骨科

中医辫证配合手术治疗腰稚间盘突出症疗效观察
第一部分文献综述
    腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation简称LDH)是由于腰椎间盘发生退变
与外力损伤等因素，使纤维环部分破裂，髓核从纤维环的缺损处向外膨出，压迫脊神
经根或马尾神经，引起以腰痛及一系列神经根症状为特点的病症。
    现代社会的发展及生活节奏的不断加快，腰椎间盘突出症的发病也越来越普遍。
国外学者对腰腿痛或有其他风湿痛的2468名工作人员调查发现，其中椎间盘病变的
占12. 2;国内学者对500例腰腿痛病人进行统计，其中LDH占18. 0% }`'o
    随着腰椎间盘突出症发病率的不断上升，医学界对此病的研究也越来越深入。因
此时至今日，无论中医还是西医，均对该病形成了一套完整的诊治理论。
1.中医对腰椎间盘突出症的认识
1. 1中医对腰椎间盘突出症病因病机的认识
    古代中医并没有腰椎间盘突出症这一病名，但从其发病及临床表现来看，可归属
于“腰腿痛”、“腰痛”、“痹证”等范畴。而且，古代中医对于腰腿痛病名、典型症状、
体征及治疗，己有比较明确的认识，且有典型病历的记载，而治疗方法也与现代中医
的认识十分接近。
      《普济方》中就记载了典型的腰腿痛病历:“载忠州太守陈逢原。因暑中取凉食
瓜。至秋。忽然右腰腿间疼痛。连及膝胫。曲折不能。经月。右脚艰于举动。凡治腰
脚药。服之无效。得此养肾散。才一服。移刻举身麻痹。不数服脚能屈伸。再一服即
康宁。”
    相关的记载也见于《类证治裁》中:“伤酒涉水，湿袭阴络，右腿痹痛，由牌骨
直至委中穴。……夫湿痹重著，今腿痛己定，通移膝胫，仍以逐湿通痹法治。……痛
止能行。数十日内，戒酒肉风冷劳动。”
    由此可见，古代中医己经对腰椎间盘突出症这一疾病有较深的认识，而且各方面
的文献记载亦比较全。通过对各代文献记载的整理，腰椎间盘突出症的发生主要与肝
肾亏虚、气滞血癖及风寒湿邪侵袭有关‘m0
1. 1. 1肝肾亏虚
    中医认为“腰为肾之府”，“肾藏精，主骨生髓”，一般腰痛，均与肾相关。
    《诸病源候论•腰腿疼痛候》记:“’肾主腰腿，’肾气不足，受风邪之所为也，劳伤
则肾虚，虚则受于风冷，风冷与真气交争，故腰腿痛。”或因年高肾气己衰，精血亏
耗，或因先天察赋不足，’肾气本虚，或因劳欲过度，或因多种慢性疾病迁延日久，导
致肾精亏损，肝血不足，筋骨失养，在轻微外力下即可发生筋伤骨错而发为本病。
    清代名医张锡纯更指出，肝肾亏虚是腰腿痛临床治疗的根本:“从来治腿痛臂疼
者，多责之为风寒身痹者、癖者、滞者，不治自愈，即偶有不愈，治之亦易为功也。余临证以来，知元
气素盛之人，得彼病者极少。故凡遇腿痛、臂疼，历久调治不愈者，补其元气以流通
之，数载沉病，亦可随手奏效也”(((医学衷中参西录》)。
1.  1. 2气滞血癖
      “通则不痛，痛则不通。”中医认为跌扑挫伤，损伤腰部脊柱、筋肉、经脉，导
致气血运行不畅，气滞血癖，经脉不通，是腰腿痛发病的原因。
      《金匾翼》记载:“淤血腰痛者，闪挫及强力举重得之。益腰者，一身之要，屈
伸俯仰。无不由之。若一有损伤，则血脉凝涩，经络奎滞，令人卒痛不能转侧。”因
腰部突然受剧烈扭闪、牵拉、或强力举重，或弯腰搬抬重物用力过度，损伤腰脊，经
络阻塞，气滞血癖而发为痹痛。
1.  1. 3风寒湿邪侵袭
    古代中医认为，风寒湿热之邪是腰腿痛的外因，犹以寒湿之邪为多。
      《素问。痹痛论》说:“风寒湿三气杂至合而成痹也，其风气胜者为行痹，寒气
胜者为痛痹，湿气胜者为着痹。”肾气本虚，复因冒雨涉水、湿衣裹身，或汗水当风
受寒，或久居寒冷湿地，均可导致风寒湿邪趁虚侵入而发为痹痛。
    隋代医家巢元方则认为，腰痛是在肾虚的基础上复感风冷之邪所致:“肾气不足，
受风邪之所为也，劳伤则肾虚，虚则受于风冷，风冷与正气交争，故腰脚痛”(《诸病
源候论•腰脚疼痛候》)。
1. 2中医对腰椎间盘突出症的辨证分型及治疗
