西医综合外科必考知识点(疝)

腹外疝
第一部分：说明部分
1． 本部分主要掌握的是疝的临床类型和不同疝的归属以及疝的治疗。
2． 掌握腹股沟管的解剖可有助于对疝修补术的做法的认识和理解。但具体处置层次稍难了些，主要记住哪些是加强前壁和后壁的以及婴幼儿疝及嵌顿绞窄疝的处理（如2000年的135、136题；1997年113、114题。你一定要理解的）
3． 为了起到强化作用，我后面又编了几道题供大家操练。
4． 有什么疑问和建议请联系mutualhelp@126.com,转载请注明考研互助工作组制作，主编mutualhelp.呵呵
第二部分：掌握部分
一． 概述：
1． 腹外疝的两大基本病因：1 腹壁的强度减低：常见与老年人。 2 腹内压升高：常见于年轻人。
2． 腹外疝的基本病理解剖,好象一双手抱一个气球：（1） 吹气孔（疝环）
                                                                                 （2） 球内气体（疝内容物）
                                                                                 （3） 气球（疝囊）
                                                                                 （4） 手（疝外被盖）
3． 腹外疝的临床类型：
（1） 易复性：疝内容物易于回纳入腹腔。
（2） 难复性：疝内容物不能或不完全能回纳入腹腔内但并不引起严重症状者。疝内容多为大网膜。多因疝内容物反复突出致疝囊颈受摩擦而损伤并产生粘连是不能回纳的常见原因。如滑动疝（多发右侧，有消化道症状）、有些巨大疝。
（3） 嵌顿疝：疝门较小而腹内压突然增高，疝内容强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因囊颈弹性回收将内容卡住，使其不能回纳。
（4） 绞窄疝：嵌顿疝的继续，包括Richter疝（即肠管壁疝，嵌顿的内容物仅为部分肠壁，系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊，肠腔并未完全梗阻）、 Littre疝（嵌顿的为小肠憩室）、逆行性疝（各嵌顿肠袢间的肠管隐藏在腹腔内）。
     4．关于复发疝：复发性腹股沟疝包括真性复发疝和假性复发疝，后者又包括遗留疝和新发疝
二． 腹股沟疝：斜疝最多见，男性占大多数。右侧比左侧多。
   1． 腹股沟管解剖：四壁两环
四壁：前壁：皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，外1/3有腹内斜肌覆盖
          后壁：腹横筋膜和腹膜，内1/3尚有腹膜。
          上壁：腹内斜肌、腹横筋膜的弓状下缘。
          下壁：腹股沟韧带和腔隙韧带
两环：深环即内口，浅环即外口。
   2.腹股沟疝的鉴别诊断：主要掌握腹股沟疝与鞘膜积液的区别（尤其后者的透光实验阳性）
2． 斜疝和直疝的区别（可出多选题的）及直疝三角的构成（腹直肌外缘、腹壁下动脉、腹股沟韧带构成直疝三角）
区别：从发病年龄、突出途径、疝块外形、回纳后压住深环、精索与疝囊颈的关系、疝囊颈与腹壁下动脉的关系、嵌顿机会能说出不同来。其中具有确诊意义的是解剖上看（精索与疝囊颈的关系、疝囊颈与腹壁下动脉的关系）和回纳实验（斜疝疝块不再突出），但前者靠术中所见而后者术前可确定。所以，最常用可靠的区别方法是回纳后压住深环看疝块是否再突出。
三．腹股沟疝的治疗：
1． 非手术治疗：1岁以下可暂不手术,另外年老体弱或伴有严重疾病而禁忌手术者。前者因婴幼儿腹肌可随生长逐渐强壮而有使疝自行消失的可能。两者都可以带疝气带来处理，前者非手术治愈可能性大，后者则极小。
