西医综合冲刺辅导笔记第四周第一讲

85505542 · 发表于 06-3-1 16:34:15

西医综合冲刺辅导笔记第四周第一讲
外科学（一）

一、考纲要求
（一）外科总论
1. 无菌术是指针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施，其中包括灭菌法、消毒法、操作规则及管理制度。灭菌是指杀灭一切活的微生物。消毒是指灭病原微生物和其他有害微生物，但不要求清除或杀灭所有微生物。常用灭菌法包括①高压蒸汽灭菌法，这是手术用品灭菌最常用最可靠是方法；②煮沸灭菌法，用于金属器械、玻璃、橡胶类物品；③火烧法，用于紧急情况下使用的器械。消毒法包括药液浸泡消毒法和甲醛蒸汽熏蒸法。正确进行无菌操作的原则(十要点)要求一般了解即可。参见应试教程P509页。
2. 水、电解质代谢和酸碱平衡失调。
（1）各型缺水（等渗性脱水、高渗性脱水、低渗性脱水）和钾（低血钾、高钾血症）、钙、镁异常的病理生理、临床表现、诊断和防治原则。
（2）代谢性酸中毒和碱中毒的病理生理、临床表现、诊断和防治。代谢性酸中毒是由于各种原因所致的体内的[HCO3-]减少所致；临床突出表现为深快呼吸，呼气时有时带有酮味。面色潮红，心率增快，脉搏增快，CO2—CP<40%，尿液呈酸性。诊断主要是根据病史及深快呼吸，血PH值及[HCO3-]明显下降等特征。治疗方法一是消除病因，治疗原发病；二是根据[HCO3-]浓度来决定是否补碱，三是防止低钾血症，及时补K+。
（3）体液和酸碱平衡失调的概念和防治原则。呼酸是指肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的CO2，以致血液P CO2增高，引起高碳酸血症。呼碱是由于肺泡通气过度，体内生成CO2排出过多，以致P CO2降低，最终引起低碳酸血症，血PH值升高。
3. 输血的适应证包括出血、纠正贫血或低蛋白血症、严重感染和凝血异常。注意事项是①严密查对，②关于保密时间，③血液预热，④不加药物，⑤加强观察，尤其是T、P、BP及尿色。要注意发热反应和过敏反应等并发症。
4. 外科休克的基本概念、病因（低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神经性休克、过敏性休克）及病理生理变化（微循环改变、内脏器官继发损害）、临床表现（休克前期、休克期）、诊断要点及各型休克的治疗原则（一般治疗、扩容补充血容量、应用心血管药物、应用强心剂、纠正酸中毒、应用激素、积极治疗原发病、积极处理无尿者）。
5. 疼痛的分类、病理生理变化和治疗。
6. 围手术期处理：
（1）手术前准备的目的和内容（心理准备、生理准备、特殊处理）。
（2）手术后护理的要点及各种并发症（术后出血、切口感染、切口裂开、肺不张、尿路感染）的防治。
7. 外科病人的营养代谢：人体基本营养代谢的概念，肠内营养和肠外营养的选择及并发症（深静脉插管的并发症、感染、高渗性非酮性昏迷、溶质性利尿、血磷过低）的防治。
8. 外科感染
(1) 疖、痈、软组织蜂窝织炎、丹毒、淋巴管和淋巴结炎及脓肿的病因、病理、临床表现和治疗原则。
(2) 甲沟炎的临床表现及治疗原则：热敷，理疗，应用抗生素。有脓液形成，及时切开引流。如甲床下积脓，应将指甲拔除。
(3) 脓性指头炎的临床表现及治疗原则：肿胀不明显者可保守治疗，一旦出现跳痛、指头压力增高应立即切开引流。
(4) 败血症和脓血症的病理生理、临床表现、诊断和治疗。菌血症的临床表现主要是①骤起高热,可到40-41度，或低温，起病急，病情重，发展迅速；②头痛、头晕，恶心，呕吐，可有意识障碍；③心率加快、脉搏细速，呼吸急促或困难；④肝脾可肿大，重者可黄疸，皮下出血斑等。菌血症可分为三大类，①革兰染色阳性细菌脓毒症；②革兰染色阴性细菌脓毒症；③真菌脓毒症。治疗一般是：①处理原发感染灶；②应用抗菌药物；③支持疗法；④对症治疗。
(5) 破伤风的临床表现（主要是肌肉的强烈收缩，任何刺激均可诱发痉挛和抽搐）和预防（正确处理伤口，彻底清创，敞开引流，不缝合，注射破伤风类毒素）、治疗（清创去除毒素来源，大量给予破伤风抗毒素，对症治疗控制痉挛，防止并发症）。
(6) 抗菌药物在控制感染中的应用及选择：①无局限化倾向的感染应用抗菌药物治疗②选择应根据临床诊断、致病菌种类和药物的抗菌谱③同样治疗效果时尽量使用单一、窄谱的抗菌素④全身情况不良的患者尽量使用杀菌性抗生素⑤较严重感染，优先从静脉途径给抗生素。
9. 创伤
（1）创伤修复过程（炎症期、增生期、塑形期）及影响因素：感染，血液循环障碍，低蛋白血症等身体一般情况欠佳，抗炎药物，糖尿病、尿毒症、肝硬变等疾病。