    中医认为，腰椎间盘突出症的病因病机是肝肾亏虚为本，复感受风寒湿邪，或跌
扑外伤，致局部气血痕滞而成本病，故辨证治疗上主要分为肝肾亏虚、气滞血癖及风
寒湿邪三种证型[3}
1. 2.  1肝肾亏虚
    本病以肾虚为本，因此本型的证候特点是:腰腿疼痛，酸重无力，缠绵数年，时
轻时重。偏于肾阳虚者，伴畏寒，面色浮白，尿后余沥，甚则失禁，气喘。偏于肾阴
虚者，多伴头昏目眩，耳鸣耳聋，面部潮红，口干咽燥，五心烦热，失眠多梦，舌红
少苔，脉弦细数。
    治法方药:中医辨证治疗以益气补肾、强壮筋骨为法。偏阳虚者，方用补中益气
汤合右归丸加减;偏阴虚者，方用补中益气汤合左归丸加减。药物组成有黄茂、人参、
白术、甘草、当归、橘皮、升麻、柴胡、熟地、山药、山茱英等，随证加减。肾阳虚
者合制附子、肉桂以达温阳散寒、补肾填精之功。肾阴虚者合龟板、黄柏、知母共起
滋水制火清热，滋阴填精之力，则气血交流，阴阳相济，神清步健。诸药合用共起补
肾健骨，扶正祛邪，滋养肝肾，活血化癖，疏通经络之功效川。
1. 2. 2气滞血疲
    跌扑挫伤，损伤局部筋肉、经脉，以致气血运行不畅，气滞血癖而成本证，其征
湿痹，或血癖、气滞、痰涎凝滞。不知人身之气化壮旺流行，而周身痹者、癖者、滞者，不治自愈，即偶有不愈，治之亦易为功也。余临证以来，知元
气素盛之人，得彼病者极少。故凡遇腿痛、臂疼，历久调治不愈者，补其元气以流通
之，数载沉病，亦可随手奏效也”(((医学衷中参西录》)。
1.  1. 2气滞血癖
      “通则不痛，痛则不通。”中医认为跌扑挫伤，损伤腰部脊柱、筋肉、经脉，导
致气血运行不畅，气滞血癖，经脉不通，是腰腿痛发病的原因。
      《金匾翼》记载:“淤血腰痛者，闪挫及强力举重得之。益腰者，一身之要，屈
伸俯仰。无不由之。若一有损伤，则血脉凝涩，经络奎滞，令人卒痛不能转侧。”因
腰部突然受剧烈扭闪、牵拉、或强力举重，或弯腰搬抬重物用力过度，损伤腰脊，经
络阻塞，气滞血癖而发为痹痛。
1.  1. 3风寒湿邪侵袭
    古代中医认为，风寒湿热之邪是腰腿痛的外因，犹以寒湿之邪为多。
      《素问。痹痛论》说:“风寒湿三气杂至合而成痹也，其风气胜者为行痹，寒气
胜者为痛痹，湿气胜者为着痹。”肾气本虚，复因冒雨涉水、湿衣裹身，或汗水当风
受寒，或久居寒冷湿地，均可导致风寒湿邪趁虚侵入而发为痹痛。
    隋代医家巢元方则认为，腰痛是在肾虚的基础上复感风冷之邪所致:“肾气不足，
受风邪之所为也，劳伤则肾虚，虚则受于风冷，风冷与正气交争，故腰脚痛”(《诸病
源候论•腰脚疼痛候》)。
1. 2中医对腰椎间盘突出症的辨证分型及治疗
    中医认为，腰椎间盘突出症的病因病机是肝肾亏虚为本，复感受风寒湿邪，或跌
扑外伤，致局部气血痕滞而成本病，故辨证治疗上主要分为肝肾亏虚、气滞血癖及风
寒湿邪三种证型[3}
1. 2.  1肝肾亏虚
    本病以肾虚为本，因此本型的证候特点是:腰腿疼痛，酸重无力，缠绵数年，时
轻时重。偏于肾阳虚者，伴畏寒，面色浮白，尿后余沥，甚则失禁，气喘。偏于肾阴
虚者，多伴头昏目眩，耳鸣耳聋，面部潮红，口干咽燥，五心烦热，失眠多梦，舌红
少苔，脉弦细数。
    治法方药:中医辨证治疗以益气补肾、强壮筋骨为法。偏阳虚者，方用补中益气
汤合右归丸加减;偏阴虚者，方用补中益气汤合左归丸加减。药物组成有黄茂、人参、
白术、甘草、当归、橘皮、升麻、柴胡、熟地、山药、山茱英等，随证加减。肾阳虚
者合制附子、肉桂以达温阳散寒、补肾填精之功。肾阴虚者合龟板、黄柏、知母共起
滋水制火清热，滋阴填精之力，则气血交流，阴阳相济，神清步健。诸药合用共起补
肾健骨，扶正祛邪，滋养肝肾，活血化癖，疏通经络之功效川。
1. 2. 2气滞血疲
    跌扑挫伤，损伤局部筋肉、经脉，以致气血运行不畅，气滞血癖而成本证，其征
候特点为:多有明显外伤史，伤后即感腰部不能活动，疼痛难忍，脊柱侧弯，多有固
定压痛点，并向下肢放射，咳嗽时症状加重，舌紫暗或有疲斑，脉弦紧或涩。
    治法方药:中医辨证治疗以活血化癖、行气止痛为法。方用桃红四物汤加减。药
