说一下下午那个病例
那个病人不是我管的，但是百年碰不到一个，70岁男性，病史差不多半个月，半个月前被摩托车撞了一下右下腹，闭合性损伤，当时没在意，以为休息能好，结果右下腹痛一直不见好，1周后局部红肿热痛，但体温不高，于三院急诊就诊，保守治疗，无好转，1周前与急诊就诊，腹部疼痛扩大至中、下腹，近中线，肌紧张，有排气，无大便，按肠梗阻治疗了近半个月，后来血象升高到1w7，neut:80，查腹部CT:腹壁内大面积中低密度影，仔细看，可见少量气体，腹腔内无明显异常，如图主要是浅筋膜下，\部分深达腹直肌腱鞘，急诊保守治疗时请普外科会诊，考虑腹壁感染，穿刺抽出少量血性液体培养隐性
使用抗生素：头孢三代，后来换为美萍，效果不佳。再后来，患者感染性休克前期
没办法，进入ICU,当天请普外科会诊终于有人肯做手术了,如果早期切开,就好多了
下面开始将外科感染,什么是外科感染,为什么不是内科感染
外科感染就是需要外科手术干预或可能需要干预的感染
外科感染的机制：取决于三个因素
病原微生物、机体防御力、环境
这个病人既往史：糖尿病，糖尿病控制差，糖尿病肾病，高血压
他是继发于外伤的软组织感染。外伤是诱因，但自身因素是糖尿病，机体防御力弱，机会致病菌容易侵袭，这个病人可能是产气夹膜感染，感染性休克....MODS
这就是进展，昨天做了厌氧菌培养，这个厌氧菌培养，必须床旁做，马上放入厌氧瓶内，如果暴露空气久，厌氧菌很快死亡，之前他们做的培养，统统是不合格的
为什么你们没有很快猜到这个病人是什么类型感染？
知识体系不完善！，考虑问题务必全面
首先要知道外科感染的分类
外科感染按部位可分为：
1.手术部位
2.软组织
3.某一个区域内
4.某个器官或系统
按病原微生物分类:
1.MRSA
2.厌氧菌
3.混合型
4.进行性细菌协同感染
5.真菌感染
6.病毒感染
7.原虫感染
按来源：内源、外源
感染那三个机制：
病原微生物的入侵，机体的防御能力，环境
我们人体有三大屏障
注意：毛孔都可以进入细菌
皮肤是第一层屏障
第一层屏障又叫解剖屏障
体液-粘膜屏障是第二层
皮肤是第一层，前两层应该都是解剖屏障
第三层是免疫系统，免疫系统包括哪些？
非特异：吞噬细胞
特异免疫：细胞免疫和体液免疫
吞噬功能低下：粒细胞减少,主要还是粒细胞，吞噬细胞不是主要的,粒细胞1千以下，极易发生感染,1百以下，感染不可避免,放疗和糖皮质都可以减少粒细胞的吞噬功能
解剖屏障的破坏包括哪些?
1.创伤、手术
2.侵入性操作
3.管道系统的堵塞
4.休克、缺血再灌注、长期禁食禁水导致胃肠粘膜屏障受损
5.长期卧床--褥疮
6.麻醉药、镇静药导致气管黏膜-纤毛传递系统和咳嗽反射受损
7.全麻误吸
8.肿瘤的侵袭
都是常见的发病机制,必须记,这是临床思维的一部分,不知道原因，就看不懂结果,为什么梗阻、感染互为原因,刚才的3就是原因
是临床思路的一部分,临床思路讲究前后呼应
病史-临表-体征-辅助检查的阳性结果-诊断-治疗结果-预后,这都是前后印证的
病史-临表直接还有一个机制的链接:循证医学，讲究证据
EVIDENCE
这是中医和西医的区别
感染病人，首先明确是什么类型感染
1.细菌性，还是病毒，还是其他
外科常见的还是细菌性
其次要明确病灶,是局部还是全身,两个都有，哪个更重？
再次明确感染源
这个需要证据,证据有很多等级
1.经验性证据 2.临床证据 3.病原学证据
一般找病原都是这三个依次开始,真菌感染尤甚，最高等级就是培养
然后就是抗生素的覆盖，抗生素又是一大块知识体系
今天不讲
自己去翻书记住外科常见的病原菌哪些部位感染，哪些种类感染都有什么常见菌
这个有些难,把常见的记住,考研貌似还没深到这个地步,到时候讲到各论时再说吧
刚才说的全身感染包括哪些？
菌血症、败血症、脓毒症、感染性休克
菌血症只要血培养阳性就算
败血症是菌血症+全身感染表现
脓毒症是sirs，不是化脓性感染这么狭义，是有毒来刺激机体发生的防御反应，自己产生大量的炎性介质和细胞因子，反过来伤害自己，这才是脓毒症，这个触发是瀑布反应
严重的脓毒症就会感染性休克了
所以我说的菌血症、败血症、脓毒症、感染性休克，是逐渐发展的过程
不是某个单独的情况
今天讲课结束
下次讲休克
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