（2）创伤的处理和治疗：伤口分为清洁伤口、污染伤口、感染伤口。
10. 烧伤
（1）烧伤面积的计算（九分法）和深度估计的方法：烧伤深度分为Ⅰ°，浅Ⅱ°，深Ⅱ°Ⅲ°；烧伤严重性分度：轻度，中度，重度，特重。
（2）小面积烧伤的治疗：烧伤清创术和创面用药。
（3） 大面积烧伤的分期及各期的救治原则：现场急救，全身治疗，创面处理，防止器官并发症。
11. 肿瘤：良性及恶性肿瘤的临床诊断方法：要依据病史、体格检查、实验室检查、影响学检查、内窥镜检查和病理形态学检查；防治原则：良性肿瘤和临界性肿瘤以手术治疗为主，防止复发或恶性变；恶性肿瘤应针对全身治疗，I期以手术为主，II期以局部治疗为主，辅以有效的全身化疗，III期采取综合治疗，IV期以全身治疗为主，辅以局部对症治疗。
12. 移植：移植的概念、基本原则和步骤。
13. 麻醉、重症监测治疗与复苏
（1）麻醉前准备内容：包括病人体质的准备和麻醉前用药；及麻醉前用药的选择：安定镇静药，催眠药，镇痛药，抗胆碱药。麻醉前用药的目的：①增加麻醉效果；②镇静；③减少麻醉药用量；④减少腺体分泌。麻醉前用药的种类：①安定镇静类；②催眠药；③镇痛药；④抗胆碱药。
（2）全身麻醉的应用及并发症的防治：呼吸系统:呕吐和窒息，呼吸道梗阻，通气量不足，肺炎和肺不张；循环系统:低血压，心律失常，心脏骤停和心室纤颤，中枢神经系统的高热，抽搐和惊厥。
（3）椎管内麻醉的应用：下腹部以下，腹盆腔，下肢，***、会***手术。及并发症的防治。
（4）局部麻醉的方法：表面麻醉，局部浸润麻醉，区域麻醉和神经阻滞麻醉；及常用局麻药的药理：普鲁卡因适用于浸润麻醉，丁卡因适用于表面麻醉，利多卡因适用于各种麻醉，布比卡因适用于产科麻醉；不良反应：毒性反应和过敏反应；和选择：根据各局麻药的特性和手术性质。
（5）重症监测（呼吸功能，血流动力学）的应用及治疗原则。
（6）心肺复苏是针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施，以人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动；脑复苏是为了防止心脏停博后缺氧性脑损伤而采取的措施；三个阶段的操作方法要领和治疗：初期：开放气道，人工呼吸，建立人工循环，有效指征；后期：呼吸管理，胸内心脏挤压，药物治疗，复苏后处理；脑复苏：脱水，降低体温，使用皮质激素，周身支持治疗。
（二）普通外科
1. 颈部疾病
（1）甲状腺功能亢进的外科治疗：术前准备：心理准备，术前检查，药物降低基础代谢率；手术要点：宜用局麻，充分暴露甲状腺腺体，切除腺体的量，严格止血；术后并发症的预防：呼吸困难，喉返神经损伤，喉上神经损伤，甲状旁腺机能低下，甲状腺危象；及处理。
（2）各型甲状腺癌的临床特点及治疗原则。①乳头状腺癌：好发于女性，恶性程度低，预后好，未发生颈部淋巴结转移者只切除患侧、峡部及对侧大部分，不必颈淋巴结清除。如发生淋巴结转移，则应同时清除患侧淋巴结；②滤泡状腺癌：好发生于中年，恶性程度较低，预后较好，易发生血行转移，转移后应全甲状腺切除后放射性碘治疗；③未分化癌：好发生于老年人，恶性程度高，易发生淋巴结、血行转移，切除癌肿反而易癌肿扩散，通常采用放射治疗；④髓样癌：恶性程度处于分化于未分化之间，手术切除仍能取得较好的疗效。
（3）甲状腺结节的诊断和处理原则。
（4）常见颈部肿块的诊断要点及处理原则。
2. 乳房疾病
（1）乳房的检查方法及乳房肿块的鉴别诊断要点：急性乳腺炎，乳房囊性增生病，乳房纤维腺瘤，乳管内乳头状瘤，乳癌。
（2）急性乳腺炎的病因：内因：产妇抵抗力下降，乳汁淤积，乳腺导管发育差，外因：以金葡为主；临床表现：局部为红肿热痛，有硬结，脓肿破溃喉可形成乳房后脓肿，全身表现发热寒战，血WBC及分类升高；防治原则：暂停哺乳，局部热敷，促进排乳，前期可全身应用抗生素，局部理疗，后期需切开引流。切开时的注意事项。
（3）乳腺囊性增生病的临床特点：乳房涨痛，乳腺肿块，病程长变化慢，可有乳头溢液。及其诊断和处理。
（4）乳房常见的良性肿瘤和乳腺癌的临床表现（早晚期）、诊断方法及治疗原则：①手术：对于Ⅰ、Ⅱ期乳癌采用根治或改良根治法，必须确诊之后进行；②放疗：有淋巴结转移者，对二、三期配合术后治疗；③化疗：为全身辅助疗法，有淋巴转移或血行转移时采用；④激素治疗：对绝经前病人使卵巢去除，接合手术或放疗。乳腺癌的病理、转移途径（直接浸润，淋巴转移，血运转移，）和分期方法（第一期：肿块直径<3cm，无粘连，无淋巴结转移；第二期>3cm，<5cm，与皮肤粘连，同侧腋窝淋巴结转移；第三期肿块>5cm，与皮肤肌肉粘连，同侧锁骨下淋巴结转移；第四期肿瘤广泛转移。