物组成有桃仁、红花、熟地、当归、川芍、白芍等，随证加减。诸药合用有活血化癖
行气通络止痛之功【‘’。
1. 2. 3风寒湿邪
    肾气本虚，复感受风寒湿邪，侵入肌肉筋骨而发为本病，征候特点为:多无明显
诱因，逐渐感到腰腿部重着疼痛，转侧不利，逐渐加重，静卧不减，时向下肢放射，
遇天气变化症状加重，舌质淡，苔白腻，脉沉缓。
    治法方药:中医辨证治疗以祛风渗湿、温经止痛为法。方用镯痹汤加减。药物组
成有羌活、独活、海风藤、姜黄、当归、赤芍、黄茂、防风、炙甘草等，随证加减。
诸药合用共奏祛风除湿，通经活络，散寒止痛之效川。
2.西医对腰椎间盘突出症的认识
    自1934年Mixter和Barr证实了腰椎间盘突出症引起神经根性疼痛后，西方医
学界对LDH进行了大量深入的研究，其内容包括了椎间盘退变的机理、生物力学改变、
退变的病理生理学及引起疼痛的机制等。
2.  1椎间盘退变的机理及解剖改变
    腰椎间盘由髓核、纤维环和软骨终板组成，生理退变是与年龄有关的生物力学改
变，亦即老化过程。Conventry报告人在接近20岁时椎间盘已有退变‘51，但其退变的
细胞分子机理仍不十分清楚。崔春荣“’认为，腰椎间盘退变的机制主要与椎间盘营养
供应降低、退变椎间盘基质中降解酶活性升高及椎间盘炎性介质的作用有关。
    在椎间盘的退变过程中，最关键的因素为营养供应减少。成人椎间盘是人体最大
的无血管组织，其营养供应主要依靠周围组织的渗透作用。Nerlich等【”认为软骨终
板钙化、增厚后导致椎间盘(包括软骨终板本身)有氧血液的供应减少，同时妨碍废
物的排出，使乳酸的浓度升高、pH值降低、加速细胞的死亡和凋亡，并形成恶性循环
导致椎间盘基质降解。
    椎间盘内基质降解酶系统包括了金属蛋白酶、蛋白多糖酶和弹性蛋白酶。当基质
降解酶活性升高时，可使组织内蛋白多糖含量逐渐下降，含水量明显降低，胶原类型
发生转换，从而对椎间盘的退变起着重要作用【.’。国外学者【，’通过免疫组化研究表明，
椎间盘中中性蛋白多糖酶阳性细胞比率与磁共振证实的椎间盘退变程度呈正比，从而
进一步说明了椎间盘内基质降解酶系统与椎间盘退变的关系。
    退变椎间盘的髓核可释放炎性介质并漏逸，炎性细胞因子的出现既是椎间盘退变
的结果，又是重要的炎性促进剂，进一步加剧了椎间盘的退变。Marshall等研究证实
突出的椎间盘中含有组织胺‘”;王拥军等“”，研究了不同退变程度椎间盘中组织胺、
五轻色胺、前列腺素E:和6-酮-PGF}o水平变化，结果显示，退变椎间盘炎症介质水平
明显增高且与退变程度成正比。
    对于椎间盘退变的解剖改变，有学者‘”’认为，软骨终板可以看作半渗透膜，食
核及椎体的水分及代谢物可以相互交换，而椎间盘退变一般由软骨终板开始。由于缝
渐钙化、变薄，椎间盘的营养发生障碍导致退变不断进展。随着年龄的增长，椎间盎
逐渐退变，含水量逐渐减少，髓核弹性和张力减退，降低了抗负荷的能力，易受损伤
纤维环的纤维囊角度呈30-60“的斜行交叉重叠，脊柱扭转时外层纤维环移动度比户
层大，即剪切力，易造成外层破裂，腰椎间盘纤维环变性早于其他脊柱节段，本来转
弱的后外侧纤维环更易破裂。
2.  2椎间盘退变的生物力学改变
    戴力扬等“，’应用三维有限元方法分析了腰椎椎体的应力分布情况，发现椎体札
质骨的高应力区位于邻近终板的中央部分，而终板的应力集中部位为中央稍偏后，P
边部分的应力水平则相对较低。这提示椎体松质骨邻近髓核的部分因应力过高很可u
发生微小骨折，并因此而引起腰背疼痛，同时也可能使髓核的营养供给受到破坏。}I
使松质骨的这种微小骨折愈合后该部位的通透性也将受到影响，从而导致椎间盘的江
变。这一薄弱区域常被髓核由此而穿过凸入椎体内，形成临床上常见的所谓Schmor
结节。而椎间盘的退行性改变也构成了腰椎间盘突出症的病理基础。
2. 3腰椎间盘退变的病理生理学
    现代研究认为，腰椎间盘退变的病理生理基础，主要是与椎间盘炎症反应及椎侧
骨赘形成有关“3’。
    神经成分的炎症反应经常被认为与颈腰神经根病有关。除了髓核的机械压迫或夕
