消化性溃疡穿孔可引起三种后果：①溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎(游离穿孔)②溃
疡穿孔至并受阻于毗邻实质性器官如肝胰脾等(穿透性溃疡)③溃疡穿孔入空腔器官形成瘘
管。
3. 幽门梗阻主要由DU 或幽门管溃疡引起溃疡急性发作时可因炎症水肿和幽门平滑肌痉挛
而引起暂时性梗阻，可随炎症的好转而缓解，慢性梗阻主要由于瘢痕收缩而呈持久性。疼痛
餐后加重，伴恶心呕吐，可致失水和低钾低氯性碱中毒。
4. 癌变少数GU 可发生癌变，DU 不发生癌变。有长期慢性GU 史，年龄在45 岁以上，溃
疡顽固不愈者(8 月严格内科治疗无效)应警惕癌变。
(七)治疗(药 治疗方案要牢记)
治疗目的在于消除病因、解除症状、愈合溃疡、防止复发和避 并发症。
1. 一般治疗生活要有规律，工作宜劳逸结合，原则上需强调进餐要定时，避 辛辣、过咸
食 及浓茶、咖啡等饮料。牛乳和豆浆不宜多饮，戒烟酒，尽可能停服NSAID 药 。
2. 药 治疗
(1)抑制胃酸分泌药治疗：H2RA 类如西米替丁，雷尼替丁等；PPI 类，如奥美拉唑等。(各
类药 使用方法要清楚)。
(2)保护胃粘膜治疗
胃粘膜保护剂主要有三种，即硫糖铝、枸橼酸铋钾和前列腺素类药 米索前列醇。(各类药
  作用机理和用法要清楚)。
(3)根除HP 治疗①根除Hp 的治疗方案
将抑制胃酸分泌药、抗菌药 或起协同作用的胶体铋剂联合应用的治疗方案。可分为质子泵
抑制剂(PPI)为基础和胶体铋剂为基础两类方案。初次治疗失败者，可用PPI、胶体铋剂合
并两种抗菌药 (克拉霉素，阿莫西林，甲硝唑)的四联疗法。(什么是四联疗法，考生须牢
记)。
②根除Hp 治疗结束后是否需继续抗溃疡治疗
治疗方案疗效高而溃疡面积又不很大时，单一抗Hp 治疗1~2 周就可使活动性溃疡愈合。
若根除Hp 方案疗效稍差、溃疡面积较大、抗Hp 治疗结束时患者症状未缓解或近期有出血
等并发症史，应考虑在抗Hp 治疗结束后继续用抑制胃酸分泌药治疗2~4 周。(用多长时间，
要清楚)。
③抗Hp 治疗后复查
抗Hp 治疗后，确定Hp 是否根除的试验应在治疗完成后不少于4 周时进行。难治性溃疡或
有并发症史的DU，应确立Hp 是否根除，因GU 有潜在恶变的危险，应在治疗后适当时间
作胃镜和Hp 复查。对经过适当治疗仍有顽固消化不良症状的患者，亦应确定Hp 是否根除。
(4) NSAID 溃疡的治疗和预防应尽可能减少NSAID 剂量，并检测是否有Hp 感染和进行
根除治疗。
(5)溃疡复发的预防：去除病因最重要。
3. 消化性溃疡治疗的策略首先要区分Hp 阳性还是阴性。如果阳性，则应首先抗Hp 治疗
必要时加2~4 周抑酸治疗，对Hp 阴性的溃疡及NSAID 相关溃疡，可按过去常规治疗。
至于是否进行维持治疗，应根据危险因素的有无， 合考虑后作出决定。手术适应症为：①
大量出血经内科紧急处理无效时；②急性穿孔；③瘢痕性幽门梗阻，绝对手术适应症；④内
科治疗无效的顽固性溃疡；⑤胃溃疡疑有癌变(手术指征也要牢记)。