3. 腹外疝
（1）疝的基本概念及临床类型（易复性疝，难复性疝，嵌顿性疝，绞窄性疝）。
（2）腹股沟区解剖。腹股沟管：①外环；②内环（腹环）；③前壁；④后壁。直疝三角：外侧边：腹壁下动脉；内侧边：腹直肌外缘；底边：腹股沟韧带。直疝在此由后向前突出。
（3）腹股沟疝的临床表现：直疝和斜疝，斜疝与直疝的鉴别要点：直疝绝不进入阴囊，极少嵌顿。
（4）腹股沟疝手术修补的基本原则和方法：加强前壁，加强后壁，Mcvay法，Halsted法。
（5）嵌顿性疝的处理原则：紧急手术。
（6）绞窄性疝的处理原则：紧急手术，手术关键在于正确判断疝内容物的生命。
4. 腹部外伤：腹部闭合性损伤的诊断：了解受伤过程和取得体征；腹内脏器损伤指征：①早期出血休克征象者（尤其是出血性休克）；②有持续性或者是进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状者；③有明显腹膜刺激征者；④有气腹表现者；⑤腹部出现转移性浊音者；⑥有便血，呕血或血尿者；⑦直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血。救治原则：内脏损伤治疗原则和手术治疗基本原则。
5. 急性化脓性腹膜炎
（1）急性弥漫性腹膜炎的病因：继发性腹膜炎，原发性腹膜炎；病理生理：胃肠内容物和致病菌进入腹腔机体产生反应；诊断：临床表现疼痛、压痛和腹腔穿刺，及鉴别诊断内科疾病，急性肠梗阻，急性胰腺炎；手术（适用于腹膜炎较重，局部或全身症状较重，继发性腹膜炎）与非手术治疗（原发腹膜炎或盆腔器官感染引起者，急性腹膜炎初期，病情较轻，有好转趋势、或病因不明）的选择。
（2）各种腹腔脓肿的病因（膈下脓肿、盆腔脓肿、肠间脓肿），发病学、临床表现、诊断方法和治疗原则（见西医应试教程修订本P549页）。
6. 胃十二指肠疾病
（1）胃十二指肠溃疡的外科治疗适应证（内科治疗无效的十二指肠溃疡，胃溃疡及恶变，急性穿孔，大出血，并发瘢痕性幽门梗阻，应激性溃疡，胰源性溃疡），各种手术方式及其治疗溃疡病的理论基础（见西医应试教程修订本P552页，了解即可）。术后并发症的诊断与防治。
（2）胃十二指肠溃疡合并急性穿孔的临床表现：腹痛，体征（表情痛苦，反跳痛，肌紧张，肠鸣音消失，肝浊音界消失或缩小，立位X线可见膈下游离气体。）、诊断（既往病史，临床表现和体征）和治疗原则（非手术治疗：年轻患者，症状轻，单纯性，空腹穿孔，一般情况良好者；手术治疗：胃大部切除术，或高选择迷走神经术），手术指征：①多年频繁发作并且严重经一次或以上内科治疗仍影响正常生活者；②X线钡餐证实有迹象已穿透十二指肠或球后部溃疡；③既往有穿孔史或反复多次大出血，而溃疡仍呈活动者。
（3）胃十二指肠溃疡出血的临床表现：急性大呕血或黑便，诊断和治疗原则首选内科治疗，出血不止且有下列时手术：出血甚剧且短期内出现休克，近期才那个发生过类似大出血，内科治疗期间发生大出血，病人60岁以上或伴有动脉硬化症者，同时伴有瘢痕性幽门梗阻或并发急性穿孔，短期大量输血无明显好转者且停止输血即恶化，或24小时内输血>1000ml才能维持血压者。
（4）胃十二指肠溃疡幽门梗阻的临床表现主要是呕吐，呕吐物多为宿食，不含胆汁，吐后自觉胃部舒适。诊断（根据长期溃疡病史和典型的胃渚留呕吐症状）和治疗原则（绝对外科治疗，作胃肠吻合术或迷走神经切断加胃大部分切除）。
（5）胃癌的病理、转移规律与分期、诊断和治疗原则：早期应行根治手术，根治手术应切除胃的全部和大部，大小网膜和局部淋巴结，重建消化道，手术切除范围举例肿瘤6cm~8cm才可。
7. 肠疾病
（1）肠梗阻的分类、病因（机械性肠梗阻、动力性肠梗阻，血运性肠梗阻）、病理和病理生理：①梗阻一旦发生，肠腔内可因气体和液体的积聚而膨胀，肠梗阻的部位越低，时间越长，则膨胀越明显；②全身性病理生理改变。
（2）各类肠梗阻的诊断：判断有无梗阻，梗阻类型，单纯性或绞窄性，低位或高位梗阻，原因或病因，梗阻是否完全；和治疗（非手术治疗，用于单纯性粘连性肠梗阻、麻痹性或痉挛性肠梗阻，炎症引起的不完全性肠梗阻、肠套叠早期；手术治疗用于各类绞窄性肠梗阻，先天畸形，保守治疗无效，肿瘤引起的肠梗阻）。
（3）肠炎性疾病的诊断要点和治疗原则。
（4）左、右侧结肠癌的临床特点（左侧以肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状为著，右侧以全身症状、贫血、腹部肿块为著）、诊断方法（近期持续腹部不适，排便习惯改变，脓血、粘液便，进行性体重下降、贫血乏力，腹部肿块，）和处理原则：以手术切除为主的综合疗法，切除范围包括癌肿所在的肠袢及其系膜和区域淋巴结。