疫反应外，炎症己被认为是盘源性颈腰痛和颈腰神经根病的病理生理学重要发病机带
【’‘，。最近的一系列研究表明，突出的椎间盘髓核可引起周围组织的炎症反应。许多旬
究者已经报告在一些椎间盘突出病人其神经根周围存在炎症反应。髓核组织的一些喂
殊物质己被认为与神经根化学刺激有关。Diamant等发现腰神经根病手术病人的髓招
中pH降低，乳酸浓度升高。Marshall等提示椎间盘组织中的糖蛋白有神经刺激特性。’
Saal等X15’发现突出的腰椎间盘组织中磷脂酶A:活性显著升高。磷脂酶A，是炎症介尽
前列腺素和白三烯产生的关键酶，它的活性升高往往代表该组织存在炎症反应。随无
的一系列研究已经表明磷脂酶Az与腰椎间盘突出后的坐骨神经痛密切相关。最近，
Ulmaker等【.6’的一系列研究提示，髓核中的肿瘤坏死因子一。可能是椎间盘突出后弓
起神经根性损害的最重要物质。
    椎体骨赘形成是椎间盘退变的产物，骨赘往往是颈椎病和腰椎病的发病基础。匡
内学者‘”，通过动物实验证实，骨赘来源于增生的椎体周边关节软骨。正常椎体周i}
关节软骨细胞具有增殖能力，随着椎间盘退变，椎间隙变窄，纤维环松弛，椎体连招
失稳，这样在运动时，纤维环作用于关节软骨的应力增大，尤其外层纤维环，刺激擂
边关节软骨细胞增殖，再经软骨内骨化而形成骨赘。更有研究指出‘’8，，退'}c}椎体周i}
软骨终板组织产生的碱性磷酸酶活性明显增高，而该酶是软骨内成骨的关键酶。
2. 4椎间盘退变引起疼痛的机制
    通过对脊神经根的结构研究表明，脊神经根的神经外膜组织极不发达，故无弹性
缓冲作用和化学屏障功能【”’。此外，其血液循环亦较差，容易招致机械压迫性或机械
牵张性损伤以及机械压迫性缺血缺氧和化学性损伤【201。因此，现代研究将椎间盘退变
引起疼痛的机制分为以下3种。
2.  4.  1机械性压迫学说
    髓核突出是腰椎盘间突出症的主要病理表现，突出的椎间盘髓核对神经根的直接
压迫是疼痛的主要原因，其疼痛程度取决于髓核突出的类型和大小。神经根在机械压
迫下变形或张力增加所造成的机械性畸形，可影响神经根内所有组织成分，如神经纤
维、神经内血管和结缔组织，因而导致了神经根组织的损伤、缺血、代谢异常，最终
引发神经根功能的改变，出现疼痛、麻木、无力等症状‘川。
    然而越来越多的学者通过影像学资料的研究表明，椎间盘突出程度与症状和神经
损害的关系并不确定。Jensen }Z2，等报道98例无症状者腰椎MRI显示所有椎间隙均正
常者仅为36，大约1/2患者至少有一个椎间盘膨出，约1/4至少有一个椎间盘突出。
Ke i suke X23'等人的研究发现神经根受压程度与神经功能障碍有关，与根性痛及直腿抬
高实验无关。
2. 4. 2化学性神经根炎学说
    椎间盘中化学介质介导的炎症反应，可能是致痛因素之一。Murphy和Rothmon }2q'
等提出:正常的神经根在受压时并无疼痛发生，只有炎症的神经根在受压时才能引发
疼痛。突出的椎间盘碎片所溢出的降解产物如磷脂酶( PLA2)可引起神经根外膜的直
接损害，产生一系列花生四烯酸代谢产物，有强烈的致炎和致痛作用【=71。神经根的继
发性改变如神经根炎症、神经根营养障碍(缺血)等可能是神经根性疼痛产生因素中
不可忽视的重要环节。
2. 4.  3椎间盘自身免疫学说
    1962年，Naylor X26'等人基于椎间盘特殊的解剖结构而首先提出椎间盘自身免疫
学说，认为髓核作为人体最大的无血运的封闭结构组织，其中存在某种“隔绝抗原”，
纤维环破裂、髓核突出后，“隔绝抗原”与机体免疫系统接触引起自身免疫反应，导
致椎管内组织炎症，并引起相应临床症状。Bobechko'2"等人将兔的髓核组织植入自
体耳软骨膜下，在增生的淋巴细胞中观察到抗体生成反应的存在，初步证实了椎间盘
组织的免疫原性。随着研究工作的深入，自身免疫机制在腰椎间盘突出症中的作用也
越来越引起学者的重视。
3.腰椎间盘突出症的现代中西医结合治疗
    现代研究表明，大部分腰椎间盘突出症患者可采取各种保守治疗方法使症状得以
