食管癌

食管癌(carcinoma of the esophagus)是常见的恶性肿瘤。食管癌的世界调整死亡率以
中国为最高，男性食管癌列为恶性肿瘤死亡的第二位，仅次于胃癌；女性食管癌则占第三位，
次于胃癌和宫颈癌。
（一）病因：
1.饮食因素与食管慢性刺激一般认为食 粗糙、质硬，进食过烫、过快，饮用浓茶、烈酒，
摄食辣椒、蒜、醋等刺激性食 及吸烟等可能和食管癌的发生有关。缺乏营养、动 蛋白质、
脂肪、新鲜蔬菜与水果等，维生素A、C、E、核黄素、烟酸摄入不足也有利于食管癌的发
生。某些食管病变如食管贲门失弛缓症、慢性食管炎、食管良性狭窄、食管白斑病、食管憩
室、食管裂孔疝等的食管癌发病率较高。
2.亚硝胺及其前体亚硝胺是已被公认的一种化学致癌 ，其前体包括硝酸盐、亚硝酸盐、二
级或三级铵等普遍存在于食管癌高发区人民的食 、饮水中。这些前体在胃内酸性条件下，
合成亚硝基化合 ，成为体内亚硝胺的主要来源，特别是在维生素C 摄入不足情况下，因
这种维生素具有抗氧化作用而可阻断亚硝胺合成，故更有利于体内亚硝胺的积聚。另一方面，
当地居民 食霉变食 ，如酸菜、萝卜干、豆酱、薯干、玉米面等，食 中的真菌如串珠镰
刀菌等可使上述前体转化为亚硝胺，且已检出酸菜等酶变食 中含有苯并芘、多环芳香烃、
Roussin 红甲酯等，均已证实为致癌 。真菌还能分解食 的蛋白质而增加二级铵含量，
从而提供更多前体来合成亚硝胺。
3.微量元素食管癌高发区水土中的钼、硒、锌、镁、钴、锰等微量元素含量偏低，调查证明
食管癌高发区土壤缺钼，已受到更多重视，因为钼是硝酸盐还原酶及一些氧化酶的结构成分，
缺钼时植 中硝酸盐积聚，则可增加食 中的亚硝胺前体；此外，由于铜对钼有生理拮抗作
用，如果铜和钼的比例增高，则可使缺钼的影响更明显。另据食管癌高发区居民头发硒含量
调查，发现明显低于低发区，认为硒是某些酶生成不可缺少的元素，能催化致癌 代谢，从
而有抑癌作用，硒缺乏可为食管癌发病条件之一。研究还发现缺锌引起食管上皮角化，可增
加亚硝胺致癌的发生率。
4.遗传因素本病有阳性家族史者达27％～61％。这种家族聚集现象除上述环境因素外，遗
传易感性问题已引起重视。遗传因素在食管癌的发病中占有一定地位。
（二）病理食管鳞状上皮细胞增生和食管癌的关系密切。食管癌的发生由基底层开始，上皮
细胞增生或不典型增生可进而发展为原位癌。食管癌高发区食管上皮增生的发生率高，食管
上皮增生特别是不典型增生为食管癌前病变。
食管癌的发生部位以中段为最多，下段次之，上段最少，部分的食管下段癌肿由胃贲门癌延
伸所致，常和食管下段原位癌在临床上不易区别，故又称食管贲门癌。
1.病理分期据1976 年全国食管癌防治会议制订的临床病理分期标准，食管癌分为早、中、
晚三期。早期指癌病变大小在3cm 以下，范围仅限于粘膜或粘膜下层；其中仅限粘膜层的
原位癌称为0 期，已侵及粘膜下层者为I 期。中期病变长度在3～5cm，已涉及肌层或局
部有淋巴结转移；其中又可分为Ⅱ期与Ⅲ期，Ⅱ期指病变侵犯肌层，但无局部淋巴结转移，