8. 阑尾炎：急性阑尾炎的诊断（腹痛，压痛，实验室检查）、鉴别诊断（妇科疾病，外科其他疾病等）、手术选择（阑尾切除术，切开引流）及术后并发症（脓肿，瘘，门静脉炎，或切口感染，出血，阑尾残端炎，粪瘘，粘连性肠梗阻，其他感染）的防治。
9. 直肠肛管疾病（了解即可）
（1）解剖生理概要及检查法。
（2）肛裂（便秘，疼痛和出血）、直肠肛管周围脓肿（***周围脓肿、坐骨肛管间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿）、肛瘘（脓肿的反复出现和破溃）、直肠息肉（大便带血和便后出血）的临床表现及诊治原则。
(3) 直肠癌的的临床表现：早期无明显症状，大便隐血检查是发现早期直肠癌的有效措施，随着病情的加重，出现①排便不适；②便血；③慢性肠梗阻。直肠癌的诊断（直肠指诊）和治疗原则（手术根治性切除，术前可放化疗，共四种手术方式：①腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）；②经腹腔直肠癌切除术；③拉下式直肠癌切除术(Bacons手术)；④晚期直肠癌。
10. 肝疾病
（1）解剖生理概要。
（2）细菌性肝脓肿的诊断（寒战高热，肝区疼痛，肝肿大，X线，B超检查）及鉴别诊断。
（3）阿米巴性肝脓肿的诊断（继发于阿米巴痢疾，发病缓慢，病程长，便常规，纤维结肠镜检查，穿刺，诊断性治疗）及鉴别诊断。
（4）肝癌的临床表现：①肝区疼痛，因肝包膜张力增加所致多为持续性钝痛；②有全身和消化道症状，晚期出现贫血、黄疸、腹水、下肢浮肿等；③肝肿大：为中、晚期症状；④发生肺、骨、脑等处转移可产生相应的症状。诊断方法（AFP，超声，血液酶，放射性核素扫描，CT检查，选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查）及治疗原则（手术切除，全身或局部化疗，放射治疗，肝动脉结扎或填塞止血，液氮冷冻，激光气化）。
11. 门静脉高压症：门静脉高压症的病因（肝硬变）、病理（三期）、临床表现（脾肿大，脾功能亢进，食管胃底静脉曲张，呕血，黑便，腹水。体征：黄疸，浅腹壁静脉曲张）和诊断，并发症的治疗原则（食管胃底静脉破裂所致大出血）。腹水形成原因：①毛细血管滤过压增加；②低蛋白血症；③血浆胶体渗透压下降；④淋巴液生成增加；⑤醛固酮分泌增加。
12. 胆道疾病
（1）胆道系统的应用解剖和生理功能。
（2）胆道系统常用的检查诊断方法：超声，口服法胆囊造影，静脉法胆道造影，PTC，ERCP，术中术后直接胆道造影，低张性十二指肠钡餐检查，核素扫描，CT。
（3）胆石病、急慢性胆囊炎的病因：急性梗阻性化脓性胆管炎是由于结石、蛔虫、肿瘤或狭窄等原因所造成急性胆管完全梗阻和急性化脓性炎症所致；发病学：本病的基本病理变化是胆道的完全梗阻和化脓性感染，胆管扩张，管壁充血、水肿、增厚，粘膜形成溃疡。临床表现：突发剑突下或上腹部胀痛或绞痛、寒战高热、黄疸，剑突下压痛及肌肉紧张，胆囊肿大。在此基础上出现休克和神经精神症状。诊断：根据典型的临床表现，包括疼痛，寒热，黄疸三特征，加上休克和神经症状，尤其同时伴有转氨酶升高即可初步诊断。防治原则。常见并发症和救治原则。（基础疾病要求彻底掌握）
（4）急性化脓性胆管炎的病因、发病学、临床表现、诊断及防治原则。常见并发症和救治原则。见西医综合修订本P560。
（5）胆道肿瘤的诊断和治疗。（一般了解）
13. 上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则。
14. 急腹症的鉴别诊断和临床分析。
15. 胰腺疾病
（1）急慢性胰腺炎的临床表现（腹痛腹胀，腹膜炎体征，休克体征）、诊断方法（症状，体征，检查：胰酶测定、腹腔穿刺、B超CT）及治疗原则。（慢性一般了解）
（2）胰腺癌的临床表现、诊断及鉴别诊断的要点（黄疸，上腹痛，发热，消化道症状，贫血消瘦）。
（3）壶腹部癌（ERCP的检查）及各种胰腺内分泌瘤（胰岛素瘤，胃泌素瘤）的临床表现、诊断及鉴别诊断的要点。
16. 脾切除的适应证及其疗效。（了解即可）
17. 腹主动脉瘤和肢体动脉瘤的病因、病理、临床表现、诊断和治疗原则。
18. 周围血管疾病（较详细的了解）
（1）周围血管疾病的临床表现：间歇性疼痛，肢体体温改变，肢端麻木，皮色改变，形态改变，组织破坏。
（2）周围动脉疾病（血栓闭塞性脉管炎，动脉硬化性闭塞病，动脉栓塞，雷诺综合征，大动脉炎）的病因、病理、临床特点、诊断要点和治疗原则。