缓解，仅有约10-20%的患者需要手术治疗‘2s1。据国外临床报导‘291，应用保守疗法治
疗腰椎间盘突出症lIl例，仅14%的患者保守治疗失败而采用手术治疗;也有学者对
腰椎间盘突出症手术治疗和保守治疗的疗效进行比较，发现两者并无明显差异‘30l。因
而现代大多数学者认为腰椎间盘突出症首选保守治疗，在保守治疗无效时才采用手术
治疗，且必须严格掌握手术适应症。
    随着医学领域的不断发展，中西医结合治疗疾病己成为现代医学的一门重要课
题，对于腰椎间盘突出症的治疗也一样。总结各类文献报导，腰椎间盘突出症的治疗
主要分为以下几方面。
3.  1卧床休息及佩戴腰围活动
    一般来说，对于腰腿痛急性发作的患者，必须尽量卧床休息和制动。卧床休息可
减轻腰椎间盘所受的压力，有利于突出髓核回纳、损伤纤维环修复，使椎间盘高度得
到一定程度的恢复，因而解除部分对神经根的压迫。此外，卧床休息与制动可以解除
椎间盘所受到的挤压，利于椎间盘周围静脉回流，消除水肿，加速炎症消退，并且避
免运动时腰椎神经在椎管内反复移动所造成的神经根损伤。
    佩戴腰围保护腰部，不但可防止受损的椎间盘组织进一步突出压迫神经根，并且
能限制腰部的活动，防止腰椎小关节错位而引起急性腰扭伤。这是因为腰椎间盘突出
症不但影响椎间盘和神经根，还对腰部的肌肉组织造成一定的损伤，故过度的活动可
能会造成腰部的扭伤。
    因此，无论是保守治疗还是手术治疗的腰椎间盘突出症患者，卧床休息及佩戴腰
围活动都是最基本的治疗原则。
3. 2牵引与手法治疗
3.  2.  1牵引治疗
    牵引疗法是临床上应用最广泛的保守疗法之一。牵引的方法很多，有手法牵引、
门框牵引、骨盆牵引和电动机械牵引等。目前运用较广的牵引方式是三维多功能床牵
引。其研发者结合现代脊柱生物力学三维空间理论，引入微机控制等高科技手段，将
牵引床设计得更符合人体生物力学要求，并将中医的牵引、斜扳、旋转、推顶等手法
融为一体，实现了三维一体的同步牵引，大大提高了牵引的治疗效果‘311。据临床报导，
应用牵引复位治疗LDH 350例，总有效率可达90. 16% X32'0
    此外，不少学者对牵引的重量及角度等也进行了相关的临床研究。王维‘川等认
为进行40kg重量牵引时，各韧带受到的牵拉适宜，脊柱能保持相对的稳定和平衡，
疗效较60kg牵引佳。夏惠明‘39’的研究则认为牵引重量占体重的比例，<40%是较为理
想的。对于牵引的角度，刘峰‘35’等通过临床观察，认为不同角度牵引能使不同腰椎
得到最大的有效牵引力，由此提出L3/4突出者以00角牵引，L4/5突出者以15。角
牵引，L5/S1突出者以30。角牵引，疗效最好。
    对于牵引治疗的机理，目前尚存在争论，其焦点在于牵引是否可以使突出的椎间
盘复位。国外学者Onel X36’通过实验研究发现，牵引治疗并不能使突出的椎间盘回纳。
因此，当前的研究认为，牵引的治疗机理可能与以下几方面有关:改善突出物与神经
根的空间位置关系;松解粘连和缓解炎性刺激;缓解了肌肉和筋膜等软组织的痉挛，
恢复脊柱软组织支柱所维持的力学平衡;矫正小关节错位和腰椎间盘畸形，恢复腰椎
正常序列等【川。
3. 2. 2手法治疗
    目前治疗LDH的手法各家不一，种类繁多，有学者‘38’将其具体分为后伸类(腰椎
后伸法、扳提手法、牵抖法)，前屈类(屈骸法、直腿抬高法)，旋腰类(斜扳法、腰
椎旋转扳法)，复合类手法(麻醉下大推拿、三整一垫法)四类，较为系统。
    通过相关的临床研究，手法治疗的机制大致可以概括为:(1)调整脊柱顺应性，
松解肌痉挛;(2)改变突出髓核与神经根的位置，减轻或解除压迫;C3)纠正小关节
错位及滑膜嵌顿;(4)松解神经根粘连，促进炎症、水肿吸收;<5)改善血液循环，
促进损伤修复;(6)镇痛及提高组织痛闭;(7)促进椎间盘的自然吸收’397
    牵引与手法治疗均为物理治疗，通过对患处施加一定的压力，以缓解肌肉痉挛、
缓解神经根粘连为目的，从而达到治疗本病的目的。
3. 3中药治疗
3. 3. 1中药内治