Ⅲ期系病变侵犯全肌层或有食管外浸润，并有局部淋巴结转移。晚期病变在5cm 以上，有
远处转移，又称为Ⅳ期。
2.病理形态早期食管癌一般根据食管镜或手术切除标本所见，分为四型：①隐伏型：是食管
癌的最早期发现，仅见食管局部粘膜光泽较差，稍呈 红，或伴细颗粒状，本型多经脱落细胞学普查发现，易在食管镜检查中被遗漏；②糜烂型：粘膜有局部糜烂，边缘清楚，呈不规
则地图样，糜烂面红色，有细颗粒状；③斑块型：粘膜有色泽灰白的局部扁平隆起，有时伴
随糜烂；④乳头型：病变呈结节、乳头或息肉状。以上各型以②与③型为较多见。
中晚期食管癌的病理形态也分为四型：①髓质型癌瘤呈坡状隆起，侵及食管壁各层及其周围
组织，切面色灰白如脑髓，可伴有溃疡，本型多见，恶性程度最高；②蕈伞型：癌瘤呈圆形
或椭圆形，向食管腔内生长，边缘外翻如蕈伞状，表面常有溃疡，属高分化癌，预后较好；
③溃疡型：主要为较深的溃疡，边缘稍隆起，多不引起食管梗阻；④缩窄型：癌瘤呈环形生
长，质硬，涉及食管全周径，引起食管梗阻。
3.组织学分类绝大多数为鳞状细胞癌，此外少数为腺癌，来自Barrett 食管或食管异位胃粘
膜的柱状上皮。另有少数为恶性程度很高的未分化癌。
4.扩散与转移食管癌的食管壁内扩散极常见，系通过粘膜下层淋巴管，主要纵行向上下扩散，
达到距原发癌灶数厘米以外或更远的范围，可被误认为多中心癌。也可通过局部淋巴管或血
管扩散至肌层。由于食管无浆膜层，容易直接侵犯邻近器官，如喉、气管、支气管、肺门、
纵隔、心包、胸膜、膈、贲门和脊柱等处。经淋巴管转移多累及左锁骨上淋巴结。晚期可血
行转移至肺、肝、肾、骨、肾上腺、脑等处。
(三）临床表现（重要考点）
1.进行性吞咽困难吞咽困难是本病的早期症状。起初仅在吞咽食 后偶感胸骨后停滞或异
感，并不影响进食，有时呈间歇性。此后出现进行性咽下困难，每当进食即感咽下困难，先
对固体食 而后发展至对半流质、流质饮食也有困难，过程一般在半年左右。多数病人可以
明确指出咽下困难在胸骨后的部位，往往和梗阻所在部位一致。
2.吞咽疼痛在咽下困难的同时，进食可引起胸骨后灼痛、钝痛，特别在摄入过热或酸性食
后更为明显，片刻自行缓解，系因癌肿糜烂、溃疡或近段伴有食管炎所致。疼痛可涉及胸骨
上凹、肩胛、颈、背等处。晚期病人因纵隔被侵犯，则呈持续性胸背疼痛。
3.食 反流由于食管梗阻的近段有扩张与潴留，可有食管反流，多出现于晚期病人。反流
含粘液，有时呈血性，混杂隔餐或隔日食 ，有宿食馊味，甚至可见坏死脱落组织块。
4.恶病质长期摄食不足导致明显的慢性脱水、营养不良、消瘦与恶病质。有左锁骨上淋巴结
肿大，或因癌扩散转移引起的其他表现，如喉 神经麻痹或反流吸入性喉炎所致声嘶、食管
气管或支气管瘘所致的呛咳与肺部感染、食管纵隔瘘所致纵隔炎或脓肿、食管气管瘘所致颈
胸皮下气肿等。
（四）实验室和其他检查
1.食管脱落细胞学检查吞入带有乳胶气囊与套网的乙烯塑料管，气后缓慢将充盈的囊从食
