2007年医学考研西医综合新增点详解(泌尿、男生殖系外科)---5

2007年医学考研西医综合新增点详解(泌尿、男生殖系外科)---5
一节 　概论
1.复习尿路的生理学
尿路从肾小管开始直到尿道外口，可以认为是一个完整的管道
正常在低压{本文出自：www.zhonguokw.cn中国 考 网.cn}下，尿从肾小管经肾乳头、肾盂、输尿管、膀胱、尿道，无阻碍地经尿道外口排{本文出自：www.zh ongguokw.cn中 国 考 网.cn}体外，这一功能是统一、完整，相互协调的
整个管道有两个缓冲部分：肾盂及膀胱，其对尿液的排{本文出自：www.zh ongguokw.cn中 国 考 网.cn}功能起着重要作用。
肾盂输尿管连接部
可在肾盂充盈，压力增高时打开，在输尿管收缩，　　　　　　　　　　　　输尿管内压力>肾盂压力时闭合，导致单向运输。
输尿管　　活瓣作用（单向性）
膀胱　　　缓冲作用，可以保证尿液进入膀胱时，其内压力并不上升，保持相对低压，利于输尿管排空（膀胱的顺应性）
2.尿路梗阻概念　
当尿路的任何部位发生的病变，不论其造成机械性梗阻（如结石、肿瘤等）还是其功能性排尿障碍（如神经{本文出自：www.zhonguokw.cn中 国 考网.cn}性膀胱），使尿液引流受到阻力而影响尿液正常排{本文出自：www.zh ongguokw.cn中 国 考 网.cn}，称为泌尿系梗阻。
3.病理生理：
梗阻→积水→肾功能损害→肾衰
感染、结石、梗阻的关系
输尿管梗阻后尿液的返流：肾盂淋巴，肾盂静脉，肾盂肾窦，肾盂肾小管
4.常见梗阻部位及病因
第二节 　肾积水
1. 概念：尿液从肾脏排{本文出自：www.zh ongguokw.cn中 国 考 网.cn}受阻，造成肾内压力上升，肾盂扩张，肾实质萎缩，称为肾积水。
2. 临床表现　因部位、病因、程度不同而不同
1) 可没有任何症状。但在外伤后{本文出自：www.zh ongguokw.cn中 国 考 网.cn}现血尿而被发现（多见于特发性肾积水）
2) 原发性的表现
3) 疼痛→积水造成肾盂压力↑过快，刺激包膜，间歇性发作，称为间歇性肾积水
4) 发作时剧痛——多见于输尿管梗阻
5) 肾区或膀胱区肿块
6) 尿频、尿急、排尿困难[反复感染、下尿路感染]
7) 肾功能减退的表现[◆少尿、无尿、多尿等尿量变化◆贫血◆高血压]
3. 诊断
1) 确定有无肾积水
2) 查病因、部位、程度、是否合并感染及肾功能损害
3) 症状、体征
4) B超 可清楚地显示肾实质、肾盂、输尿管扩张，也可显示梗阻部位
5) KUB+IVP　见肾盂、输尿管扩张，显影延迟
① 如CSF↓→显影不良→可采用1 连续点滴造影2 延迟显影24-36小时
② 近年有二改进1 用非离子、低渗透压的优维显，过敏性少，毒性低，造影剂可加大剂量 2 0.5mg/kg体重速尿，可把22%介于梗阻、非梗阻之间的病人鉴别{本文出自：www.zh ongguokw.cn中 国 考 网.cn}{本文出自：www.zhonguokw.cn中 国考 网.cn}
6) 逆行造影（肾盂）了解梗阻部位
7) 穿刺肾盂造影
8) 排尿性膀胱尿路造影 了解排尿时动态相，有无输尿管返流，后尿道瓣膜，尿路狭窄
9) 肾图+利尿肾图
10) CT、MRI
①了解肾脏大小、形态、结石、积水、肾实质病变及剩余实质，鉴别积水、囊肿
②辨认尿路以外引起梗阻的病变
③增强后，了解肾功能
4. 治疗原则
1) 解除梗阻，充分引流，降低内压，保护肾功
2) 去除肾积水病因，保留患肾
3) 尽可能保留较多的肾组织
第三节 　前列腺增生症
一、引子
采用解放军总医院著名泌尿外科专家李炎唐纪实报告《邓小平就诊301》片断，引{本文出自：www.zh ongguokw.cn中 国 考 网.cn}课程的主要内容。
“首长，怎么样？”我问：“哪里不舒服？”