    传统中医认为，腰椎间盘突出症的发病主要与肝肾亏虚、气滞血癖及风寒湿邪侵
袭有关【21，故辨证治疗上，肝肾亏虚以益气补肾、强壮筋骨为法，方用补中益气汤合
右归丸或左归丸化裁;气滞血癖以活血化癖、行气止痛为法，方用桃红四物汤化裁;
风寒湿邪侵袭以祛风渗湿、温经止痛为法，方用镯痹汤化裁。但随着中医对腰椎间盘
突出症认识的进一步加深，许多医家提出了各种不同的治疗方法。
    石氏伤科【‘。，以朱丹溪“痰癖相关”理论为基础，提出“痰湿夹癖碍气而病”的
观点，立逐痰利水化疲法，以石氏逐痰通络汤治疗本病。卢敏“‘’则认为腰络痰癖是
本病的病理核心，中药治疗应从补肾、化疲入手，自制海马全蝎丸治疗。
    朴钟源I42)等认为，正气不足是腰椎间盘突出症发病的内在因素，气血不调、经
络闭阻是主要病机。从藏象学说的角度讲，本病与肝脾肾关系密切。肝脾肾三脏中肝
与本病关系尤为密切。因肝主疏泄一身之气机，主藏血，故气血不调归咎于肝之疏泄
与藏血功能的失常。肝又主筋，气血不调则筋失所养，故出现腰痛伴下肢筋肉拘挛作
痛。因此，本病以肝郁不畅、气滞血癖、经络闭阻为标，肝脾肾虚为本。故临床治疗
上提出从肝论治腰椎间盘突出症。
    徐阳平‘43]通过临床研究，提出用“下法”治疗腰椎间盘突出症。其机理在于，
中医认为久病必癖，疲即气血癖阻。腰椎间盘突出症病位在腰腹，气血癖阻于中焦，
中焦不利则全身气机不畅;气血癖阻于腰腹，日久化热，热结于肠中，临床__丘患者常
出现便秘症状，并见腹部压痛及下肢疼痛加重。气血癖阻于经络，经络不通，不通则
痛，故临床症状为腰部及下肢疼痛加重。所以治疗上，对于气滞血癖型的患者，应活
血化癖，调畅肾肠气机，用寒下法;对于风寒湿型的患者，则宜温散寒结，祛风除湿，
用温下法;对于肾虚型的患者，宜扶正攻下，攻补兼施，用润下法。
    而根据近年的药理研究表明，中药治疗腰椎间盘突出症的机理可能与减轻炎症、
镇痛、改善微循环、调节免疫及清除氧化自由基等有关。
3. 3. 2中药外治
    治疗腰椎间盘突出症的中药外治方法很多，主要有敷贴药、膏药、散剂、熏熨法
等。杨豪‘川等用腰突定痛贴贴于肾俞、华佗夹脊、腰阳关、阿是穴等，每次贴I一2
穴，每周换一次，4次为一疗程，观察100例，总有效率94。此外，有国内学者‘95]
使用关节康复散外敷腰部压痛点或环跳、风市、阳陵泉等穴位治疗LDH176例，结果
治愈119例，显效43例，好转10例，无效4例，总有效率97. 7% o
    鲍杰【46 ]等认为腰椎间盘突出症属中医“腰腿痛”、“痹症”范畴，治疗以外治为
主，所用热熨药由川乌、草乌、大黄、桂枝等15味中草药组成，蒸热后反复热熨腰
骸部痛处，优良率70%，总有效率86. 6%。并提出中药外治腰椎间盘突出症的机理，
认为中药热熨治疗能显著改善血癖型患者血液高勃滞状态，有较强的镇痛消炎作用。
    外用中药主要经皮肤吸收，从而进入体内，由于吸收缓慢，故作用时间较长。现
代中医对外治中药的研究大多停留在临床疗效对比方面，而对于其吸收途径、药物作
用机理等方面的研究则较少，有待进一步深入研究。
3.  4针灸治疗
    针灸治疗腰椎间盘突出症主要分为电针、温针和灸法。
    李占东【‘，’等将腰椎间盘突出症分为太阳型、少阳型、混合型进行电针治疗，取
腰椎间盘突出相应部位的膀胧经穴:针大肠俞、关元俞、环跳为主穴，太阳型配承扶、
委中、承山;少阳型配风市、阳陵泉、悬钟;混合型配委中、外丘、阿是穴，治疗481
例，痊愈291例，显效136例，好转47例，无效7例，总有效率99。
    郭翠萍l9el应用热针仪辨证治疗腰椎间盘突出症328例，分型为气滞血癖型168
例，寒湿凝滞型85例，肝肾亏损型75例，主穴选用“脊椎九宫穴’夕，热针温度控制
在一定范围内，辨证配穴，总有效率达98. 44% o
    张海发“，’等选取腰部夹脊穴及足太阳膀肌经深部压痛点为主穴，患侧臀部上皮
神经，足少阳经深部压痛点为配穴，用康香丹灸治332例，结果:近期疗效，治愈242