管内拉出，用套网擦取 涂片作细胞学检查，是食管癌高发区进行普查的主要手段，对有咽
下困难的病人应列为常规检查，用以确定诊断。在细胞学检查阳性的早期患者中，食管吞钡
X 线检查阳性者仅占1／2，食管镜检查阳性者约占3 ／4。
2.食管X 线检查吞钡后进行食管X 线气钡双重对比造影，有利于观察食管粘膜形态。在食
管癌可见食管局部粘膜增粗或中断，有时呈小龛影。当癌瘤在壁内扩散，可见食管壁局部僵
硬，不能扩张。后期则见病变处有不规则狭窄、粘膜皱襞明显破坏与充盈缺损，其近段有
至中度扩张与钡剂潴留。
3.食管镜与活组织检查可直接观察到癌肿，是食管癌早期诊断的重要手段。内镜下对病灶作
刷检或取活组织进行病理检查，可获得确诊。有采用活体染色法，食管粘膜对甲苯胺蓝不着
色，但癌组织可染成深蓝色；正常鳞状细胞因含糖原而着棕褐色，病变粘膜则不着色。
（五）诊断和鉴别诊断凡年龄在50 岁以上(高发区在40 岁以上)，出现进食后胸骨后停滞
感或咽下困难者，应及时作有关检查，以明确诊断。对食管贲门失弛缓症、慢性食管炎、食
管良性狭窄等患者，须警惕食管癌变。
鉴别诊断包括下列疾病：
1.食管贲门失弛缓症由于迷走神经与肠肌神经丛退行性病变，或对胃泌素作用过分敏感，引
起食管蠕动减弱与食管下端括约肌失弛缓，使食 不能正常通过贲门。咽下困难多呈间歇性
发作。病程较长，无进行性发展。食管下段扩张更为明显，食管反流常见，反流量较大，不
含血性粘液。无进行性消瘦。X 线吞钡检查所见贲门梗阻呈梭状或鸟嘴状，边缘光滑，吸入
亚硝酸异戊酯或口服、舌下含消心痛可使贲门弛缓，钡剂随即顺利通过。
2.反流性食管炎因食管下端括约肌功能失常，引起胃十二指肠内容 经常反流进入食管，导
致食管粘膜慢性炎症，甚至形成溃疡。也可表现为胸骨后灼痛，或伴有咽下困难。食管镜检
查见粘膜炎症、糜烂或溃疡。
3.食管良性狭窄多由腐蚀性或反流性食管炎所致，也可由长期留置胃管，食管损伤或食管、
胃手术引起。由瘢痕狭窄所致的咽下困难病程较长。X 线吞钡检查可见管腔狭窄，但边缘整
齐，无钡影残缺征象。食管镜检查可确定诊断。
4、其他尚须和纵隔肿瘤、食管周围淋巴结肿大、胸内甲状腺肿大、左心房明显增大、主动
脉瘤等压迫食管，或一些全身性疾病如皮肌炎、系统性硬化症、强直性肌营养不良等所致的
咽下困难进行鉴别。也须和癔球症引起的 咽下困难”区别，这是吞咽时咽部出现的一种局部
团块感，发生在植 神经功能紊乱的患者。
（六）治疗手术治疗由于手术方法的改进，手术死亡率已明显降低。
放射治疗主要适用于上段食管癌及不能切除的中、下段食管癌。也可采用手术前放射治疗，
使癌肿缩小。
（七）预防病因学预防，具体措施包括：①防霉：粮食快收快晒，加强保管，吃新鲜蔬菜水
果，改变不良的传统饮食习惯；②去胺：用漂白粉处理饮水，使水中亚硝酸盐含量减低。③
施钼肥：用以避 蔬菜中亚硝酸盐的积聚；④对食管上皮细胞中度或重度增生者给粗制核黄
素，并应纠正维生素A 缺乏。对高危人群定期实施食管脱落细胞学检查，这是肿瘤二级预
防(早查、早诊、早治)。
消化性溃疡和胃癌