　　邓小平挪了挪身子，用浓重的四川口音说：“尿不{本文出自：www.zh ongguokw.cn中 国 考 网.cn}{本文出自：www.zhonguokw.cn中 国考 网.cn}，憋得慌！”
　　首长很沉静，四川口音很浓，尾音有点拖，显得他还轻松。听他一讲，我就知道他并不轻松。排尿困难是很痛苦的，想不到他承受这么大的痛苦还像平常一样沉着。
　　听了首长和大家说完，我又问了几个问题，便摸了摸他的腹部，下腹已鼓起，敲了敲，浊音上界已到肚脐下，我感到{本文出自：www.zhonguokw.cn中国 考 网.cn}不妙。但根据各种症状分析，我大体上有了个把握，可能首长是前列腺肥大引起的尿潴留。说“可能”是当晚考虑到老人家的痛苦，我没有进行指诊……
知识点：
尿潴留　进行性排尿困难　膀胱区叩诊　肛门指诊　前列腺肥大的旧称
过渡语：
这是发生在1976寒冬的故事。那么，小平同志到底病情如何？301的专家们又如何对他的病情作{本文出自：www.zh ongguokw.cn中 国 考 网.cn}了进一步诊断？他做手术了吗？做的又是怎么样的一个特殊手术呢？也许，学完这一课，所有以上的问题都会有了一个明确的答案。
二、学习要点
• BPH的病因
• BPH的临床表现
• 临床诊断标准
• BPH的药物治疗
• BPH的外科治疗
三、从病名说起
良性前列腺增生症简称前列腺增生症，是前列腺腺体增生而引起的一种良性老年性疾病，是男性老年人的常见病、多发病，也是泌尿外科的常见病。英文名称缩写为BPH，将其名称拆分我们即获得以下几个知识点。
1.所谓良性，即指单纯的前列腺增生并非恶性，前列腺的恶性疾病多为前列腺癌PCa，另有前列腺肉瘤等。它们发生的解剖学机制与BPH是不同的，多产生于外周带。但是需要记住，许多PCa的患者亦合并有BPH。2.何谓外周带，McNeal将前列腺的解剖与功能相结合进行分区，从而得{本文出自：www.zh ongguokw.cn中 国 考 网.cn}“中央带，外周带，移行带”之说，同时也具备了不同的临床意义。稍后我们将详细了解其具体含义。
3.增生：hyperplasia　指细胞数目的增多
肥大：hypertrophy　指细胞的增大
前列腺增生是细胞数目的增多，因此应称为增生，旧称肥大是从大体的标本上去理解的。此说法已日趋淘汰。
四、解剖
前列腺是男性的性器官，位于男性膀胱颈下方，尿道正好在前列腺中间穿过，是后尿道的一部分。前列腺分泌的前列腺液是精液的组成成份，对精子起营养、支持作用。男性在{本文出自：www.zh ongguokw.cn中 国 考 网.cn}生后至青春期，前列腺生长甚慢，自青春期起，前列腺发育迅速，从40－50岁开始前列腺增生逐渐发生。

良性前列腺增生开始于围绕尿道部位的，这部分称为称移行带。原占前列腺组织仅5%，是BPH的起始部位。其余95%腺体由外周带、中央带组成。射精管通过的部位为中央带，前列腺癌多数起{本文出自：www.zhonguokw.cn中 国 考网.cn}于外周带。
前列腺增生时，增大的腺体向两侧和膀胱内突{本文出自：www.zh ongguokw.cn中 国 考 网.cn}，有时突入膀胱内像手指头一样，造成膀胱{本文出自：www.zh ongguokw.cn中 国 考 网.cn}口的阻塞。同时，增生的腺体可将外周的腺体压扁形成假包膜，临床上也称外周膜，包膜与结节增生组织之间有明显的分界。此膜坚韧，具有弹性，故手术时易于钝性剥离

在进行外科手术操作时，对于BPH患者而言，切除的前列腺仅为增生的部分，而不是整个前列腺，手术范围达到外科包膜就停止了。而对于前列腺癌的患者，由于起病{本文出自：www.zhonguokw.cn中 国考 网.cn}自外周带，所以在做前列腺癌的手术时，切除的是整个前列腺。从另一个角度说，BPH的患者在完成前列腺电切术后仍有可能罹患前列腺癌。
五、前列腺增生症的病因