2． 手术疗法：腹股沟疝最有效的方法是手术修补
（1） 传统的疝修补术：原则是疝囊高位结扎，加强或修补腹股沟管管壁。
a. 疝囊高位结扎：婴幼儿
b. 加强前壁：最常用 Ferguson法：在精索前方将腹内斜肌下缘和联合腱缝到腹股沟韧带上。
c. 修补和加强后壁方法：
(a) Bassini法：在精索后把腹内斜肌下缘和联合腱缝到腹股沟韧带上
(b) Halsted法：与上法相似但把腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合。精索位于腹壁皮下与腹外斜肌腱膜间。
(c) Mcvay法：在精索后方把腹内斜肌和联合腱缝到耻骨梳韧带韧带上，此法也适于直疝。
(d) Shouldice法：将疝修补重点放在腹横筋膜这层。
（2） 无张力疝修补术：弥补传统的疝修补术存在的缝合张力大、术后手术部位有牵拉感、疼痛和修补的组织愈合差的缺点。
常用材料是合成纤维网。无张力疝修补术无需按传统方法高位结扎疝囊。
（3） 经腹腔镜疝修补术
3． 嵌顿疝和绞窄疝的处理原则：嵌顿疝原则需紧急手术，绞窄疝的内容物已坏死必须手术。
嵌顿疝如试行手法复位仅适用于：（1）嵌顿时间短（3-4小时内）局部压痛不明显，无腹部压痛和腹膜刺激症。（2）年老体弱或伴其他较严重疾病（不宜手术的）而肠袢尚未绞窄坏死者。注意：复位后仍要严密观察腹部情况看有无腹膜炎或肠梗阻表现，如有，则尽早手术探查。
嵌顿绞窄疝的手术中注意事项：（1）避免将坏死的肠袢遗留在腹腔内（2）嵌顿绞窄的肠管因坏死而切除吻合的病人，处理时宜只做高位疝囊结扎，一般不再做疝修补术，因手术区污染（肠管坏死手术切除致），修补易失败。


第三部分：实战举例
2003年
147.（ABD）下列那些腹外疝应行紧急手术治疗 A.Littre疝 B.Richter疝 C.难复性疝 D.嵌顿性股疝
（嵌顿性或绞窄性疝需要紧急手术，Littre疝（嵌顿的是小肠）和Richter疝（肠管壁疝）属于嵌顿性疝）
2002年
83．（B）关于腹外疝的叙述，下列哪项是正确的? A．滑疝多见于左侧　B．滑疝也属难复性疝 C．疝内容物以大网膜最多见　D．直疝多见于中年肥胖者 E．儿童的嵌顿疝易发生绞窄
（滑疝多见右侧，属难复性疝，以小肠多见）
2000年
A． 疝囊高位结扎术　B．疝修补术　C．二者均需　D．二者均不需　
135．（D）一岁以内婴儿腹股沟斜疝的治疗　
136．(C)中、老年妇女股疝的治疗　
(一岁以内婴儿腹股沟斜疝暂不手术；中、老年妇女股疝应疝囊高位结扎术加疝修补术)
1999年
87．（D）发生切口疝最主要的病因是 A．腹部手术切口为纵行切口　B．切口过长，缝合不够严密，对合差 C．引流物放置过久　D．切口发生感染　E．病人术后腹胀
（切口发生感染是最主要原因）
1998年
82．（C）哪种腹外疝发生肠管壁疝的机会较多？ A．斜疝B．直疝C．股疝D．脐疝E．白线疝
（肠管壁疝多发生在股管）
A． 嵌顿疝还纳修补术B．胃癌根治术C．甲状腺腺瘤切除术 D．脾破裂行脾切除术E．十二指肠溃疡穿孔修补术
113．(C)属择期手术的是
114．(B)属限期手术的是
(甲状腺腺瘤切除术属于良性肿瘤，生长缓慢对机体短时间没有明显危害，可以择期手术；胃癌是恶性肿瘤不能无限期的拖延，所以是限期手术，其他两项是急诊手术)
1997年
A． 疝囊高位结扎术 B．Bassini法修补术 C．Halsted法修补术 D．McVay法修补
E．Fergusom法修补术
113．(D)股疝最恰当的手术方式是
114．(A)绞窄性斜疝局部有感染者，应选的合理手术方式是
(股疝最恰当的手术方式是McVay法修补术（不仅加强腹股沟管的后壁，同时能堵住股环）；绞窄性斜疝局部感染时候，疝内容物已经坏死，因此在疝囊高位结扎术后，不宜作疝修补术，以免因感染而导致修补失败)