（3）静脉疾病（单纯性下肢静脉曲张，原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全，深静脉血栓形成）的病因、病理、临床特点、诊断要点和治疗原则。
（三）骨科
1、骨折脱位
（1）骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位（掌握）。
（2）骨折的临床表现（休克、发热、局部疼痛、肿胀、功能障碍，特有体征），X线检查和早（休克、脂肪栓塞综合征、重要内脏器官损伤、重要周围组织损伤）、晚期并发症（坠击性肺炎，褥疮，下肢深静脉血栓形成，感染，损伤性骨化，创伤性关节炎，关节僵硬，急性骨萎缩，缺血性骨坏死，缺血性肌挛缩）。
（3）骨折的愈合过程，影响愈合的因素（年龄，健康状况，骨折的类型数量，血供，软组织损伤程度，软组织嵌入，感染，治疗手法的影响），临床愈合标准，以及延迟愈合、不愈合和畸形愈合。
（4）骨折的急救（抢救休克，包扎伤口，妥善固定，迅速转运）及治疗原则（复位，固定，功能锻炼），骨折复位的标准（解剖复位，功能复位），各种治疗方法（手法复位，切开复位）及其适应证。开放性骨折的处理原则（及时正确处理伤口，防治感染，力争将开放性骨折转化为闭合性骨折）和开放性关节损伤的处理原则（同前）。
（5）几种常见骨折（锁骨、肱骨外科颈、肱骨髁上、尺桡骨、桡骨下端、股骨颈、股骨转子间、髌骨、胫腓骨、踝部以及脊柱和骨盆折）的病因、分类、发生机制、临床表现、并发症和治疗原则。
（6）关节脱位的定义和命名。肩、肘、桡骨头、髋和下颌关节脱位的发生机制、分类、临床表现、并发症、诊断和治疗原则。
2．膝关节韧带损伤和半月板损伤的病因（膝的半屈，内收外展，挤压和旋转）、发生机制、临床表现和治疗原则。关节镜的进展及使用。
3．手的应用解剖，手外伤的原因、分类、检查、诊断、现场急救及治疗原则（早期急救包扎止血，彻底清创，处理深部组织损伤，早期闭合伤口，术后处理）。
4．断肢（指）再植的定义、分类。离断肢休的保存运送。再植的适应证、手术原则和术后处理原则。
5．周围神经损伤的病因、分类、临床表现、诊断和治疗原则。常见的上下肢神经损伤的病因、易受损伤的部位，临床表现、诊断、治疗原则和预后。
6．运运系统慢性损伤的病因、分类、临床特点和治疗原则。
（1）运劝系统慢性损伤的病因、分类、临床特点和治疗原则。
（2）常见的运动系统慢性损伤性疾病的发病机制、病理、临床表现、诊断和治疗原则。
7．腰腿痛及颈肩痛
（1）有关的解剖生理、病因、分类、发病机制、疼痛性质和压痛点。
（2）腰椎间盘突出症的定义、病因、病理及分型（膨隆型，突出型，脱垂游离型，Schmorl结节，经骨突出型）、临床表现（症状，体征）、特殊检查、诊断、鉴别诊断和治疗原则。
（3）颈椎病的定义、病因（颈椎间盘推行性变，损伤，颈椎先天性椎管狭窄）、临床表现和分型（神经根型，脊髓型，交感型，椎动脉型，混合型）、诊断、鉴别诊断和治疗原则。
8．骨与关节化脓性感染
（1）急性血源性化脓性骨髓炎的病因(金黄色葡萄球菌，全身抵抗力下降或身体其他部位有活动性感染病灶)、发病机制、病变发展过程（早期破坏坏死为主，后期以新骨形成为主）、临床表现（全身：明显毒血症状；局部：早期患处持续剧痛，皮温升高，可有病理性骨折。可有骨膜下脓肿。）、临床检查、诊断（起病急，全身中毒症状明显，患者持续剧痛，不愿活动患肢，近关节的干骺端有明显的深压痛，白细胞计数和中性白细胞增多，早期局部分层穿针检查结果）、鉴别诊断和治疗原则（早期联合应用大剂量有效抗生素，局部减压和引流）。抗生素治疗的四种结果：①在X线片改变出现前全身及局部症状均消失，这是最好的结果；②在出现X线片改变后全身及局部症状消失，说明骨脓肿已被控制，有被吸收掉的可能；③全身症状消退，但局部症状加剧，说明抗生素不能消灭骨脓肿，需要手术引流；④全身症状和局部症状都不消退。
（2）关节炎的病因、发病机制、病变发展过程、临床表现、临床检查、诊断、鉴别诊断和治疗原则。
（3）慢性骨髓炎的发病原因（急性感染反复发作迁延）、临床特点（静止期可无症状，皮肤有窦道形成，并流出臭味脓液，急性发作时有疼痛、红、肿热、压痛、窦道口开放，排除死骨，特异X线表现）、X线表现（骨质疏松，破坏，并有新生骨形成）和治疗原则（清除死骨，消灭死腔，多用手术疗法）。慢性骨髓炎的手术指征：有死骨形成，有死腔及窦道流脓者。慢性骨髓炎的手术禁忌症：①慢性骨髓炎急性发作时，应以抗生素治疗为主；②大块死骨形成，而包壳尚未充分生成者。
9．骨与关节结核
（1）骨与关节结核的病因（结核杆菌）、发病机制（多发于血运不好、负重大、且生长活跃的骨松质）、临床病理过程、临床表现（结核中毒症状，局部表现：疼痛，肿胀，功能障碍，肌萎缩，局部形成寒性脓肿）、影像学检查、诊断、鉴别诊断和治疗原则。