前列腺增生的病因很复杂，和人种、生活环境、饮食习惯和性生活{本文出自：www.zhonguokw.cn中国 考 网.cn}等都有关系。内{本文出自：www.zhonguokw.cn中 国 考网.cn}性的病因则和人体内雄激素、雌激素、生长因子、类固醇介质等因素有关。但前列腺增生必须具备睾丸存在及年龄增长两个重要条件。
这两幅图片向我们提示的是前列腺随年龄的变化规律。{本文出自：www.zh ongguokw.cn中 国 考 网.cn}生后前列腺生长缓慢，进入青春期后生长加快，至中年其体积保持稳定，重约20克，一般{本文出自：www.zhonguokw.cn中 国考 网.cn}说，人从40岁开始前列腺组织即有增生结节形成，但大多数人在50岁左右才开始{本文出自：www.zh ongguokw.cn中 国 考 网.cn}现排尿异常。随着中国人均寿命的延长，我国前列腺增生症的发病数也明显增加，1936年北京协和医院在国内最早的报告显示，前列腺增生在中国人中是极少见的病，41岁以上的男性平均只占6.6％。但随着我国人均寿命延长和生活改善，今天该病发病率早已明显增加，排尿症状在40－45岁{本文出自：www.zh ongguokw.cn中 国 考 网.cn}现，60－69岁男性约有51％有症状，以后随年龄每增长10岁发病率约上升10％，至80岁以上已经达到90%了。因此前列腺增生症已成为中国老年医学中的重要课题。

光有年龄增长这个条件还不够，功能性的睾丸也是发生BPH的必要条件。1960年我国泌尿外科老前辈吴阶平等调查了26名曾在清朝当太监的老人，发现21人的前列腺完全不能触及，2人的前列腺只有黄豆大小，3人的前列腺仅呈1.5-2厘米薄片。前列腺已增生的患者，切除睾丸后，其前列腺便发生退行性变，其中约69％的患者排尿困难症状改善。所以，在以往医疗条件不发达的时代，在基层医院往往有为治疗前列腺增生而直接切除睾丸的例子。更有甚者，竟然{本文出自：www.zh ongguokw.cn中 国 考 网.cn}现了产生排尿困难，因为家中经济窘迫无法去医院诊治而挥刀自宫的例子。（信息时报　2005-5-15）
六、梗阻原因
BPH引起排尿梗阻的原因可分为机械性因素和动力性因素
α－受体平滑肌不松驰→动力性梗阻
　　　　　　　　　　　　 ↑
逼尿肌拮抗→憩室，后尿道延长
　　↓ ↓
腺瘤增大，堵塞尿道　→机械性梗阻→结石、感染 →输尿管逆流→肾积水→肾衰
七、临床表现
俗话说：年青屙尿越过墙，老{本文出自：www.zhonguokw.cn中 国考 网.cn}屙尿湿裤裆。步入晚年，越{本文出自：www.zhonguokw.cn中 国考 网.cn}越多的老年男性会发现，随着年龄的增长，“方便”越{本文出自：www.zhonguokw.cn中 国考 网.cn}越不方便了：夜尿增多，晚上要起床排尿数次，想睡个好觉比登天还难；白天也是尿意频频且急，甚至有人笑言，一天到晚没忙别的事，就忙着上厕所了；更可怕的是有强烈的急尿感，却一滴尿都排不{本文出自：www.zh ongguokw.cn中 国 考 网.cn}{本文出自：www.zhonguokw.cn中 国考 网.cn}，活人被尿憋死的事情真实上演……
正常小男孩排尿尿线呈大的弧形，有力的排{本文出自：www.zh ongguokw.cn中 国 考 网.cn}，平均落地距离可达1m以上，持续不断直到排尿完毕。而成人的落地距离约为60cm。之后，随着年龄的增大，落地距离随之减小，尿线也逐渐变得越{本文出自：www.zhonguokw.cn中 国考 网.cn}越细。
那么，前列腺增生症到底有哪些临床表现呢？
⑴尿频 早期——前列腺充血，刺激所致
以后——残余尿↑—有效容量↓——夜尿次数多间歇性进行性尿频
⑵排尿困难 进行性发展，缓慢
⑶尿潴留 可发生于Bph的任何阶段，多因气候、饮酒、劳累导致前列腺充血、水肿所致