1996年
87．关于腹外疝的叙述，下列哪项不正确？ A．腹外疝，斜疝嵌顿者最多 B．肠管壁疝发生于股管的较多 C．腹壁下动脉位于斜疝囊颈的内侧 D．直疝多见于老年人，极少嵌顿 E．最常发生切口疝的是经腹直肌切口
160．（AC）腹股沟病的发生，主要与下列哪些解剖因素有关？ A．腹膜鞘状突未闭 B．精索（或圆韧带）由腹股沟管通过 C．腹内斜肌的弓状下缘发育不全或位置偏高 D．腹外斜肌在腹股沟区已形成腱膜
（腹膜鞘状突未闭和腹内斜肌的弓状下缘发育不全或位置偏高与腹股沟病的发生有关）
1995年
90．（E）关于腹股沟嵌顿征手法复位的叙述中下列哪项不正确 A．疝块大、腹壁缺损较大、疝环较松者可试行手法复位 B．年老体弱或伴其它严重疾病的嵌顿疝病人，估计肠管无绞窄者可试行手法复位 C．嵌顿时间在3～4小时以内，尚无腹膜刺激征者试行手法复位 D．手法复位后，仍需继续观察腹部情况 E．手法复位方法简便，避免了手术之苦，应该大力推荐
（腹股沟嵌顿征时，原则是紧急手术。手法复位容易复发而且不能判断回纳疝块的生机。）
1994年
86．(B)由肠壁一部分构成了疝内容的疝，称为 A．滑疝 B．Richter疝 C．嵌顿疝 D．直疝 E．股疝
（由肠壁一部分构成了疝内容的疝是Richter疝）
1993年
A 腹股沟斜疝 B．交通性鞘膜积液 C．两者均是 D．两者均不是
125．（C）站立位阴囊出现包块，平卧位消失者，是
126．(A)阴囊包块还纳时可闻及咕咕响声者，是
（站立位阴囊出现包块，平卧位消失出现在斜疝和交通性鞘膜积液；阴囊包块还纳时可闻及咕咕响声者只出现在斜疝）
1992年
73.(B)下列哪项构成直疝三角？ A.腹直肌外缘、凹间韧带、腹股沟韧带 B.腹直肌外缘、腹壁下动脉、腹股沟韧带 C．陷窝韧带、股静脉、腹股沟韧带 D.联合肌腱、腹股沟韧带、腹壁下动脉 E．凹间韧带、腹直肌外缘、联合肌腱
（腹直肌外缘、腹壁下动脉、腹股沟韧带构成直疝三角）
158．(ABD)以下何种疝属于嵌顿性疝？ A．Richer疝 B．Littre疝 C．滑疝 D．逆行性嵌顿
(滑疝是难复性疝)
1991年
49．(C)鉴别腹股沟斜疝和直疝最有意义的体征是： A．疝块的形状 B．疝块是否进入阴囊 C．还钠疝块，压住内环，增加腹压 ，疝块是否脱出 D．是否容易嵌顿 E．单测还是双侧
（还纳试验是最有意义的鉴别方法）
1990年
37．（C）最常见的腹外疝是： A．股疝 B．腹壁切口疝 C．腹股沟斜疝 D．脐疝 E．腹股沟直疝
（最常见的腹外疝是斜疝，占90％）
1989年
34．(A)腹外疝的疝囊是A．壁层腹膜 B．脏层腹膜 C．腹横筋膜 D．精索内筋膜 E．腹内斜肌筋膜
(腹外疝的疝囊是壁层腹膜)
135．(ABC)腹股沟管后壁包括：A.腹膜 B.腹横筋膜 C.内侧1/3腹肌和腹内斜肌所构成的联合肌键。D.耻骨梳韧带
(耻骨梳韧带不是腹股沟管后壁的组成部分)
1988年
124．(ABCD)腹外疝的组成包含： A疝环 B.疝内容物 C.疝外被盖D.④疝囊
(四项是腹外疝的组成)


第四部分 编题强化部分（下面我就开编了，呵呵）
1. 属于难复性疝的是（A）属于绞窄疝的是（BCD）A．滑动疝B. Richter疝C.Littre疝 D.逆行性疝
2. 下面的疝修补术中属于加强前壁的是（A）属于加强后壁的是（BCDE）
A． Ferguson法B．Bassini法修补术 C．Halsted法修补术 D．McVay法修补E.Shouldice法
3. 将疝修补重点放在腹横筋膜这层的手术是（E）
A．Ferguson法B．Bassini法修补术 C．Halsted法修补术 D．McVay法修补E.Shouldice法
4.下面的疝修补术中精索离腹壁皮肤最近的是（C）
A．Ferguson法B．Bassini法修补术 C．Halsted法修补术 D．McVay法修补E.Shouldice法