（2）脊椎结核的病理特点（中心型，边缘型：椎旁脓肿，流注脓肿）、临床表现、诊断（症状、体征、影响学检查）、鉴别诊断和治疗原则。截瘫的发生和处理（手术治疗，主张经前路手术）。

85505542 · 发表于 06-3-1 16:34:24

（3）髋关节的病理、临床表现、诊断（“4”字试验、髋关节过伸试验，托马斯征阳性）鉴别诊断(暂时性滑膜炎，儿童股骨头骨软骨病，类风湿性关节炎，化脓性关节炎)和治疗（2年抗结核的全身治疗和局部治疗）。
（4）膝关节结核的病理（起病多为滑膜结核，以炎性浸润和渗出为主，后可出现边缘性骨腐蚀，之后可发展为全关节结核，寒性脓肿，出现慢性窦道，膝关节纤维性强直）、临床表现（浮髌试验阳性，全身，局部）、诊断、鉴别诊断和治疗（全身抗结核治疗和局部治疗：关节腔内抗结核药物局部注射法等）。
10．骨关节炎、强直性脊柱炎和类风湿性关节炎的病因、病理、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则（骨关节炎：一般疗法，药物疗法，手术疗法；强脊：非甾体类抗炎药，防止驼背；类风湿关节炎：非甾体类药物，中药，抗疟疾药，免疫抑制剂，关节内注射药物，抗生素）。
11．运动系统常见畸形（先天性肌斜颈，先天性并指多指畸形，先天性髋关节脱位，先天性马蹄内翻足）的病因、病理、临床表现、诊断和处理原则。
12．骨肿瘤
（1）骨肿瘤的分类（良性，恶性，中间性）、发病情况、诊断、外科分期（外科分级，外科区域，区域性或远外转移）和治疗概况（良性手术治疗，恶性采取手术为主的综合治疗方法，结合术前术后的化疗、放疗、免疫疗法、中药等）。发病情况：男性比女性稍多，原发性良性肿瘤比恶性多见。
（2）良性骨肿瘤和恶性骨肿瘤的鉴别诊断（症状，体征，病史，影像学检查，实验室检查）及治疗原则。
（3）常见的良（骨瘤、骨样骨瘤、骨软骨瘤、软骨瘤、骨巨细胞瘤）、恶性骨肿瘤（骨肉瘤、软骨肉瘤、骨纤维瘤、尤文肉瘤、非霍奇金淋巴瘤、骨髓瘤、脊索瘤、转移性骨肿瘤）及骨的瘤样病损（骨囊肿，骨嗜酸性肉芽肿，动脉瘤性骨囊肿）的发病情况、临床表现、影像学特点、实验室检查、诊断、鉴别诊断、治疗原则和预后。骨肉瘤治疗的进展概况（综合治疗）。

西医综合冲刺辅导笔记第四周第二讲
外科学——押题例解
（题号原有跳跃，并非漏题）
[A型题]
14、甲状腺大部切除术后，呼吸困难和窒息的并发症与哪基因素无关？
A．手术创伤的应激诱发危象
B．切口内出血压迫气管
C．气管软化塌陷
D．喉头水肿
E．喉返神经损伤两侧声带麻痹
（答案：A）甲头腺大部切除术后呼吸困难和窒息是最危急的并发症。多在术后48小时内发生，常见的原因是手术时止血不完善，切口内出血压迫气管。肿大的甲状腺长期压迫气管造成气管麻醉造成的局部喉头水肿。术中损伤了双侧喉返神经，两侧声带麻痹。但手术创伤应激诱发危象，主要表现是高热、脉快、烦燥，所以和此项无关，应排除。
15、下列哪项因素与决定女性乳癌患者预后关系最密切？
A．原发肿瘤大小
B．肿瘤所处的象限
C．手术范围
D．腋窝有无淋巴结转移及数量
E．肿瘤激素受体状况
（答案：D）影响乳腺癌病人预后的因素很多，其间关系错综复杂。经过大量的研究与观察认为瘤体愈小，预后愈好。肿瘤所处的象限，外侧比内侧稍佳，但无统计学意义。手术范围大小与预后无平行关系。肿瘤激素受体测定一般认为阳性者比阴性性者为好，因阳性者内分泌治疗效果较好。而腋窝淋巴结有无转移及数量则被认为是有关预后好坏的重要指示，淋巴结阴性者预后好，阳性者及数目越多预后越差。故此题正确答案应选D。
16、鉴别腹股沟斜疝和直疝最有意义的体征是
A．疝块的形状
B．端块是否进入阴囊
C．还纳疝块，压住内环、增加腹压、疝块是否脱出
D．是否容易嵌顿
E．单侧还是双侧
（答案：C）此题是考查是否真正掌握了直疝、斜疝的发生原理。由于斜疝来自腹股沟管内环，所以疝块还纳后压住内环，不再脱出者，必定是斜疝。而直疝由直疝三角突出。故应选C。
17、下列关于急性化脓腹膜炎的体征中，哪项是错误的？
A．腹式呼吸减弱
B．有腹肌紧张
C．腹壁肿胀及静脉曲张
D．全腹压痛及反跳痛
E．肠鸣音减弱或消失
（答案：C）急性化脓性腹膜炎病人因腹膜炎症的存在，均有限膜刺激体征及肠鸣音减弱或消失。A、B、D、E均为上述体征的表现，而C非本病的表现，故应选择C。
18、幼儿发生腹部绞痛，呕吐和便血，并扪及腹部包块，最可能是
A．先天性幽门肥厚
B．肠蛔虫症
C．肠套叠
D．肠系膜淋巴结炎
E．阑尾脓肿