例，总有效率98. 80%。远期疗效:随访107例，治愈92例，占85. 98，总有效率
97. 20%0
    现代研究认为，针灸治疗腰椎间盘突出症的机理可能与以下两方面有关:一是针
灸的镇痛作用，二是针灸能抑制炎症、改善微循环、消除神经根水肿。但对其机理的
具体研究，仍有待进一步深入。
3.5西药治疗
3.  5.  1口服药物
    此类药物包括了NSA工D:类、镇痛类、肌肉松弛类、皮质类固醇类、抗抑郁类等‘5010
    NSA工Ds类:近年来研究证实此类药物对急性腰痛治疗有效，但对坐骨神经痛无效。
其作用机制主要是抑制前列腺素的合成。主要副作用有胃肠刺激、出血，此外还有肝
肾功能损害及对血小板、神经精神系统的毒副作用。
    镇痛类:用于严重的腰痛，特别是坐骨神经痛患者，但因有成瘾性等副作用，应
该以速效止痛剂短时间应用为宜。
    肌肉松弛剂:主要用于继发于椎间盘突出的严重肌肉痉挛。目前对其使用尚有争
论，因如果疼痛得到控制，则肌肉痉挛可随之缓解。
    皮质类固醇:化学性神经根炎学说认为炎症在根性疼痛的发病机制中具有重要作
用，故临床上以口服、肌注、硬膜外注射等方式给药，以治疗有明显根性疼痛及神经
功能障碍的患者。
    抗抑郁类:主要应用于慢性腰痛。一般认为慢性腰痛或多或少伴有抑郁症状，故
使用抗抑郁药物，如可用苯巴比妥类药物以改善焦虑症状。
3.  5.  2静脉药物
    目前临床上静脉给药治疗腰椎间盘突出症的药物主要有脱水、消炎、改善循环和
营养神经等药物。常用药物有:(1)脱水、改善循环作用的甘露醇、七叶皂试钠等‘st1
(2)消炎作用的地塞米松、氢化可的松等;(3)营养神经作用的维生素B族等。由
于本病的发病除解剖因素和机械压迫外，还要受炎症、微循环障碍、局部水肿和神经
营养障碍等多种因素的影响，故在其他疗法的基础上配合静脉给药治疗可取得良好的
疗效。
3. 6手术治疗
3. 6. 1严格掌握手术适应症
    国际腰椎研究会(工SSIS)和美国矫形外科学会(从OS)将腰椎间盘突出分为六
型:(1)退变型;(2)膨出型;C3)突出型;(4)后纵韧带下型;(5)后纵韧带后型;
(6)游离型‘521。前三型为未破裂型，后三型为破裂型。对于未破裂型患者，80%一
85%可经非手术治疗缓解或治愈，所以临床上应严格掌握手术适应证。目前得到较多
学者认可的手术适应症为:(1)腰椎间盘突出症诊断明确，症状严重，疼痛难忍，影
响生活和工作者;(2)经正规非手术治疗3}-6个月无效或有效，但反复发作，且症
状严重者;(3)突发性腰椎间盘突出且有明确神经根受压受损症状无法缓解，并持续
加剧者;(4)腰椎间盘突出合并神经根功能丧失或有大小便失禁等明显马尾神经功能
障碍者;(5)腰椎间盘突出合并有椎管狭窄、滑脱等需行椎管(或神经根管)减压、
融合者‘，，，。
3. 6. 2选择合适的手术方式【541
    国内外腰椎间盘突出症的传统手术方式多采用全椎板、半椎板切除摘除突出的髓
核。该方式的优点是:手术视野清楚，易显露突出的椎间盘，直接切除髓核，神经根
减压充分，术后效果肯定。但也存在比较多的缺点:术后容易导致腰椎失稳，且在椎
板缺损区形成大量纤维组织，或形成不规则新生骨，与硬膜囊或神经根粘连，造成继
发性椎管狭窄，使术后临床症状恶化。
    目前，后路腰椎间盘突出症手术多采用“开窗”式，此种术式具有损伤小、恢复
快、疗效好及并发症少的优点，但不足之处是暴露范围小，操作上具有一定难度，需
要术者具有熟练的手术技能。
    随着医学的不断进步，微创手术治疗腰椎间盘突出症也受到越来越多的关注，其
具体方式包括:经皮椎间盘摘除术、经皮化学融核术、经皮激光腰椎间盘摘除术及内
窥镜下椎间盘摘除术(MED )。此外，人工椎间盘置换术的成熟，为腰椎间盘突出症手
术提供了又一新的选择。
3. 6. 3预防手术并发症I55]
    腰椎间盘突出症手术的并发症主要为术中并发症和术后并发症。术中并发症包括:
椎间盘未被摘除、硬膜外出血、硬膜囊破损、神经根损伤、椎前的血管损伤等。术后
主要有:术后腿痛和神经功能缺陷、术后马尾综合征、血栓栓塞、椎间隙感染及腰椎
不稳等。
    任何手术均存在一定风险，其中亦包括了各种手术并发症的发生。在腰椎间盘摘
除术中，要尽量避免所有的并发症，就必须要求术者采取有效的措施来预防，而措施
的有效与否很大程度上与选择病人时有无明确的手术指征、医生是否训练有素、术前
有无严密的计划、采用的术式是否合理、手术操作是否标准、术后病情观察仔细与否
以及术后有无正确的指导康复训练等等有关。只有有效的减少了并发症的发生，腰椎
间盘手术的成功率才会提高。
3.7其他疗法
    除了上述提到的疗法外，腰椎间盘突出症的治疗方法还包括椎管内注药、超声波、
电疗、电磁疗、TDP照射、，离子透入等，对于选用何种治疗方案，则需视患者的具体
情况，选择一种或多种方法来综合治疗。
第二部分临床研究
1.研究对象
1.  1诊断标准
    西医诊断标准、中医诊断及辨证分型依据参照1994年国家中医药管理局制定的中
医病症诊断疗效标准制定(附表一)。
1. 2纳入标准
(1)腰椎间盘突出症诊断明确，症状严重，疼痛难忍，影响生活和工作者。
(2)诊断明确，经正规非手术治疗3}-6个月无效或有效，但反复发作，症状严重者。
(3)突发性腰椎间盘突出且有明确神经根受压受损症状无法缓解，并持续加剧者。
(4)腰椎间盘突出合并神经根功能丧失或有大小便失禁等明显马尾神经功能障碍者。
(5)中医辨证分型属于肝肾亏虚、气滞血疲、风寒湿邪三型之一。
  (6)患者愿意配合治疗方案及临床随访者。
    符合1 }--4项中一项或一项以上，加上5, 6两项即可纳入研究。
1.  3排除标准
(1)伴有腰椎滑脱、腰椎管狭窄、腰椎结核、脊髓肿瘤等病变或风湿性、类风湿性
关节炎的患者。
  (2)经影像学检查确诊为两个或两个以上节段腰椎间盘突出且伴有相对临床症状的
患者。
  (3)同时患有其他心肺肝肾等重大疾病或有手术禁忌症的患者。
  (4)患者不能配合治疗或随访中断者。
2.研究方法
2. 1病例来源
    2002 - 2005年在我院骨科病区住院治疗，病历及影像学资料完整，诊断明确，行
手术治疗并配合中医辨证治疗的腰椎间盘突出症患者106例。
2. 2病例分组
    按照国家中医药管理局制定的中医辨证分型标准(附表一)，根据患者入院时的症
状体征及临床表现，将其分为肝肾亏虚型、气滞血癖型及风寒湿邪型三组。
2. 3治疗方案
    所有患者均行手术治疗，并配合中药辨证治疗。
    患者入院后完善各项常规检查，明确诊断，确定无手术禁忌症后，即行后路开窗
减压、髓核摘除术。术后常规使用脱水消炎、营养神经、止痛等对症治疗。
    标准开窗术式为‘m:硬膜外麻醉，俯卧位，正中小切口，逐层切开显露上下椎板，
剥离黄韧带并用刀片切除，一般切除上位腰椎椎板下部3^-4mm，并咬除下位腰椎椎板

我以后也想学骨科，现在骨科的技术基本上已经成型，很多年都没有大的进展　。我想从事把中医融合到骨科的治疗中。希望以后能有更多　这样的信息。

有意思,谢谢了

[s:2] [s:2] [s:2]

看不是很懂

看的有点麻呀。哈哈，不过挺好。谢谢了。

挺有用的  以后我也想学骨科的  最好能有教怎么练手法的方法就好了

我想告诉这些朋友们：
你看着别人复习好，那是因为你不知道别人觉得你比他自己复习的好
就如同2007年的图画作文，守门的把踢球的人想的多么高大，踢球的人吧守门的想成金刚
再说
咱们退一万步来说
即使咱们今年没有希望
咱们现在好好看书 看一个字是一个字 说不定这一个字在考场上还是一分呢
大不了咱为明年打基础
如果你现在什么都不看
别说明年了
就是3017年你也别想考上。

所以希望大家
在最后不要放弃
因为你有那么多的同路人一起走
多么温暖啊。。。。。
我们可以抱着无所谓的态度 请注意是这个无所谓是轻松和easy而不是吊儿郎当
进去考试
不要给自己压力
然后轻松等分数
最后分数出来“无论怎么样
都对于自己是个天大的惊喜

欢迎08考生回归
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