（答案：E）在肠梗阻的诊断中，必须辨明是单纯性还是绞窄性梗阻，对于决定治疗措施至关重要。所以如果病人腹痛持续不缓解，肠鸣音已消失，出现明显的腹膜刺激征，呕吐物或胃肠减压内容物为血性，腹部X线检查显示孤立突出胀大的肠袢不因时间而改变位置。就应考虑绞窄性肠梗阻的存在。积极治疗。E的叙述是错的。
19、关于溃疡性结肠炎的叙述中，下列哪项不是此病的典型表现？
A．本病的病理特点是结肠粘膜有广泛的溃疡形成
B．最常受累的部位是升结肠和回肠末端
C．主要症状是腹泻、带有脓血及粘液
D．钡剂灌肠和纤维结肠镜是最有价值的检查
E．症状反复发作、久治不愈者癌变率高
（答案：B）溃疡性结肠炎是直、结肠的非特异性炎性疾病。病理特点是结肠粘膜广泛的溃疡形成。主要症状是腹泻，带有脓血及粘液。X线钡灌肠和纤维结肠镜检查对诊断最有价值。反复发作、病程长、久治不愈者，应警惕癌变的可能。此病虽可能侵犯全部结肠甚至波及回肠末段，但最常累及的部位是直肠和乙状结肠。所以选择B。
20、肛裂最常见于膝胸位
A．12点处
B．3点处
C．6点处
D．9点处
E．3点和6点处
（答案：A）肛裂多发生于长期便秘的病人。干硬的烘便用力排出时，常使肛管皮肤裂伤，反复的损伤使局部的裂伤深及皮肤全层。继发感染而且不易愈合，形成一慢性溃疡。肛管后正中部位皮肤较为固定，再加上此处成角的弯度，最易受损成为肛裂最好发最常见的部位。
21、关于直肠癌，哪项是错误的？
A．其中大肠癌的60%左右
B．常见部位为直肠壶腹部
C．大体类型以溃疡型多见
D．组织学分型中粘液癌多见，约占50%以上
E．淋巴转移是主要扩散途径
（答案：D）直肠癌的组织学分类中腺癌占75%~85%，而粘液腺癌只占10%~20%，所以D项的叙述是错误的。其它各项均正确。
22、经皮穿刺胆道造影（PTC）的描述，哪项是错误的？
A．PTC是一种胆管直接造影方法
B．肝内胆管扩张时，成功率可达90%左右
C．本检查不适合于黄疸较重、肝功能差的病人检查
D．PTC是一项损伤性检查技术
E．PTC可能会出现胆汁漏、出血等并发症
（答案：C）PTC是用一根特殊的套管针经皮刺入肝内胆管，注入造影剂，直接胆道造影的方法。对了解肝内外胆管病变的部位，程度和范围，鉴别黄疸有很大帮助。在肝内胆管扩张时更易于成功，操作简便，不受黄疸程度和肝功能的限制。但PTC是一种损伤性检查技术，可能会出现胆汁漏，出血等并发症。
23、急性坏死性胰腺炎常发生
A．血钙升高
B．血钙降低
C．血钾升高
D．血钾降低
E．血磷降低
（答案：B）急性坏死性胰腺炎时，胰酶被腹膜吸收入血液，使血淀粉酶和脂肪酶升高，脂肪酶使脂肪分解坏死，并与钙离子结合形成皂化斑，使血钙降低。
24、出血坏死性胰腺炎最常见的并发症是
A．化脓性腹膜炎
B．败血症
C．消化道出血
D．胰周围脓肿
E．休克
（答案：E）出血坏死性胰腺炎可继发多种并发症。最常见的并发症是休克。由于胰酶。组织坏死，感染中毒等促使大量血管活性物质释放，加以液体丢失和DIC等因素所致，其次是化脓性感染，所以选E正确。
A．突发剑突下剧烈疼痛、阵发性伴钻顶感，间歇期不痛
B．上腹部或右上腹部陈发加剧的持续疼痛
C．上腹持续剧痛伴左肩、腰、背牵拉痛
D．食后上腹胀痛、伴呕吐
E．与饮食有关的慢性周期性节律性上腹痛
25、急性胰腺炎可有
26、急性胆囊炎可有
（25答案：C）（26答案：B）当急性胰腺炎时由于胰腺的水肿、出血坏死、胰管内的压力增高，胰液外溢，刺激脏器和腹膜而发生剧烈的腹痛，呈持续性，并放射至腰背部是它的特点。而急性胆囊炎时，常在进油腻食物后发作右上腹部剧烈绞痛，阵发性加重，常放散至右肩或右背部，伴有消化道症状。与胆道蛔虫症的发作性钻顶样腹痛不同，所以正确答案分别选C和B。
A．贫血、乏力、腹部肿块
B．肠梗阻、排便习惯与粪便性状改变
C．两组均有
D．两组均无
27、右侧结肠癌常有的临床表现是
28、左侧结肠癌常有的临床表现是
（27答案：A）（28答案：B）由于结肠癌的部位和病理类型的不同，产生不同的临床表现。右侧结肠癌因多为软癌，向同的临床表现。右侧结肠癌因多为软癌，向肠腔内生长的癌肿常较大，多有溃料，出血，感染坏死等，造成慢性失血，毒素吸收而致贫血、低热、乏力。此部位粪便尚未成形，且肠腔相对宽大，不易造成梗阻。所以右侧结肠癌常以腹部包块，贫血、发热乏力为常见的主要临床表现。左侧结肠癌为多硬癌或溃疡型癌、引起肠腔狭窄和梗阻，此处粪便已成形、菜花状的肿瘤表面常有渗血和脓苔等。且距***已较近，常有排便习惯的改变和粪便带有粘液脓血。所以只能选B。
29、应激性溃疡最常见的原因为
A．大面积烧伤，脑外伤
B．严重休克
C．服用水杨酸类制剂或长期应用肾上腺皮质激素类药物
D．精神因素
（答案：ABC）应激性溃疡的产生是多种因素引起，一般认为与神经体液作用于胃粘膜有关。所以最常见的原因是严重损伤后（脑外伤，烧伤）、休克、服用水杨酸制剂以及长期应用肾上腺皮质激素类药物者，而精神因素不是发生本病的常见原因，所以排除此项。应选A、B、C。
30、关于胃十二指肠溃疡病手术治疗的叙述中，下列哪些是正确的？
A．胃大部切除术是切除胃远侧的2/3~3/4
B．毕II式胃大部切除术易使吻合口张力增加，术后溃疡复发率高
C．毕I式胃大部切除术一般适用于十二指肠溃疡
D．高选择性胃迷走神经切断术不需附加引流手术
（答案：AD）传统的胃大部切除术的范围是胃远侧2/3~2/4。包括胃体大部，整个胃窦部，幽门和部分十二指肠球部，毕II式胃大部切除术的优点之一就是能切除足够的胃而不致吻合口张力过大，且术后溃疡复发率较低。毕I式胃大部切除术多用于治疗胃溃疡，而不是十二指肠溃疡。高选择性胃迷起神经切断术只切断胃近端支配胃体、胃底部壁细胞的迷走神经，而保留了胃窦部的迷走神经，所以术后不会引起胃滞留，不需附加引流术。所以正确答案应选A、D。
31、门静脉高压症的临床表现主要有
A．消瘦
B．肝肿大、肝功能异常
C．食道静脉曲张
D．腹水
（答案：BCD）门脉高压是肝内外各种原因如肝硬变、门静脉畸形及血栓等引起的门脉血流淤滞及压力增高，其结果是向肝血流受阻，导致肝功受损，代偿性分流造成侧支静脉曲张，以食道静脉曲张最常见，肝硬变肝功受损的结果还可引起腹水形成，虽然此种病人早期可表现肝肿大、晚期可触不到肝（因为硬变萎缩），但肝功异常是肯定有的。至于消瘦则不是本病的特点，故此题应选BCD。
32、腹腔镜胆囊切除术的适应证是
A．急性胆囊炎
B．慢性胆囊炎、胆囊结石
C．胆囊息肉
D．胆管结石
（答案：BC）腹腔镜胆囊切除术的适应症同一般的胆囊切除术，如胆囊结石，慢性胆囊炎，胆囊息肉等。如伴有胆管结石，急性胆管炎等情况时则应为此手术的禁忌证。
33、预防下肢静脉曲张的措施是
A．需长时间站立者，可穿弹力袜
B．适当体育锻炼，增强体质及静脉管壁
C．勤换工作体位
D．改善劳动条件，减轻劳动强度
（答案：AC）下肢静脉曲张的主要原因是静脉壁软弱、静脉瓣缺陷以及静脉内压力升高。除遗传因素造成的静脉缺陷外，后天因素中长久站立会加重重力作用使静脉内压力或高，所以穿着弹力袜或勤换工作体位可以帮助血液回流，减少静脉内压力的增加，起到一些预防作用。
(四)骨科
34.下列哪项不是骨折的并没症？
A.休克
B．关节强直
C．脊髓损仿
D．损伤性骨化（骨化性肌炎）
E．脂肪栓塞
(答案：B) 关节强直与关节僵硬不同，系关节软骨因某种原因被破坏吸收消失，相对关节面被纤维粘连，影响关节活动，称纤维强直。如骨化则为骨性强直，关节活动完全丧失。骨折的并发症是关节僵硬，系受伤肢体长时间固定，不注意功能锻炼，使静脉血运和淋巴回流不畅，软组织中有浆液纤维性渗出物和纤维蛋白沉积，使关节内外组织发生纤维粘连，同时关节囊和周围肌肉挛缩，使关节活动产生不同程度的障碍。两者不可混淆。
x型题
35．颈椎骨折脱位合并截瘫的严重并发症有
A．呼吸道感染
B．心血管系统紊乱
C．泌尿系感染
D．褥疮
35．答案：ACD) 截瘫系脊髓受损，受损平面以下出现的瘫痪。颈椎骨折脱位伤及颈髓造成高位截瘫，可因呼吸肌麻痹呼吸表浅，咳嗽无力，呼吸道分泌物不易排出而发生呼吸道感染；膀胱瘫痪尿潴留。需长期留置尿管而易发生泌尿系感染；截瘫平面以下皮肤失去感觉，长期卧床骨突处皮肤长期受压而易发生褥疮。截瘫一般不直接累及心血管系统，答案应是ACD。
A型题
36．腰椎间盘突出症与腰椎椎管狭窄症的鉴别，最主要的根据是
A.腰痛的部位
B．腰痛的轻重程度
C．有无坐骨神经区的放射痛
D．有无神经源性间歇破行
E．x线片、造影、CT、MRI等检查
（答案：E）腰椎间盘突出症和腰椎椎管狭窄症均可有腰痛，受累神经根支配区的放射痛以及运动感觉反射等改变。神经源性间歇破行是腰椎椎管狭窄症的特点，但l/3的腰椎间盘突出症病人也可发生。故两者的主要鉴别需用x线片，造影，CT，MRI等来确立。
38.早期膝关节滑膜结核，除全身治疗及局部制动外，局部治疗首选
A．滑膜切除术
B．关节融合术
C．关节腔连续抗结核药物滴人冲洗吸引两周
D．关节腔抗结核药物注入，每周1—2次，3个月为一疗程
E．局部物理治疗
(答案：D) 早期膝关节滑膜结核，病变仅限于滑膜，80％以上可通过非手术治疗治愈，故不应首先手术。膝关节表浅，适合局部应用抗结核药，供选项C有发生窦道可能，不宜采用。局部物理治疗为结核禁忌。

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